Quimioterapia en Regímenes Paliativos

¿Qué son los Cuidados Paliativos?

Los cuidados paliativos incluyen la atención que se ofrece para mejorar la calidad de vida de los pacientes que tienen una enfermedad grave o que pone la vida en peligro, como el cáncer. Estos cuidados se ofrecen con o sin intención de curar la enfermedad. Su objetivo es ayudar a las personas con una enfermedad grave a sentirse mejor, previniendo o tratando los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad y los tratamientos. Se enfocan en la persona completa, no solo en la enfermedad, abordando problemas emocionales, sociales, prácticos y espirituales que la enfermedad plantea. Cuando las personas se sienten mejor en estas áreas, experimentan una mejor calidad de vida.

Es importante diferenciar entre un cáncer avanzado y un cáncer terminal, ya que no son sinónimos. Los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados a curar o tratar la enfermedad, desde el momento del diagnóstico, durante todo el tratamiento, durante el seguimiento y al final de la vida. Se les pueden ofrecer a personas con diversas enfermedades, incluyendo cáncer, enfermedad cardíaca, enfermedades pulmonares, insuficiencia renal, demencia, VIH/Sida y esclerosis lateral amiotrófica (ELA).

Mientras reciben cuidados paliativos, las personas pueden permanecer bajo el cuidado de su proveedor de atención médica regular y seguir recibiendo tratamiento por sus enfermedades. Los cuidados paliativos pueden ser brindados por cualquier proveedor, pero algunos se especializan en ellos. Un equipo de cuidados paliativos a menudo incluye médicos, enfermeros y enfermeros especializados, asistentes físicos, nutricionistas certificados, trabajadores sociales, psicólogos, masajistas terapeutas y capellanes.

Los cuidados paliativos se pueden ofrecer en hospitales, agencias de atención médica domiciliaria, clínicas de oncología y clínicas de atención a largo plazo. La investigación indica que los cuidados paliativos y muchos de sus elementos son beneficiosos para la salud y bienestar del paciente y sus familiares. En algunos estudios recientes, se demostró que integrar los cuidados paliativos con la atención habitual del cáncer justo después del diagnóstico de un cáncer avanzado mejora la calidad de vida y el ánimo de la persona con cáncer, y quizás prolongue la supervivencia.

Cuidados Paliativos vs. Atención para Pacientes Terminales

Tanto los cuidados paliativos como la atención para pacientes terminales buscan brindar bienestar. Sin embargo, los cuidados paliativos pueden empezar en el momento del diagnóstico y al mismo tiempo que el tratamiento. La atención para pacientes terminales comienza después de que se suspende el tratamiento de la enfermedad y cuando es claro que la persona no va a sobrevivir a ella. La atención para pacientes terminales se ofrece normalmente solo cuando se espera que la persona viva 6 meses o menos.

La Quimioterapia Paliativa: Un Enfoque Terapéutico

La quimioterapia paliativa es un tratamiento no curativo que se suministra con el objetivo de optimizar el control de síntomas, mejorar la calidad de vida, y/o idealmente aumentar la supervivencia. Es el tratamiento clásico y más conocido, cuyo objetivo es la destrucción de células con un ciclo celular acelerado, como son las células tumorales. También puede afectar células sanas, de ahí sus efectos tóxicos. La quimioterapia se utiliza con frecuencia para tratar el cáncer, ya que las células cancerosas crecen y se multiplican mucho más rápido que la mayoría de las células del cuerpo. Existen muchos medicamentos diferentes de quimioterapia.

Para la mayoría de los cánceres que han hecho metástasis (se han extendido más allá del sitio original del cáncer), la quimioterapia no puede curar el cáncer. Sin embargo, puede ser útil para reducir el tamaño del cáncer, mejorar o eliminar por completo los síntomas angustiantes causados por el cáncer durante un período de tiempo, y ayudar a vivir más tiempo y con una mejor calidad de vida.

Objetivos de la Quimioterapia en el Contexto Paliativo

En el contexto paliativo, la quimioterapia puede perseguir varios fines:

• Aliviar los signos y síntomas: La quimioterapia puede ayudar a aliviar los signos y síntomas del cáncer mediante la eliminación de algunas de las células cancerosas, como el dolor y otros síntomas.
• Reducir el tamaño del cáncer: Puede usarse para encoger un tumor de forma tal que otros tratamientos, como la radiación o la cirugía, resulten posibles, o simplemente para disminuir la carga tumoral y sus efectos.
• Eliminar células cancerosas ocultas: En algunos casos, se usa después de otros tratamientos, como la cirugía, para eliminar cualquier célula cancerosa que pudiera permanecer en el cuerpo.
• Prolongar la supervivencia: Hay datos suficientes que demuestran que la quimioterapia por sí misma tiene un poder paliativo como intervención si se usa apropiadamente, pudiendo en casos bien seleccionados, mejorar el estado funcional e incluso la supervivencia.

Diferenciación Clave: Quimioterapia Paliativa vs. Quimioterapia al Final de la Vida

Es necesario separar el concepto de "quimioterapia paliativa" de lo que se denomina "quimioterapia al final de la vida". La quimioterapia paliativa se enfoca en el control de síntomas y la calidad de vida con la posibilidad de extender la supervivencia. Sin embargo, "quimioterapia al final de la vida" se podría definir como la suministrada dentro de los 90 días previos al fallecimiento. La bibliografía sugiere que los beneficios y la evidencia a favor de esta última, así como el equilibrio coste/beneficio, no están tan claros. Por ejemplo, estos tratamientos generan no pocas veces riesgos de morir en cuidados intensivos, de recibir asistencia respiratoria mecánica, o de ser privado de una atención de calidad al final de la vida. Además, los últimos estudios publicados sobre "quimioterapia al final de la vida" sugieren un perjuicio sobre la calidad de vida de los pacientes que la reciben, con independencia del estado funcional al inicio del tratamiento.

A pesar de los esfuerzos por la mejora de la transmisión de la información, el hecho de mantener estos tratamientos hasta estadios avanzados de enfermedad puede provocar confusión en los mismos pacientes, que ven cómo se dedica más tiempo a explicarles los posibles beneficios de una quimioterapia que al hecho mismo de la "incurabilidad".

Tipos de Tratamientos Oncológicos con Fines Paliativos

Muchos de los mismos métodos que se usan para tratar el cáncer, como los medicamentos y ciertos tratamientos, también se usan en la terapia paliativa para ayudar al paciente a sentirse más cómodo. Por ejemplo, es posible que los médicos administren quimioterapia o radioterapia para frenar el crecimiento de un tumor que causa dolor.

Quimioterapia Citotóxica

Es un tratamiento que usa fármacos para destruir células cancerosas. La quimioterapia llega prácticamente a todos los tejidos del organismo, por lo que actúa no solo sobre las células cancerosas, sino también en células normales que crecen y se dividen con rapidez. Su objetivo en un régimen paliativo es aliviar el dolor y otros síntomas sin acelerar ni posponer la muerte.

La quimioterapia se administra en ciclos, alternando periodos de tratamientos con periodos de descanso, lo que proporciona a las células sanas del organismo tiempo para recuperarse del daño provocado por los medicamentos empleados. Su administración puede ser intravenosa u oral, lo que depende del tipo de cáncer y los fármacos a usar. El tiempo de administración de la quimioterapia y la frecuencia de aplicación de los ciclos dependen de varios factores: el tipo de fármacos y la combinación de los mismos, así como el tipo de tumor y la tolerancia del organismo al tratamiento. Algunos fármacos deben administrarse semanalmente, otros quincenalmente, otros cada 3 o 4 semanas.

Radioterapia Paliativa

El objetivo de este tratamiento es una mejoría sintomática de la enfermedad metastásica. Puede usarse para aliviar el dolor causado por metástasis óseas, reducir el tamaño de tumores que presionan órganos o vasos sanguíneos, o controlar sangrados.

Hormonoterapia Paliativa

Es un tratamiento hormonal cuyo objetivo es interferir con la acción inductora del cáncer que pueden poseer las hormonas. Algunos cánceres, como los de próstata y mama, necesitan hormonas para seguir creciendo. Los tumores que mejor responden a la hormonoterapia son: mama, endometrio y próstata.

Terapias Dirigidas

Son fármacos u otras sustancias que bloquean el crecimiento y diseminación del cáncer al interferir en moléculas específicas (blancos moleculares) que participan en el avance de la enfermedad. Se diferencian de la quimioterapia citotóxica porque actúan en blancos moleculares específicos asociados con el cáncer, y no sobre todas las células que se dividen con rapidez (normales y cancerosas).

Para formular terapias dirigidas se necesita identificar blancos que tienen una función clave en el crecimiento de las células cancerosas. Una forma de hacerlo es comparar la cantidad de proteínas individuales en las células cancerosas con las normales. Las proteínas que están en las células cancerosas, pero no en las normales (o más abundantes en las cancerosas que las normales), serían posibles blancos. Otra forma de identificar posibles blancos es determinar si las células cancerosas producen proteínas alteradas que llevan al avance del cáncer. También se buscan anormalidades en los cromosomas presentes en las células cancerosas, pero no en las normales. A veces esas anomalías resultan de la fusión de un gen (que contiene partes de dos genes diferentes), cuyo producto, llamado proteína de fusión, puede impulsar la formación del cáncer.

Inmunoterapia

Es un tipo de terapia biológica que ayuda al sistema inmune, que es el que ayuda al cuerpo a combatir infecciones y otras enfermedades, a enfrentar el cáncer.

Radiofármacos

Son medicamentos que contienen materiales radioactivos y que se usan en la administración de radioterapia sistémica, permitiendo el tratamiento de la enfermedad metastásica de manera dirigida.

Administración y Consideraciones de la Quimioterapia Paliativa

Cómo se Determina el Tipo de Quimioterapia

El médico elige qué medicamentos de quimioterapia se administrarán en función de diversos factores, por ejemplo:

• Tipo de cáncer
• Estadio del cáncer
• Salud general del paciente
• Tratamientos oncológicos previos
• Objetivos y preferencias del paciente

Es fundamental hablar sobre las opciones de tratamiento con el médico para asegurar un enfoque personalizado y alineado con las expectativas del paciente.

Formas de Administración de los Medicamentos de Quimioterapia

Los medicamentos de quimioterapia se administran de diferentes maneras, que comprenden las siguientes:

• Infusiones de quimioterapia: Se suele administrar como infusión en una vena (vía intravenosa). Los medicamentos se pueden administrar a través de un tubo con una aguja colocada en una vena del brazo o en un dispositivo en una vena del tórax.
• Píldoras de quimioterapia: Algunos medicamentos de quimioterapia se pueden administrar en píldoras o cápsulas.
• Inyecciones de quimioterapia: Los medicamentos de quimioterapia se pueden inyectar con una aguja, igual que cuando se aplica una inyección.
• Cremas de quimioterapia: Las cremas o geles contienen los medicamentos de quimioterapia que se pueden aplicar sobre la piel para tratar ciertos tipos de cáncer de piel.
• Medicamentos de quimioterapia utilizados para tratar una zona del cuerpo: Los medicamentos de quimioterapia se pueden administrar directamente sobre una zona del cuerpo. Por ejemplo, los medicamentos de quimioterapia se pueden administrar directamente en el abdomen (quimioterapia intraperitoneal), la cavidad torácica (quimioterapia intrapleural) o el sistema nervioso central (quimioterapia intratecal). La quimioterapia también se puede administrar en la vejiga a través de la uretra (quimioterapia intravesical).
• Quimioterapia administrada directamente al cáncer: La quimioterapia se puede administrar directamente al cáncer o, después de la cirugía, en el lugar donde estuvo el cáncer. A modo de ejemplo, se pueden colocar obleas con forma de discos delgados que contienen los medicamentos de quimioterapia cerca de un tumor durante la cirugía. Con el paso del tiempo, las obleas se disuelven liberando los medicamentos de quimioterapia. Los medicamentos de quimioterapia también se pueden inyectar en una vena o en una arteria que llega directamente al tumor.

Frecuencia de los Tratamientos

El médico determinará la frecuencia de los tratamientos de quimioterapia en función de los medicamentos que se administrarán, las características del cáncer y la capacidad de recuperación del cuerpo después de cada tratamiento. Los cronogramas del tratamiento de quimioterapia varían.

La práctica estándar es esperar uno o dos ciclos completos de tratamiento (un ciclo típico dura de 3 a 4 semanas) antes de observar la respuesta del cáncer. Para entender la efectividad, se consideran:

1. Tasa de respuesta: Se refiere a la probabilidad de que su cáncer mejore con el tratamiento. Una tasa de respuesta del 30% significa que si 100 pacientes como usted fueran tratados, el cáncer de 30 pacientes se reduciría a la mitad o más. Para algunos cánceres, el término Tasa de respuesta se puede ampliar para incluir a aquellos pacientes cuyo cáncer no se redujo, pero tampoco creció.
2. Duración media de Respuesta: Le indica durante cuánto tiempo se puede esperar que su cáncer responda a la quimioterapia, antes de que el cáncer comience a crecer nuevamente. Para la mayoría de los cánceres en los que se utiliza quimioterapia paliativa, este número oscila entre 3 y 12 meses.

Preparación para la Quimioterapia

La preparación para la quimioterapia depende de los medicamentos que se recibirán y cómo se administrarán. El médico dará instrucciones específicas para prepararse, que pueden incluir:

• Inserción de un dispositivo: Si se recibirá quimioterapia por vía intravenosa, el médico puede recomendar un dispositivo, como un catéter, puerto o bomba, que se implanta quirúrgicamente en una vena grande, generalmente en el tórax.
• Pruebas y procedimientos: Someterse a análisis de sangre para controlar las funciones renales y hepáticas, y pruebas de corazón para controlar la salud cardíaca, lo cual determinará si el cuerpo está listo para comenzar la quimioterapia.
• Consulta odontológica: El médico puede recomendar que un odontólogo controle los dientes para detectar signos de infección.
• Prever los efectos secundarios: Preguntar al médico qué efectos secundarios esperar durante y después de la quimioterapia y disponer lo necesario. Por ejemplo, si el tratamiento causará infertilidad, es posible que se desee considerar opciones para preservar esperma u óvulos.
• Hacer arreglos para tener ayuda: Aunque la mayoría de los tratamientos se realizan de forma ambulatoria, se debe preguntar al médico si se necesitará tiempo libre del trabajo o ayuda en casa después del tratamiento.
• Prepararse para el primer tratamiento: Resulta útil llegar bien descansado y, si es posible, hacer que un amigo o familiar le lleve al primer tratamiento.

Efectos Secundarios y Riesgos de la Quimioterapia

A pesar de que la quimioterapia es una manera eficaz de tratar muchos tipos de cáncer, el tratamiento con quimioterapia también acarrea el riesgo de que se presenten efectos secundarios. Los efectos secundarios de los medicamentos de quimioterapia pueden ser significativos. Cada medicamento tiene diferentes efectos secundarios, aunque no todos los medicamentos causan todos los efectos secundarios. Muchos de estos efectos secundarios se pueden evitar o tratar gracias a las mejoras en el manejo de los mismos en los últimos 20 años.

Algunos medicamentos de quimioterapia también pueden producir efectos secundarios a largo plazo y tardíos que no son evidentes hasta meses o años después del tratamiento. Es importante preguntar al médico si existe riesgo de cualquier efecto secundario tardío.

Impacto de la Información y las Expectativas del Paciente

Alrededor de la mitad de los pacientes que reciben quimioterapia paliativa tienen creencias erróneas sobre las expectativas y objetivos del tratamiento. Los pacientes que entienden los objetivos del tratamiento presentan menor probabilidad de recibir quimioterapia al final de la vida, menores síntomas de ansiedad y depresión, mayor sensación de control y deseo de cuidados paliativos que se asocian a mejor calidad de vida.

La idea de intervención precoz paliativa en servicios de oncología sugiere beneficios, tanto por el trabajo conjunto per se, como porque los pacientes se involucran más en la toma de decisiones.

Cuidados Paliativos: Una Atención Integral

Una enfermedad grave afecta más que simplemente el cuerpo; afecta todos los ámbitos de la vida de una persona y de los miembros de la familia. Los cuidados paliativos pueden abordar estos efectos de la enfermedad de manera integral:

• Problemas físicos: Incluyen síntomas como dolor, cansancio, falta de apetito, náuseas, vómitos, falta de aliento e insomnio. Los tratamientos pueden incluir medicamentos, orientación nutricional, fisioterapia, terapia ocupacional y terapias integradoras.
• Problemas emocionales, sociales y de afrontamiento: Los pacientes y la familia enfrentan estrés que puede provocar miedo, ansiedad, desesperanza o depresión. Los tratamientos pueden incluir asesoramiento, grupos de apoyo, reuniones familiares y remisiones a profesionales en salud mental.
• Necesidades espirituales: Con el diagnóstico de cáncer, los pacientes y los familiares suelen explorar más a fondo el significado de la vida, buscando una sensación de paz o aceptación. Un experto en cuidados paliativos puede ayudarles a explorar sus creencias y valores.
• Necesidades del cuidador: Los familiares y amigos son una parte importante de la atención y tienen necesidades cambiantes. Los especialistas en cuidados paliativos ayudan a los familiares y amigos a salir adelante y brindarles el apoyo necesario.
• Necesidades prácticas: Los especialistas en cuidados paliativos ofrecen recursos para ayudar con preocupaciones de dinero y legales, temas de seguros o asuntos de trabajo. Pueden explicar formularios médicos complejos, ayudar a entender opciones de tratamiento, proporcionar asesoría financiera o conectar con recursos de transporte y alojamiento.

Las conversaciones sobre las metas para los cuidados son muy importantes en los cuidados paliativos. Se debe comunicar al proveedor lo que más molesta y preocupa, así como los asuntos más importantes. También es recomendable conocer las opciones relacionadas con documentos de voluntades anticipadas.

Los cuidados paliativos casi siempre están cubiertos por el seguro médico, incluidos Medicare o Medicaid. Si no se tiene un seguro médico, se puede hablar con un trabajador social o el asesor financiero del hospital.

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