Hipotiroidismo y su Impacto en el Desarrollo Cerebral y las Funciones Cognitivas

El hipotiroidismo, una afección en la que la glándula tiroides no produce una cantidad suficiente de hormonas tiroideas, también conocida como tiroides hipoactiva, puede tener profundas implicaciones en la salud y calidad de vida. Sus efectos se extienden a varios órganos y sistemas, con una notable incidencia en el sistema nervioso central. Si bien en las etapas iniciales puede no provocar síntomas evidentes, la trascendencia de esta condición requiere un abordaje en profundidad, especialmente en lo que respecta a sus repercusiones en el funcionamiento cerebral, el neurodesarrollo y las funciones cognitivas.

La Glándula Tiroides y sus Hormonas

La tiroides es una glándula pequeña en forma de mariposa, localizada en la base del cuello, justo debajo de la nuez de Adán. Su función primordial es la síntesis de hormonas, principalmente la tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3). Estas hormonas son cruciales porque afectan a todas las células del cuerpo, incidiendo en la velocidad con la que el organismo utiliza grasas y carbohidratos, controlando la temperatura corporal y afectando la frecuencia cardíaca.

Una característica fundamental de estas hormonas es que llevan yodo en su estructura, lo que hace que este mineral sea imprescindible para un adecuado funcionamiento del cuerpo y de la tiroides. Las hormonas tiroideas tienen la capacidad de producir y excretar sustancias que ejercen sus funciones biológicas a distancia, pasando al torrente sanguíneo y viajando a través de él para modificar el funcionamiento del organismo.

Hipotiroidismo Congénito y Retraso Mental

El hipotiroidismo congénito (HC) es la deficiencia de hormonas tiroideas presente al nacimiento y representa una de las principales causas prevenibles de retraso mental. Por esta razón, el diagnóstico y tratamiento oportunos por parte del médico de primer contacto son de suma importancia. Generalmente, el HC no presenta signos o síntomas floridos en el momento del nacimiento, pero el pronóstico neurológico depende directamente del inicio oportuno y correcto del tratamiento. De ahí la importancia crítica del diagnóstico temprano mediante el tamiz neonatal.

Epidemiología del Hipotiroidismo Congénito

La frecuencia del HC varía según diversos factores como el área geográfica, la frecuencia de deficiencia de yodo en la población, el periodo de estudio, la metodología utilizada para el tamizaje y las concentraciones de hormonas seleccionadas como puntos de corte para el diagnóstico. El HC es más frecuente en asiáticos, hispanos e indígenas americanos en comparación con la población blanca o afroamericana, y presenta un predominio en mujeres con una relación de 2:1 a 3:1.

Etiología del Hipotiroidismo Congénito

La principal causa de HC a nivel mundial es la deficiencia de yodo. Sin embargo, en regiones con suficiencia de yodo, la mayoría de los casos de HC son esporádicos y se deben a disgenesia tiroidea, es decir, alteraciones en la morfogénesis de la tiroides, como la ectopia tiroidea o la agenesia tiroidea. En solo el 2% de los casos hay agregación familiar. También existe la dishormogénesis, que se refiere a defectos en la síntesis de las hormonas tiroideas.

Cuando las concentraciones de hormonas tiroideas se normalizan durante el seguimiento, se habla de hipotiroidismo congénito transitorio, cuya frecuencia oscila entre 1:11,000 y 1:12,000. Puede ser secundario a diversos factores, incluyendo la ingesta materna de fármacos antitiroideos, el paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos, la deficiencia o exceso de yodo, mutaciones genéticas específicas o la presencia de hemangiomas hepáticos congénitos. Además, se presenta frecuentemente en recién nacidos con síndrome de Down o en casos de hipertiroidismo materno, prematurez o estado crítico.

Cuadro Clínico del Hipotiroidismo Congénito

La mayoría de los pacientes con HC no presentan datos clínicos evidentes al nacimiento. Sin embargo, si no se inicia un tratamiento oportuno, pueden aparecer diversos signos, entre los que se encuentran:

• Fontanela posterior amplia (diámetro mayor a 0.5 cm), uno de los hallazgos más frecuentes.
• Macroglosia, edema, llanto ronco, facies tosca.
• Hernia umbilical, hipotonía, piel moteada.
• Hipotermia, letargia, ictericia prolongada (más de dos semanas).
• Bradicardia, dificultad para alimentarse y estreñimiento.

La presencia de datos clínicos al nacimiento, junto con un núcleo de osificación distal del fémur ausente o menor de 3 mm de diámetro, sugiere un hipotiroidismo severo de inicio materno y fetal. Es importante explorar la tiroides: en caso de disgenesia, generalmente no es palpable, mientras que en dishormogénesis puede encontrarse bocio.

Los pacientes con hipotiroidismo congénito también presentan una mayor prevalencia de hipoacusia y de malformaciones congénitas extratiroideas (8.4-10%) en comparación con la población general (3%). Las anomalías cardíacas (1.5-5.8%), paladar hendido, displasia de cadera (1.1-3.8%) y malformaciones neurológicas, genitourinarias, digestivas y oftalmológicas son las más comunes.

Diagnóstico del Hipotiroidismo Congénito

Tamiz Neonatal

Debido a los escasos datos clínicos al nacer y a la necesidad de iniciar un tratamiento temprano para evitar secuelas neurológicas graves, el HC debe buscarse mediante el tamiz neonatal. Existen varias estrategias:

1. Medición primaria de tetrayodotironina (T4) y confirmación con la hormona estimulante de tiroides (TSH).
2. Medición primaria de TSH y confirmación con T4.
3. Medición primaria simultánea de T4 y TSH.

En México, por ejemplo, se utiliza la segunda estrategia (medición primaria de TSH) por su bajo costo y alta sensibilidad, aunque tiene la desventaja de no detectar hipotiroidismo de origen central ni casos de elevación tardía de TSH. La muestra para el tamiz se toma mediante punción del talón entre el segundo y quinto día de vida. Las mediciones antes de las 48 horas aumentan los falsos positivos, y las tardías incrementan el riesgo de retraso en el tratamiento. El resultado debe comunicarse antes de los 15 días de vida.

Una concentración de TSH mayor de 40 mU/l, o mayor de 20 mU/l acompañada de T4 menor de 5 μg/dl, es 100% específica para el diagnóstico de HC permanente y requiere el inicio urgente del tratamiento.

Diagnóstico Confirmatorio

Para confirmar el diagnóstico, es necesario medir TSH y T4 total y/o libre en suero de sangre venosa en las siguientes 24 horas de comunicado el resultado del tamiz. Una TSH mayor de 40 mU/l con T4 baja es indicativa de HC, que generalmente es permanente. Es fundamental considerar los valores de referencia de hormonas tiroideas específicos para cada edad.

Estudios de Gabinete

Aunque el tratamiento del HC no debe retrasarse hasta los estudios de imagen, la gammagrafía y el ultrasonido son útiles para conocer su etiología. La gammagrafía con Tc99 es el radiofármaco de elección para identificar la localización de la tiroides, mientras que con I123 es necesaria cuando se desea cuantificar la captación tiroidea de yodo en casos de sospecha de dishormogénesis. La ausencia de captación por la tiroides sugiere aplasia.

El diagnóstico etiológico es crucial para el pronóstico. Si se confirma disgenesia tiroidea o dishormogénesis, el hipotiroidismo es permanente. Si la etiología no se esclarece, se debe esperar hasta los tres años de edad para suspender el tratamiento y reevaluar, ya que la suspensión temprana perjudicaría el neurodesarrollo.

El hipotiroidismo de tipo central (TSH normal o baja con T4 baja) no se identifica por el tamiz basado en la medición primaria de TSH. Debe sospecharse ante defectos de la línea media o deficiencia de otras hormonas hipofisarias. En todos los pacientes con HC, debe descartarse hipoacusia mediante pruebas audiológicas.

Tratamiento del Hipotiroidismo Congénito

La levotiroxina (LT4) es el tratamiento de elección para el HC. El objetivo principal es alcanzar un neurodesarrollo y crecimiento correspondientes al potencial genético del niño. Para ello, se debe iniciar con una dosis adecuada de LT4 dentro de las dos primeras semanas de vida.

Si la concentración de TSH en el tamiz es mayor de 40 mU/l, el médico de primer contacto debe indicar LT4 a la brevedad, sin esperar valoración especializada ni el resultado de la prueba confirmatoria. Si la TSH es elevada pero menor de 40 mU/l, se puede esperar un par de días al resultado del análisis de sangre venosa para iniciar el tratamiento; si dicho análisis revela T4 libre baja para la edad o TSH mayor a 20 mU/l, aunque la T4 libre sea normal, se debe iniciar el tratamiento.

Metas Bioquímicas del Tratamiento con Levotiroxina:

• Normalizar la concentración de T4 libre lo más pronto posible (en la primera semana de iniciado el tratamiento).
• Mantener la T4 libre en la mitad superior de los rangos de referencia acordes con la edad.
• Mantener la concentración de TSH entre 0.5 y 2 mU/l a partir del primer mes de tratamiento.

Para lograr estas metas, la dosis diaria de levotiroxina debe ser de 10 a 15 μg/kg, generalmente iniciando con 50 μg diarios. Es necesario verificar los niveles séricos de T4 y TSH una o dos semanas después de iniciado el tratamiento.

Administración de la Levotiroxina

La levotiroxina debe administrarse en forma de tabletas molidas y suspendidas en algunos mililitros de agua, mediante una cuchara pequeña de metal. No debe diluirse ni administrarse en dispositivos de plástico como jeringas o biberones, ya que no es hidrosoluble y se adhiere a estas superficies. Es fundamental administrarla en ayuno (al menos 30 minutos antes del primer alimento) o con leche materna, siempre de la misma forma, ya que el hierro, la soya, la fibra, el calcio y otros medicamentos pueden interferir con su absorción. La adherencia estricta al tratamiento es vital y los padres deben ser plenamente conscientes de su importancia.

Deficiencias Intelectuales a Largo Plazo en el Hipotiroidismo Congénito Tratado

A pesar de los avances en el diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado con levotiroxina, que contribuyeron a la desaparición del retraso mental severo asociado con el hipotiroidismo congénito, investigaciones recientes han planteado nuevos interrogantes. Un estudio realizado en Suiza, donde los recién nacidos con HC son tratados con dosis elevadas de L-T4 desde mediados de la década de 1970, analizó la evolución intelectual en adolescentes de 14 años.

Los hallazgos revelaron que, si bien el coeficiente intelectual (CI) promedio de los pacientes con HC se encontraba en el espectro de la normalidad, fue significativamente más bajo que el de los controles, con una diferencia promedio de casi 10 puntos después de ajustar por nivel socioeconómico y sexo. Más aún, el 21% de los niños con HC presentó un déficit intelectual importante, requiriendo en algunos casos educación en instituciones especiales. El daño fue más pronunciado en aquellos con atireosis (ausencia total de la glándula tiroides).

La gravedad inicial de la enfermedad (medida por los niveles de T4 antes del tratamiento) fue el único factor pronóstico de la evolución intelectual. Los niños con atireosis mostraron valores de CI más bajos que los pacientes con disgenesia. Estos resultados sugieren que, aunque el tratamiento precoz y a dosis altas es crucial, el hipotiroidismo congénito puede asociarse con una deficiencia intelectual considerable en la adolescencia, lo que subraya la necesidad de continuar investigando para optimizar el abordaje.

Hipotiroidismo en Niños, Adolescentes y Adultos: Síntomas Psiquiátricos y Cognitivos

El hipotiroidismo es uno de los trastornos endocrinos más frecuentes en la infancia y también común en la práctica médica diaria en adultos. Su clínica es insidiosa e inespecífica, y la severidad de las manifestaciones varía según la gravedad de la enfermedad. A menudo, no toda la sintomatología es pesquisada al momento del diagnóstico.

Manifestaciones Cognitivas y Psiquiátricas

Tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden producir síntomas atribuibles a una enfermedad psiquiátrica. En el hipotiroidismo, son frecuentes:

• Astenia psicomotora, letargo, somnolencia.
• Trastornos cognitivos, como pérdida de memoria y falta de capacidad de concentración, síntomas muy frecuentes en la depresión.

Aproximadamente un 40% de los pacientes hipotiroideos presenta síntomas y signos depresivos, y cada vez existen más evidencias que relacionan depresiones resistentes al tratamiento con alteraciones tiroideas subyacentes, incluso subclínicas. La asociación entre hipotiroidismo y trastorno bipolar también ha sido comentada, aunque los cuadros maniformes (muy activos, eufóricos, ansiosos, poca necesidad de dormir) se relacionan más con estados hipertiroideos y son difíciles de diferenciar.

La afectación de las funciones cerebrales por el hipotiroidismo es notoria. En la corteza cerebral, dicha afectación tiene implicaciones en el estado de ánimo. En el hipocampo, la deficiencia de hormonas tiroideas disminuye la neurogénesis adulta, deteriora la desmielinización, retrasa el desarrollo del árbol dendrítico y reduce las células gliales.

Entre las funciones cerebrales más afectadas se encuentran:

• Atención: Se evidencian dificultades para mantener el foco de atención en una tarea. Investigaciones han encontrado que el 80% de los pacientes presentan alteraciones en la atención sostenida y el 60% en la atención alternante, lo que puede relacionarse con el aumento de la fatiga.
• Memoria: Se han reportado dificultades, especialmente mayores en la memoria verbal que en la visual.
• Funciones Ejecutivas: La planeación es una de las más afectadas. También se identifican dificultades en la abstracción, la velocidad de procesamiento y los tiempos de reacción.

Entre los síntomas psicológicos, se pueden encontrar estados de ánimo cercanos a la tristeza e incluso a la depresión. Asimismo, pueden presentarse rasgos paranoides o maniacodepresivos, alucinaciones y, en ocasiones, un estado demencial, además de somnolencia.

Causas del Hipotiroidismo

El hipotiroidismo puede ser causado por diversos factores, tanto genéticos como adquiridos:

• Enfermedad autoinmunitaria: La causa más común es la enfermedad de Hashimoto, donde el sistema inmunitario genera anticuerpos que atacan los tejidos sanos de la tiroides. La tiroiditis de Hashimoto es la principal causa de hipotiroidismo en niños y adolescentes.
• Cirugía de tiroides: La extirpación parcial o total de la glándula.
• Radioterapia: El tratamiento de radiación en la cabeza y el cuello, especialmente para ciertos cánceres.
• Tiroiditis: Inflamación de la glándula tiroides debido a infecciones, trastornos autoinmunitarios u otras enfermedades. La tiroiditis puede liberar la hormona tiroidea almacenada de una vez, causando un breve hipertiroidismo antes de evolucionar a hipotiroidismo.
• Medicamentos: Algunos fármacos, como el litio (utilizado para tratar trastornos psiquiátricos), pueden llevar al hipotiroidismo.
• Problemas presentes desde el nacimiento: Como el hipotiroidismo congénito, donde el bebé nace con una glándula tiroides que no funciona correctamente o que no se desarrolló.
• Trastornos de la glándula pituitaria: Una causa menos común es la incapacidad de la glándula pituitaria para producir suficiente hormona estimulante de la tiroides (TSH).
• Embarazo: En algunas personas, el hipotiroidismo se presenta durante o después del embarazo (tiroiditis posparto). Si no se trata, aumenta el riesgo de pérdida del embarazo, parto prematuro y preeclampsia.
• Cantidad insuficiente o excesiva de yodo: La tiroides necesita yodo para producir hormonas. Un nivel muy bajo puede causar hipotiroidismo; un nivel muy alto puede agravarlo en personas ya afectadas.

Complicaciones del Hipotiroidismo no Tratado

Si el hipotiroidismo no se diagnostica y trata a tiempo, puede llevar a una serie de complicaciones graves, afectando múltiples sistemas del cuerpo:

• Bocio: Aumento de tamaño de la glándula tiroides.
• Problemas cardíacos: Riesgo elevado de enfermedades cardíacas o insuficiencia cardíaca.
• Neuropatía periférica: Daño a los nervios periféricos, que llevan información desde el cerebro y la médula espinal al resto del cuerpo.
• Infertilidad: Los niveles bajos de hormona tiroidea pueden interferir con la ovulación, limitando la fertilidad.
• Defectos de nacimiento: Los bebés con hipotiroidismo de nacimiento no tratado corren el riesgo de tener problemas graves de desarrollo físico y retraso mental.
• Coma mixedematoso: Una afección poco frecuente pero potencialmente mortal, que aparece cuando el hipotiroidismo no se trata durante mucho tiempo. Puede ser provocado por sedantes, infecciones u otros factores de estrés, y sus síntomas incluyen intolerancia intensa al frío, somnolencia extrema y pérdida del conocimiento.

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