La visita domiciliaria es una herramienta fundamental en diversos campos profesionales, especialmente en la salud y el trabajo social. Permite a los profesionales obtener una comprensión profunda del individuo y su entorno, trascendiendo el mero diagnóstico para abordar el bienestar de manera integral. Esta práctica, en sus múltiples facetas, facilita la identificación de necesidades, recursos y dinámicas que son cruciales para una intervención efectiva.
Historia y Evolución de la Visita Domiciliaria
La visita domiciliaria nació junto a la cama del enfermo y desde su origen tuvo una connotación biopsicosocial. Esta práctica data desde muy antiguo, como lo demuestran ciertos relatos históricos. Por ejemplo, en papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad se describe cómo “en el domicilio, después de revisar al enfermo, analizar la situación y consultar con los dioses, el médico, antes que emitir un diagnóstico, lo declaraba y la familia tenía que aceptar o rechazar lo que el médico declaraba: ésta es una enfermedad que conozco y curaré, o esta es una enfermedad que conozco y no trataré; o bien, ésta es una enfermedad que no conozco y no trataré”. Después de esto venía un proceso de negociación del cuidado.
En Chile, un grupo de mujeres que se beneficiaron de la expansión educacional promovida por el Estado comenzó a efectuar visitas a los domicilios en la década del 30, reconociendo y palpando la miseria en que vivían las familias pobres chilenas, sobre todo en las poblaciones periféricas y en los conventillos o cités. Mujeres de clase media, ejerciendo sus roles de profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, apoyadas en carreras universitarias incipientes, fueron las primeras en realizar visitas domiciliarias. Rápidamente, la literatura demostró que esta actividad beneficiaba positivamente a la familia, haciéndola partícipe del cuidado del paciente.
Los elementos centrales de la visita eran los aspectos educativo, higiénico y epidemiológico. Las enfermeras organizaron esta actividad desde la perspectiva profesional y las asistentes sociales, conocidas al principio como “visitadoras de la miseria”, se encargaron de la aplicación práctica de las políticas dirigidas a mejorar las condiciones de vida de los más pobres. Por su condición de “género femenino” se suponía que estas mujeres estaban habilitadas para educar en los roles de cuidado; esto dio origen a una larga tradición que perdura hasta hoy.
Conceptos y Tipos de Visita Domiciliaria
Es importante precisar algunos términos, ya que no es lo mismo hablar de visita integral, visita domiciliaria de rescate, epidemiológica, con atención domiciliaria o asistencia domiciliaria; son conceptos distintos.
Visita Domiciliaria Integral
La visita domiciliaria integral se define como la actividad realizada por uno o más integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia, con el objetivo de establecer una integración con uno o más miembros y su entorno. Esto permite conocer su medio ambiente y darles apoyo para enfrentar problemas bio-psicosanitarios, en el marco de una relación asistencial continua e integral, característica del quehacer en la atención primaria. Se podría agregar que tiene un componente centrado en las acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud.
Atención Domiciliaria
La atención en domicilio es la asistencia entregada por profesionales del equipo de salud a un integrante de la familia en su propio hogar, con el fin de brindar apoyo, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación. Está centrada en el proceso de enfermedad e incluye el cuidado paliativo de alivio del dolor, actividad que se desarrolla actualmente en la atención primaria, así como la atención a postrados. Estas acciones se realizan según una evaluación previa y un plan de atención que debe ser negociado y concordado con la familia, y no impuesto desde el equipo de salud.
La atención domiciliaria se define como el tipo de asistencia o cuidados que se prestan en el domicilio de pacientes que, debido a su estado de salud o a su dificultad de movilidad, no se pueden desplazar al Centro de Salud que les corresponde. El desarrollo técnico que hace disponible la tecnología "móvil" (como oxigenoterapia, dispositivos intravenosos, monitores), permite ofrecer asistencia sanitaria en el domicilio fuera del Centro de Salud o de Centros Hospitalarios y atender al enfermo de forma integral en diferentes momentos de la enfermedad. La asistencia sanitaria en el domicilio supone al profesional sanitario ejercer su actividad fuera del Centro de Salud, necesitando, en muchas ocasiones, la revisión y actualización de los protocolos de actuación.
Visita Epidemiológica
La visita epidemiológica es una actividad programada destinada principalmente a hacer una investigación epidemiológica del caso índice de una enfermedad que está bajo vigilancia, de un evento emergente o de algún evento de riesgo para la población. Se puede realizar en el domicilio, pero no es indispensable, diferenciándose claramente de la visita domiciliaria integral por sus objetivos y registros.
La Semiología Ampliada y la Importancia de la Visita Domiciliaria
La medicina de familia es narrativa: es un cuento o relato compuesto por las innumerables visitas que el médico realiza a través de los años, estableciendo un principio de continuidad. El equipo de cabecera y el médico acompañan a esa familia en la historia de su vida y participan en los hitos relacionados con los procesos de salud, enfermedad y crisis. El diálogo que el médico sostiene con las familias está marcado por los hitos históricos de la salud de estas, hitos que constituyen una parte importante de su narrativa.
La Visita como Herramienta Diagnóstica y de Vínculo
La principal herramienta de la medicina familiar es la semiología; "semio" significa signo. Para co-construir esta narrativa con las familias, la semiología se considera el arte de recoger síntomas o signos no solo en el ámbito biológico, sino en cualquier aspecto que permita al médico establecer un modelo explicativo o hipótesis, desde un rol institucional. Los síntomas o signos del acontecer de la vida cotidiana constituyen las pistas sobre el problema que se enfrenta. La semiología es el arte de saber leer en ellos y de expandir la comprensión, estableciendo nexos entre variables de los ámbitos biológico, psicológico, social y familiar, del cual el médico también forma parte. Por lo tanto, la clínica no es otra cosa que un conjunto de relaciones que se extiende desde lo molecular hasta lo social, y el médico tiene la obligación de saber leer y buscar en función del problema que ha decidido abordar.
La medicina de familia trabaja con esta semiología ampliada, y la visita domiciliaria integral es uno de los escenarios más ricos para aplicarla, aunque no es el único. La semiología ampliada permite ver al individuo y más allá de este, porque incluye todo su contexto: dónde vive, con quiénes vive, las personas, sus relaciones y las circunstancias en las que se desarrolla su acontecer mental. En este contexto, siempre se debe recordar que es una de las actividades más invasivas que pueden realizar los profesionales de la salud, por lo tanto, es una actividad de riesgo y no se puede hacer sin una preparación previa.
Para todos los seres humanos, el hogar es un espacio privado que deben proteger. Quienes realizan las visitas deberían imaginar lo que pasaría si llegara una persona a su casa a señalarles que tienen determinado problema de salud; así comprenderían que la relación de asimetría que se da en este ámbito, sobre todo en los sectores más desposeídos, no les da derecho a invadir los domicilios de las familias sin cumplir ciertos requisitos. El más importante de estos requisitos es que se haya establecido un vínculo previamente. Una visita epidemiológica o de rescate puede ser efectuada por cualquier persona, pero en el caso de la visita domiciliaria integral, que tiene como objetivo evaluar al ser humano en su contexto, es imprescindible que exista un vínculo previo al menos con uno de los integrantes del equipo, para que la actividad se pueda enmarcar en la narrativa de la familia y otorgue continuidad a la atención. Por lo tanto, esta actividad debe ser planificada y autorizada, en una negociación que se debe hacer previamente.
Objetivos Fundamentales
Los objetivos de la visita familiar, desde el punto de vista del sistema y en función de las necesidades de los usuarios, son:
- Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar.
- Detectar necesidades, recursos y redes de apoyo.
- Evaluar a la familia como unidad de cuidado.
- Mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos de las personas.
Esto permite visualizar a las personas no como una patología, sino como seres humanos que tienen un problema de salud. Cuando se tocan los problemas de salud en la visita domiciliaria, la relación debe ser obligadamente mutua entre el usuario o caso índice, la familia y el equipo de salud; incluso debiera incluir vecinos y amigos. Para lograr esto es indispensable mejorar la comunicación entre los integrantes del equipo de salud y las familias.
Etapas Clave de la Visita Domiciliaria
Las etapas de la visita domiciliaria son: programación, planificación, ejecución, evaluación y registro.
Programación
A nivel institucional, se deben definir los grupos y el número de visitas. Desde el proceso de salud y enfermedad, se debe elegir en forma estratégica el momento más adecuado para efectuar esta actividad, de modo de mantener y reforzar la relación de continuidad de la forma más eficiente posible. Es importante recordar que se trata de una actividad invasiva y, además, cara, ya que el rendimiento es de uno por hora y a veces se realiza en duplas o tripletas.
Planificación
Se debe tener muy claro el motivo de la visita y darse el tiempo necesario para recolectar todos los antecedentes. Por lo general, la población está identificada, de modo que se debe organizar esa información, fijar los objetivos y diseñar una pauta de observación. Se debe obtener el consentimiento de la familia, tomar todas las medidas de confidencialidad y precisar día, fecha y hora. En la segunda fase, se negocian los objetivos: a la familia le interesan ciertos aspectos y al equipo le interesa el aspecto socio-sanitario, de modo que se debe negociar y lograr los puntos comunes. Así se logrará que la visita al domicilio sea verdaderamente integral; que la familia tenga muy claro el beneficio que va a obtener con la visita y que no queden con la sensación de que expusieron su intimidad para nada.
La Ejecución de la Visita: Observando el Entorno y el Hogar
La ejecución de la visita es, en esencia, una entrevista, por lo tanto, tiene las mismas fases que todas las entrevistas. Se utiliza como herramienta la semiología ampliada para observar dos tipos de elementos: estructurales y relacionales. En este sentido, el caso índice es un ser humano con una dimensión bio-psicosocial y espiritual, inmerso en una familia que, a su vez, está dentro del hogar; por lo tanto, hay una estructura que es el hogar, que se relaciona con otras unidades del barrio y es en ese contexto donde está ocurriendo este proceso de salud y enfermedad.
Observación del Contexto Externo
La visita domiciliaria comienza cuando el equipo camina hacia el hogar, momento en el que puede observar las características del sector: el estado del tráfico, la disposición de las basuras y otros servicios básicos, cómo se viste la gente, cómo y cuánto habla, cómo utiliza el espacio público, el grado de seguridad, el nivel de contaminación. De esta manera, se conocerá el marco de protección, cuidado, socialización y satisfacción de necesidades en el que se desenvuelve esta familia en su proceso de salud o enfermedad.
La Casa Habla: Elementos Estructurales del Hogar
Una vez dentro del hogar, el equipo debe observar, nuevamente, los elementos estructurales y relacionales. En lo estructural, la casa habla por sí sola de la vida de la familia, más allá de las diferencias socioeconómicas. Hay casas prolijas, desordenadas, luminosas, lúgubres; hay casas que están en el pasado, todos los objetos son del pasado, y eso se debe relacionar con la etapa del ciclo vital que está viviendo esa familia; hay casas con ambiente futurista, pero que no dicen nada: casas de clase media alta donde todo combina con todo, los colores, los objetos, pero no se ve la esencia de las personas; hay casas con historias, casas sin rostro, casas alegres, tristes, etc. Lo importante es que todas dicen algo sobre la vida de la familia que las habita.
El Ambiente General del Hogar
A medida que se avanza en la fase social de la visita, se pueden ir respondiendo diversas interrogantes a través de la observación y el diálogo: ¿Están satisfechas las necesidades básicas? ¿Se acepta al equipo de salud? ¿Cómo está la búsqueda de sentido de este hogar, la autoestima, la competencia? ¿En esta casa hay apertura a nuevas experiencias? ¿Cómo se está construyendo la resiliencia en esta familia? Costaría mucho preguntar a una familia de nivel socioeconómico bajo cómo es su resiliencia; habría que explicarles el concepto y después traducirlo. Por lo tanto, hay que deducir su estado a través de la conversación, el diálogo y la observación del entorno. La invitación es a que se haga uso de las herramientas y conocimientos que brinda la salud familiar.
Siguiendo en la misma línea, se debe analizar el color, el olor, el sentido estético, las fotos, los adornos, los cuadros y el uso del espacio. Se debe tomar contacto con la vida íntima de la familia, ver dónde acostumbran sentarse: no es lo mismo hacerlo en el patio, en el living o en la cocina; ver qué pasa con las puertas cerradas, qué dicen esos lugares prohibidos que suelen tener las familias.
Dinámicas en el Comedor y Dormitorio
Es útil hacer la visita alrededor de la hora de una comida, para ver la mesa y fijarse en los puestos, lo que habla de la jerarquía familiar, ver quién se sienta a la cabecera, si comen con el televisor encendido, cómo se da el proceso de comunicación, si comen todos juntos, cómo son los ritos y rutinas.
Por otra parte, el dormitorio es el lugar donde se descansa, sufre y sueña, y es importante fijarse en los objetos personales que están en esa habitación; en las casas muy pobres puede que este espacio no exista o sea compartido. La observación del dormitorio permite comprender cómo se dan las relaciones al interior de las familias, entendiendo que lo que se va a observar y a diagnosticar es un estilo de vida, entendido como un patrón cognitivo, afectivo-emocional y conductual permanente y consistente en el tiempo.
VISITA DOMICILIARIA -G5- UMSA
La Dimensión Relacional en el Domicilio
En lo relacional, es fundamental observar la dinámica familiar: descubrir quién está escuchando detrás de la puerta, quién habla, quién calla, quién autoriza, quién manda. Esto es importante en caso de sospecha de abuso. Hay que ver quién colabora, quién está ausente y dónde está ese ausente, quién es el cómico y quién es el que rompe el clima de tensión; esa persona será un aliado muy importante a la hora de realizar una intervención. Ésta es la oportunidad para fortalecer los factores protectores y para esto hay que recurrir al refuerzo positivo, felicitando a los integrantes de la familia por sus avances.
La Visita Domiciliaria en Diferentes Ámbitos
En el Trabajo Social
La visita domiciliaria es una de las técnicas más importantes y enriquecedoras en el trabajo social. Consiste en que el trabajador social acude al hogar o entorno familiar del usuario para obtener información directa sobre su situación, observar sus dinámicas relacionales, identificar necesidades y aplicar intervenciones in situ. Esta técnica ofrece varias ventajas frente a las entrevistas en un espacio institucional:
- Observación del contexto real: El profesional puede apreciar de primera mano las condiciones de vivienda, nivel socioeconómico, higiene, factores de riesgo, etc. Por ejemplo, en una visita se observa hacinamiento, falta de servicios básicos y violencia intrafamiliar.
- Ambiente natural: Las personas suelen sentirse más cómodas y abiertas al expresarse en su propio ambiente familiar, lo que facilita establecer un rapport de confianza.
- Participación familiar: La visita permite involucrar a todos los miembros de la familia, no solo al usuario principal, obteniendo una visión más integral de sus dinámicas. Por ejemplo, durante la visita, los hijos se animan a expresar sus inquietudes.
- Intervención directa: Se pueden realizar intervenciones psicosociales, técnicas de resolución de conflictos o consejerías al momento, acordes a las necesidades puntuales observadas. Por ejemplo, en una discusión entre la pareja, aplicar técnicas de comunicación asertiva.
- Dar seguimiento: Las visitas periódicas permiten dar un seguimiento longitudinal a la evolución de los casos, ver avances, retrocesos y ajustar estrategias. Por ejemplo, controlar la evolución del caso de una madre soltera y sus hijos mes a mes.
La preparación es clave, incluyendo revisar la información previa del caso, definir objetivos, elegir el momento oportuno y tomar previsiones de seguridad de ser necesario.
En la Atención Primaria de Salud (Modelo de Costa Rica)
La Atención Primaria en Salud (APS) representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, al acercar el tema de la salud al lugar donde residen y trabajan las personas. Se constituye en el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. En Costa Rica, antes de la Conferencia de Alma Ata en 1978, ya se habían dado los primeros pasos en APS por medio de programas que pretendían la extensión de la cobertura y el acceso a los servicios de salud, como el Programa de Salud Rural y el de Salud Comunitaria Urbano.
Para su ejecución, fue esencial que se formaran, por primera vez en el país, el asistente de salud rural y el asistente de salud comunitaria urbano, quienes luego se llamarían asistentes técnicos de atención primaria en salud (ATAPS) en el año 1987. Aproximadamente dos décadas después del surgimiento de la figura del ATAPS, en 1993 se desarrolló la segunda gran reforma del sector salud, desde la que se crea el primer nivel de la red de servicios de salud de la Caja Costarricense del Seguro Social, constituido por los equipos básicos de atención primaria (EBAIS), formados por un médico, un auxiliar de enfermería, un ATAPS, un técnico de registros médicos y uno de farmacia. Estos equipos se encargan de brindar servicios de promoción de la salud, prevención, curación de la enfermedad y rehabilitación de menor complejidad, a través de programas dirigidos a la atención de niños, adolescentes, mujeres, adultos y adultos mayores.
De esta forma, el ATAPS es la pieza fundamental del EBAIS, al ejecutar labores de atención en salud básica a nivel domiciliar y comunitario tanto en zonas rurales como urbanas, desde las que se brinda atención a todas las personas que habitan una comunidad, sin importar su condición de aseguramiento, nacionalidad, etnia o género. El programa de visita domiciliaria, creado en los años 70, ha generado hasta la actualidad importantes resultados en materia de cobertura y acceso a servicios de salud, así como una disminución en la incidencia de enfermedades infectocontagiosas e infecciosas con la promoción de la vacunación, desparasitantes y medidas de higiene promovidas por los ATAPS.
El asistente técnico de atención primaria tiene como principal objetivo la visita domiciliaria, que pretende acercar los servicios de salud a los hogares de las personas y sus lugares de trabajo, de manera que se cumpla con una de las funciones principales de la estrategia de atención primaria en salud: la educación en salud, definida como las oportunidades de aprendizaje creadas conscientemente destinadas a mejorar la alfabetización sanitaria, incluido el desarrollo de habilidades personales y la mejora del conocimiento que conlleven a la salud individual y de la comunidad. La educación en salud brindada por el ATAPS no se encuentra estandarizada o normada; sin embargo, hay temas esperados que debe tratar durante la visita como respuesta a las necesidades encontradas en las familias de acuerdo con el sexo, grupos etarios, patologías presentadas, condición socioeconómica, factores de riesgo y el perfil epidemiológico del área.
Un estudio en Costa Rica identificó que las personas usuarias refieren una mayor adquisición de conocimientos cuando se abordan temas como dengue, la vacunación, el lavado de manos, la citología vaginal y una alimentación saludable. Además, se observó un predominio significativo del ama de casa en la participación de esta actividad, lo que limita la transmisibilidad de la información al resto de los integrantes de la familia. Con respecto a la modificación de prácticas, la mayoría de las personas expresan cambios en estilos de vida saludable y mayores facilidades para el acceso a los servicios de salud. La información del ATAPS es importante para los entrevistados, quienes confirman que esta interacción les da la oportunidad de aprender sobre temas nuevos en salud y aclarar dudas o reforzar conocimientos sobre temas conocidos.
Visita Domiciliaria Laboral
La visita domiciliaria laboral es un mecanismo común en los procesos de selección. El principal objetivo de esta visita es conocer si la personalidad del aspirante es compatible con la cultura y los valores de la compañía, así como evaluar su adaptación al cargo. Hay diferentes tipos de visitas domiciliarias, pero todas deben ser desarrolladas por un profesional, generalmente un psicólogo o un trabajador social. Se busca entender las aspiraciones, proyectos y planes a futuro que podrían afectar su adaptación al cargo, las características de su personalidad que podrían favorecer o afectar su trabajo, y el bienestar, el orden y la salud de sus dinámicas familiares.
El primer paso debe ser que la empresa informe al candidato al inicio del proceso que, si avanza en los filtros, un profesional irá a su casa. Durante la visita, se recomienda ser honesto, concreto y puntual en las respuestas, pero siendo suficientemente expresivo. Existen muchos mitos en torno a estas visitas, como que el experto abre los cajones de la ropa o la nevera; sin embargo, el profesional debe mantener el derecho a la intimidad física y emocional del candidato, su dignidad y buen nombre. La salud de los aspirantes, sus familias y de los visitadores domiciliarios debe ser siempre la prioridad. En ocasiones, el candidato puede realizar un recorrido virtual por su hogar, mostrando los espacios de interés para el visitador.