Enfermedades Demenciales en el Adulto Mayor

La demencia es un término general que describe un grupo de síntomas que afectan la memoria, el pensamiento y las capacidades sociales, interfiriendo significativamente en la vida cotidiana de la persona. No es una enfermedad específica, sino un síndrome que puede deberse a diversas enfermedades y lesiones que, con el tiempo, destruyen las células nerviosas y dañan el cerebro. Si bien es normal experimentar un ligero olvido a medida que se envejece, la demencia no es una parte inherente del envejecimiento.

Epidemiología y Impacto Global de la Demencia

En 2019, la demencia tuvo un costo para las economías de todo el mundo de US$ 1,3 billones, de los cuales aproximadamente el 50% fue imputable a la atención proporcionada por cuidadores informales, quienes dedican, en promedio, unas cinco horas diarias a labores de atención y supervisión. La demencia afecta de manera desproporcionada a las mujeres, quienes presentan índices más elevados de años de vida ajustados en función de la discapacidad y de mortalidad. Además, las mujeres son responsables del 70% de las horas de cuidados que reciben las personas que viven con demencia.

La demencia es, en la actualidad, la séptima causa de defunción y una de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas de edad en el mundo entero. Cada año, hay casi diez millones de casos nuevos.

Causas y Tipos de Demencia

La demencia es causada por el daño o la pérdida de las células nerviosas y sus conexiones en el cerebro. Los síntomas dependen del área del cerebro afectada. Los tipos de demencia suelen agruparse por lo que tienen en común, como la proteína o proteínas depositadas en el cerebro o la parte del cerebro afectada.

Demencias Progresivas

Las formas de demencia que son progresivas empeoran con el tiempo e incluyen:

• Enfermedad de Alzheimer: Es la causa más común de demencia entre personas mayores, representando entre un 60% y un 70% de los casos. Causa la acumulación de placas (grupos de proteína beta amiloide) y ovillos neurofibrilares (masas fibrosas compuestas por proteína tau) en el cerebro. No se conocen todas sus causas, aunque en algunos casos se ha relacionado con cambios en tres genes que pueden transmitirse.
• Demencia con cuerpos de Lewy: Causa síntomas de movimiento junto con demencia. Se caracteriza por acumulaciones de proteína en forma de globo (cuerpos de Lewy) en el cerebro. Los síntomas comunes incluyen la actuación física de los sueños, alucinaciones visuales, y problemas de concentración y atención. Hay fluctuaciones que confunden a los cuidadores, pues pueden intercalar días de aparente lucidez con otros de clara desorientación. También suelen asociar trastornos del sueño, al punto de dormir durante el día y estar agitados por la noche.
• Demencia vascular: La siguiente causa más común después de la neurodegenerativa, está relacionada con infartos o hemorragias cerebrales debidos a la acumulación progresiva de lesiones en los vasos sanguíneos. Causa cambios en el flujo de sangre del cerebro y dificultades para resolver problemas, lentitud del pensamiento y pérdida de la concentración y organización.
• Demencia frontotemporal: Este es un grupo de enfermedades caracterizadas por la ruptura de las células nerviosas y sus conexiones en los lóbulos frontal y temporal del cerebro, afectando el lenguaje y el raciocinio. Estas zonas se relacionan con la personalidad, la conducta y el lenguaje. Las personas afectadas pueden refutar y argumentar con información correcta, pero su conducta es totalmente inadecuada e incluso peligrosa.
• Demencia mixta: Es una combinación de dos o más tipos de demencia. Estudios de autopsias han mostrado que, en muchos casos, esta afección tiene múltiples causas, como la enfermedad de Alzheimer, demencia vascular y demencia con cuerpos de Lewy.
• Enfermedad de Huntington: Causada por una alteración genética, debilita ciertas células nerviosas en el cerebro y la médula espinal, lo que lleva a un deterioro de las habilidades cognitivas.
• Lesión cerebral por traumatismo (CTE): Esta afección suele ser causada por traumatismos repetidos en la cabeza, común en boxeadores, jugadores de fútbol americano y algunos soldados. Los síntomas de la demencia dependen de la parte del cerebro lesionada y pueden incluir depresión, cambios repentinos de humor, pérdida de memoria, alteraciones en el habla, lentitud en los movimientos, temblores y rigidez.
• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob: Este raro trastorno cerebral, generalmente ocurre en personas sin factores de riesgo conocidos. Puede deberse a depósitos de proteínas infecciosas denominadas priones. Los síntomas suelen aparecer después de los 60 años y la enfermedad es mortal.
• Enfermedad de Parkinson: Muchas personas con la enfermedad de Parkinson, con el tiempo, presentan síntomas de demencia.

Otras Causas y Afecciones Reversibles

Otras causas menos comunes de demencia incluyen la hidrocefalia normotensiva del adulto, los tumores cerebrales y hematomas externos al cerebro, las enfermedades priónicas, o las enfermedades autoinmunes. Además, existen afecciones parecidas a la demencia que pueden tratarse o revertirse:

• Infecciones y trastornos inmunitarios: Fiebre u otros efectos secundarios de la respuesta del cuerpo a una infección.
• Afecciones metabólicas o endocrinas: Afecciones de la tiroides o niveles bajos de glucosa en la sangre.
• Niveles bajos de ciertos nutrientes: La ingesta insuficiente de tiamina (vitamina B-1), vitamina B-6, vitamina B-12, cobre o vitamina E puede causar síntomas de demencia.
• Efectos secundarios de medicamentos: Algunos medicamentos pueden causar reacciones con síntomas similares a la demencia.
• Sangrado subdural: Un sangrado entre la superficie del cerebro y la membrana que lo protege, común en personas mayores tras una caída.
• Tumores cerebrales.
• Hidrocefalia normotensiva: Acumulación de líquido en las cavidades del cerebro llamadas ventrículos.

Signos y Síntomas de la Demencia

Los síntomas de la demencia pueden variar, dependiendo de las áreas del cerebro afectadas y empeoran con el tiempo. A menudo, experimentar olvidos frecuentes es el primer síntoma. La demencia también provoca problemas con la capacidad de pensar, resolver problemas y el razonamiento. Los signos y síntomas precoces incluyen:

• Olvidar cosas o acontecimientos recientes.
• Perder o extraviar cosas.
• Perderse al caminar o conducir, sintiéndose desubicado incluso en lugares familiares.
• Perder la noción del tiempo.
• Dificultades para resolver problemas o tomar decisiones.
• Problemas para seguir conversaciones o encontrar las palabras.
• Dificultades para realizar tareas habituales.
• Errores de cálculo al juzgar visualmente la distancia de los objetos.

Cambios en el Comportamiento y la Personalidad

Algunas personas con demencia no son capaces de controlar sus emociones y su personalidad puede cambiar. Pueden volverse apáticos, perdiendo interés en actividades normales diarias o eventos. Los cambios comunes en el estado de ánimo y el comportamiento incluyen:

• Sensación de ansiedad, tristeza o enojo por las pérdidas de memoria.
• Cambios en la personalidad.
• Conducta inapropiada.
• Renuncia al trabajo o a las actividades sociales.
• Pérdida de interés por las emociones de otras personas.

Algunos afectados de demencia pueden ser personas muy dóciles y amables, mientras otros pueden ser demandantes e incluso agresivos. Por lo general, en el Alzheimer, los pacientes niegan la afectación de memoria, pero cometen errores, extravían cosas, llegando a culpar a sus cuidadores. A veces también pueden salir de casa y deambular sin rumbo, siendo muy vulnerables a engaños malintencionados. En la demencia de cuerpos de Lewy, las alucinaciones de personas pueden ser muy preocupantes. Ciertos tipos de demencia también pueden causar problemas con el equilibrio o movimiento.

Etapas de la Demencia

Las etapas de la demencia varían de leves a severa. En la más leve, está comenzando a afectar el funcionamiento de la persona. A medida que la enfermedad avanza, aumenta la necesidad de ayuda con los cuidados personales. Las personas con demencia pueden no ser capaces de reconocer a familiares o amigos, desarrollar dificultades para desplazarse, perder el control sobre la vejiga y los intestinos, tener problemas para comer y beber y experimentar cambios de comportamiento, como exhibir una conducta agresiva que provocan inquietud tanto en la persona con demencia como en las que lo rodean. En las fases avanzadas de la demencia, pueden producirse el estado de coma y la muerte.

Factores de Riesgo y Prevención

El principal factor de riesgo para padecer demencia es la edad, especialmente después de los 65 años. Sin embargo, la demencia no es una consecuencia inevitable del envejecimiento biológico ni afecta exclusivamente a las personas mayores; la demencia de inicio temprano (antes de los 65 años) representa hasta un 9% de los casos. Los factores de riesgo incluyen:

• Edad: Es más común en personas de 65 años o más.
• Antecedentes familiares: Tener antecedentes familiares de demencia aumenta el riesgo, aunque muchas personas con antecedentes familiares nunca la desarrollan y viceversa.
• Síndrome de Down.
• Factores relacionados con el estilo de vida:
  • Hipertensión arterial.
  • Exceso de azúcar en la sangre (diabetes), especialmente si no se controla bien.
  • Exceso de peso u obesidad.
  • Tabaquismo.
  • Consumo excesivo de alcohol.
  • Inactividad física.
  • Aislamiento social.
  • Depresión.
  • Dieta poco saludable, como las que no incluyen pescado, frutas, verduras y aceite de oliva.
  • Afecciones del sueño.
• Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad, presión arterial alta, colesterol alto y acumulación de grasas en las paredes arteriales (ateroesclerosis). Tener niveles altos de lipoproteína de baja densidad (LDL) es un factor de riesgo para el deterioro y la demencia.
• Pérdida auditiva o pérdida de visión no tratada: Cuanto peor es la pérdida auditiva, mayor es el riesgo.
• Contaminación del aire: Las partículas de la contaminación del aire pueden acelerar la degeneración del sistema nervioso.
• Traumatismo craneal: Las personas que han sufrido un traumatismo craneal grave corren más riesgo para la enfermedad de Alzheimer.
• Niveles bajos de ciertas vitaminas y nutrientes: Especialmente vitamina D, B-1, B-6, B-12, cobre y vitamina E.
• Medicamentos que pueden empeorar la memoria: Incluyendo medicamentos para dormir o para la alergia con difenhidramina, medicamentos para la urgencia urinaria como la oxibutinina, y sedantes.

Prevención

Aunque no hay una manera segura de prevenir la demencia, varias medidas pueden ser útiles:

• Mantener la mente activa: Las actividades mentalmente estimulantes pueden retrasar la aparición y disminuir sus efectos.
• Hacer actividad física y tener vida social: Retrasan la aparición y reducen los síntomas.
• Dejar de fumar: Fumar en la edad madura o en la vejez podría aumentar el riesgo.
• Consumir la cantidad suficiente de vitaminas: Asegurarse de una ingesta adecuada de vitamina D, y considerar un complejo vitamínico B y vitamina C.
• Controlar los factores de riesgo cardiovascular: Tratar la presión arterial alta, el colesterol alto y la diabetes.
• Bajar de peso si tiene sobrepeso: La presión arterial alta podría llevar a un riesgo más alto para algunos tipos de demencia.
• Cuidar la salud mental: Tratar la depresión.
• Tener una alimentación saludable: Una dieta tipo mediterránea (rica en frutas, verduras, cereales integrales, aceite de oliva, frutos secos y pescado) podría promover la salud y reducir el riesgo.
• Dormir bien: Mantener buenos hábitos de higiene del sueño.
• Tratar la pérdida auditiva y realizar exámenes oculares regulares: La pérdida auditiva y visual están relacionadas con un mayor riesgo de deterioro cognitivo.

Diagnóstico y Manejo de la Demencia

Un cuadro de demencia se puede diagnosticar con una entrevista breve al paciente, pero es importante consultar a un profesional de atención médica si se presentan problemas de memoria o signos de demencia para determinar la causa. Actualmente existen pruebas de medicina nuclear (SPECT y PET) y de estudio del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar) que pueden detectar tanto la pérdida de actividad en diversas zonas del cerebro, como el depósito de algunas proteínas anormales en este.

Tratamiento y Atención

No existe cura para la mayoría de los tipos de demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy. Sin embargo, es mucho lo que se puede hacer para apoyar tanto a las personas que viven con la enfermedad como a quienes las cuidan. Los tratamientos pueden ayudar a mantener la función mental por más tiempo, controlar los síntomas de conducta y retardar el declive.

• Medicamentos:
  • Inhibidores de la colinesterasa (donepezilo) y antagonistas de los receptores del NMDA (memantina) pueden mejorar temporalmente la memoria y el pensamiento o hacer más lento su declive en algunos casos de Alzheimer y demencia vascular grave.
  • Fármacos para controlar la tensión arterial y el colesterol pueden prevenir daños en el cerebro debidos a la demencia vascular.
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ayudar con síntomas graves de depresión si los cambios sociales y en el estilo de vida no han servido, pero no deben ser la primera opción.
  • Antipsicóticos como haloperidol y risperidona pueden ayudar si hay riesgo de que las personas con demencia se lesionen o lesionen a otros, pero nunca deben ser la primera opción y pueden causar efectos secundarios serios.
• Cuidado Personal y Consejería:
  • Mantener la actividad física, participar en actividades e interacciones sociales que estimulan el cerebro y seguir una dieta saludable.
  • Dejar el tabaco y el alcohol.
  • Acudir al médico periódicamente.
  • Anotar tareas y citas cotidianas para no olvidar cosas importantes.
  • No abandonar aficiones y buscar nuevas formas de mantener la mente activa.
  • Pasar tiempo con amigos y familiares y participar en la vida comunitaria.
  • Planificar con antelación decisiones importantes, recurriendo a personas de confianza y estableciendo preferencias en materia de cuidados.
  • Llevar un documento de identidad con dirección y contactos de emergencia.
  • Unirse a un grupo de apoyo local.
• Apoyo a cuidadores: Cuidar a una persona con demencia es un desafío. Los cuidadores deben buscar apoyo de familiares, amigos y profesionales, descansar periódicamente, cuidarse, experimentar con técnicas de gestión del estrés y buscar ayuda profesional si es necesario.

Desafíos y Avances en la Investigación

La investigación sobre los biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer (EA) en los últimos 25 años ha mejorado el conocimiento de su biología y los mecanismos relacionados con el envejecimiento cerebral y la neurodegeneración. Sin embargo, la patogenia incierta y heterogénea de la EA de inicio en edades avanzadas y la no siempre concordante relación entre la neuropatología tipo Alzheimer y la clínica de deterioro cognitivo y demencia, han conducido a un cambio conceptual.

Los estudios de correlación clínico-patológico muestran que entre un 10% y un 30% de los pacientes diagnosticados de demencia por EA no tenían cambios neuropatológicos de EA en la necropsia, y en similar proporción carecían de biomarcadores de la misma en estudios in vivo. Por otro lado, entre un 30% y un 40% de personas mayores de 80 años sin deterioro cognitivo tienen cambios neuropatológicos de la EA en la autopsia y en los biomarcadores de la EA in vivo. El síndrome clínico tipo Alzheimer no es específico de la misma y puede tener otros sustratos patológicos.

Recientemente, el grupo de expertos del Instituto Nacional de Envejecimiento (NIA) de EE. UU. y la Asociación Alzheimer han propuesto una definición de la EA para su uso en el marco de la investigación, como una enfermedad de base biológica (definida por biomarcadores in vivo o cambios neuropatológicos post mortem), al margen de la situación clínica. El término síndrome clínico tipo Alzheimer se recomienda para su uso en la práctica clínica y no sería ni sensible ni específico de la EA, sino que podría ser causado por múltiples enfermedades, una de las cuales sería la EA.

Demencia como Síndrome Geriátrico

Ante esta situación de diversidad terminológica, es importante abordar el síndrome de demencia en las personas mayores como un síndrome geriátrico, es decir, como la expresión final común de múltiples causas que inciden en un sustrato común, el cerebro envejecido, y conducen a la neurodegeneración. Esto abre la posibilidad de establecer medidas preventivas y de intervención multicomponente a diferentes niveles.

Fenómenos presentes en el envejecimiento cerebral, como la senescencia celular, la inflamación crónica, la disfunción vascular, las pérdidas sinápticas o el deterioro de los mecanismos de autofagia y aclaramiento cerebral, son postulados como dianas estratégicas de neuroprotección o resistencia cerebral a los procesos que conducen a la neurodegeneración, de resiliencia o adaptación a los mismos, o de ambos.

El umbral de expresión clínica (deterioro cognitivo, demencia) de determinados procesos neuropatológicos cerebrales es modificable y el proceso de transición de la biología a la clínica es dinámico, dependiendo de la interacción de factores de riesgo y protectores. La comorbilidad, predominantemente vascular, pero también de otros procesos neurodegenerativos, es determinante en la disminución del umbral de expresión clínica de las lesiones cerebrales tipo Alzheimer. Prácticamente todos los estudios han mostrado la neuropatología mixta predominante y el efecto aditivo o sinérgico de las diferentes enfermedades en la expresión clínica del deterioro cognitivo.

Síndrome de Fragilidad y Demencia

Recientemente se ha postulado el síndrome de fragilidad como el hecho determinante que modularía la expresión clínica del deterioro cognitivo y demencia en las personas mayores con neuropatología tipo Alzheimer. La fragilidad es un síndrome clínico definido por una disminución de la capacidad de reserva multiorgánica y una vulnerabilidad aumentada ante estresores, lo que determina un riesgo aumentado de dependencia y/o muerte. Puede ser identificado, prevenido y tratado.

Un estudio reciente sobre el Rush Memory and Aging Project analizó la relación de la fragilidad con la neuropatología de la EA y la demencia. La fragilidad se relacionaba positivamente con la edad, con la neuropatología tipo Alzheimer y con la demencia. Los sujetos frágiles expresaban demencia con una menor carga lesional que los no frágiles. Esto sugiere que la fragilidad disminuye el umbral de expresión clínica (menor resiliencia) o es un marcador de daños en los mecanismos de reparación (menor resistencia) o ambas. Los autores abogan por considerar la demencia en las personas mayores como una enfermedad compleja del envejecimiento, y no una enfermedad determinada por una proteinopatía en concreto o un determinado riesgo genético.

Derechos Humanos y Respuesta Global

Las personas que viven con demencia a menudo se ven privadas de los derechos y libertades básicos. En muchos países, el uso de medios de inmovilización tanto físicos como químicos es común en los hogares de atención para personas de edad o en los servicios de cuidados intensivos, a pesar de las normativas que defienden la libertad y la toma de decisiones. Es necesario un marco legislativo apropiado y favorable, basado en normas de derechos humanos internacionalmente aceptadas, para garantizar la máxima calidad en la prestación de servicios a las personas con demencia y sus cuidadores.

Respuesta de la OMS

La OMS reconoce la demencia como una prioridad de salud pública. En mayo de 2017, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el Plan de acción mundial sobre la respuesta de salud pública a la demencia 2017-2025. Este plan constituye un modelo integral para la adopción de medidas en esferas como: la demencia como prioridad de salud pública, sensibilización y creación de una sociedad inclusiva, reducción del riesgo, diagnóstico, tratamiento y atención, sistemas de información, apoyo a los cuidadores, e investigación e innovación.

Para facilitar el seguimiento de este plan, la OMS ha creado el Observatorio Mundial de la Demencia, un portal que recopila datos nacionales sobre 35 indicadores clave acerca de la demencia en las siete esferas estratégicas del plan de acción mundial.

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