Introducción a la Artritis Reumatoide
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria sistémica, crónica e incurable, cuyo principal objetivo es la membrana sinovial. Esta condición genera dolor, rigidez e inflamación articular, y puede extenderse a otros sistemas corporales, conduciendo a un grado significativo de discapacidad.
En Colombia, estudios han reportado una incidencia hospitalaria de 0,65 por 1.000 personas-año y una prevalencia global del 0,9 por 100 habitantes, con una relación mujer:hombre de 4:1. Se estima que entre el 5% y el 20% de los casos tienen un curso autolimitado. Sin embargo, el 60% al 90% de los pacientes experimentan un deterioro progresivo, y cerca del 75% no logran la remisión completa a pesar del tratamiento. Esto resulta en cambios funcionales y estructurales que limitan la actividad y restringen la participación, deteriorando la calidad de vida y llevando a una discapacidad significativa.
La AR es una enfermedad crónica con múltiples impactos individuales y sociales, que requiere un modelo de atención integral que considere factores contextuales del individuo, el ambiente y el proceso salud-enfermedad. Los modelos de atención actuales abordan el manejo sintomático y la intervención de la discapacidad. No obstante, es fundamental integrar los avances en el manejo farmacológico y las estrategias no farmacológicas para un abordaje más completo.
Modelos de Atención y Programas Integrales
Los modelos de atención en AR contemplan el abordaje sintomático y la intervención de la discapacidad. Un modelo integral, como el desarrollado en Riesgo de Fractura S.A.-CAYRE desde 2009, integra los avances en el manejo farmacológico y las estrategias de tratamiento no farmacológico dentro de un contexto de atención interdisciplinaria. Estos programas integrales son más beneficiosos, ya que permiten acciones coordinadas dirigidas a problemas específicos, con un plan de manejo individualizado acorde a la capacidad funcional. Consideran el pronóstico variable de la enfermedad y miden el efecto de las intervenciones, facilitando además la participación de organizaciones de pacientes.
Este estudio busca aproximar el impacto funcional en pacientes con AR, evaluados dentro de un programa de atención integral para enfermedades autoinmunes en el contexto ambulatorio, denominado PARATI.
Pacientes y Métodos de Evaluación
Participantes del Estudio
Se incluyeron 640 pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, con diagnóstico de AR según los criterios de 1987 del Colegio Americano de Reumatología. Todos participaban en un programa de atención integral ambulatoria para enfermedades reumatológicas inflamatorias y autoinmunes y recibían terapia biológica. Se utilizaron las primeras valoraciones realizadas por una terapeuta ocupacional con entrenamiento en la aplicación de escalas funcionales, entre enero de 2014 y diciembre de 2015. Para el análisis de correlaciones entre las escalas de funcionalidad y el nivel de actividad de la enfermedad (DAS28), se seleccionó una muestra de 350 pacientes. Se excluyeron sujetos con información incompleta o sin la aplicación simultánea de los instrumentos de evaluación.
El programa PARATI se lleva a cabo en la institución Riesgo de Fractura S. A.-CAYRE y comprende una evaluación interdisciplinaria por Reumatología y otros profesionales de la salud con experiencia en AR, incluyendo fisiatras, médicos generales, enfermeras, químicos farmacéuticos, psicólogos, terapeutas ocupacionales, trabajadoras sociales y auxiliares de enfermería.
Evaluaciones Funcionales y de Actividad de la Enfermedad
Dentro de la evaluación funcional se analizaron las siguientes escalas:
- Índice de Barthel: Evalúa la capacidad del individuo para realizar actividades básicas de la vida diaria (comer, bañarse, vestirse, arreglarse, deposición, micción, ir al sanitario, traslados sillón/cama, deambulación y uso de escaleras). Valora el grado de independencia, con puntuaciones de 0 a 100, donde 100 indica máxima independencia.
- Quick DASH: Mide la función de la extremidad superior para actividades instrumentales. Consta de un módulo de 11 preguntas sobre limitaciones funcionales en actividades cotidianas y un módulo de trabajo con 4 preguntas sobre limitaciones en actividades laborales.
- Health Assessment Questionnaire (HAQ): Cuestionario autoaplicado que evalúa la función del paciente en relación con las actividades de la vida diaria.
Estas escalas fueron aplicadas mediante entrevista presencial y están validadas al español, aunque no se realizaron estudios de validación sociocultural específicos en Colombia. El nivel de actividad de la enfermedad se calculó a través del índice DAS28, aplicado por el médico reumatólogo, utilizando la velocidad de sedimentación globular (VSG). Los puntos de corte e interpretación de las escalas se presentan en la Tabla 1.
Resultados de la Evaluación
Características de la Población Estudiada
Se incluyeron 640 pacientes con diagnóstico de AR, con un rango de edad entre 19 y 93 años (promedio de 53 años). Se observó una mayor frecuencia del sexo femenino (cuatro veces mayor que el masculino). La mayoría de los pacientes afectados se encuentra en edad productiva (30 a 65 años). Las ocupaciones más comunes fueron amas de casa, seguidas por trabajadores de labores operativas y administrativas. El 18,6% de los sujetos evaluados no se encontraba laborando por desempleo, incapacidad o invalidez.
Nivel de Actividad de la Enfermedad y Funcionalidad
En cuanto al nivel de actividad de la enfermedad, de los 350 sujetos analizados para correlaciones:
- 33,3% se encontraba en remisión.
- 22,2% presentaba un nivel de actividad leve.
- 34,2% un nivel de actividad moderada.
- 10,3% un nivel de actividad severa.
Se evidenciaron puntuaciones más altas del HAQ a medida que el nivel de actividad de la enfermedad aumentaba. No se encontraron diferencias significativas en el nivel de actividad de la enfermedad entre los sujetos que laboran y los que no, aunque el promedio del HAQ fue ligeramente mayor en los grupos de no trabajadores y amas de casa.
Correlación entre Actividad de la Enfermedad y Funcionalidad
Se encontró una baja asociación entre el DAS28 y el HAQ (r=0,364), así como con el Quick DASH en sus dos módulos de evaluación (r=0,397 para el instrumental y r=0,285 para el módulo laboral; p<0,005).
El 66,7% de los 350 sujetos con evaluación del DAS28 presentó algún grado de actividad de la enfermedad. El porcentaje de pacientes con limitación de moderada a severa en la función de su extremidad superior fue del 66,1% para el módulo laboral y del 84,75% para el módulo instrumental. Se observó una mayor limitación funcional a medida que aumentaba el nivel de actividad de la enfermedad.
Incluso sujetos con nivel de actividad bajo o en remisión presentaron calificaciones altas en el Quick DASH.
El índice de Barthel no mostró una asociación estadísticamente significativa con el nivel de actividad de la enfermedad.
Discusión y Comparación de Estudios
Este estudio representa una primera aproximación al impacto funcional en pacientes con AR atendidos en un centro de referencia en Colombia, tratados con terapias biológicas. Los análisis permitieron establecer correlaciones estadísticamente significativas entre el grado de actividad de la enfermedad y las escalas de evaluación funcional.
Una limitación de este estudio es la inclusión exclusiva de pacientes en tratamiento con terapia biológica, sin diferenciar otras terapéuticas, y la no diferenciación de pacientes con discapacidad secundaria a secuelas de la enfermedad u otras patologías.
Los resultados son comparables con estudios previos. Por ejemplo, un estudio de Radner et al. (2009) en Austria reportó un nivel promedio de actividad de la enfermedad por DAS28 de 3,2 ± 1,2 y un promedio de evaluación funcional con HAQ de 0,81 ± 0,76, cifras similares a las encontradas en este estudio (DAS28 de 3,2 y HAQ de 0,83). Otro estudio sobre productividad laboral también encontró valores similares de HAQ (0,87) y DAS28 (4).
En relación con la actividad de la enfermedad y su impacto funcional, el estudio de Radner et al. (2009) identificó una relación directamente proporcional entre ambas variables, similar a lo observado en este estudio para sujetos con actividad alta y moderada. Sin embargo, esta relación difiere para casos de baja actividad (0,62) y en remisión (0,65).
El valor promedio del HAQ en este estudio (0,83) es menor que el reportado en otros estudios. Un estudio realizado en Colombia en 2004, que no consideró el tipo de manejo farmacológico, reportó un HAQ promedio de 2,08. Los pacientes incluidos en el presente estudio, al estar en tratamiento con terapia biológica, presentan un menor impacto en su funcionalidad (HAQ 0,83) en comparación con pacientes refractarios a medicamentos modificadores de la enfermedad.
Relación entre Daño Radiográfico y Discapacidad
En un estudio exploratorio transversal con 96 pacientes con AR, se evaluó la relación entre el daño radiográfico y la capacidad funcional (HAQ), considerando la influencia del tiempo de evolución de la enfermedad. El HAQ promedio fue de 1,39 ± 0,79, y la puntuación media del daño radiográfico total fue de 0,8 (18% de la puntuación máxima posible).
La discapacidad solo mostró una correlación estadísticamente significativa con la puntuación total (r = 0,33; p<0,05) y con la puntuación para la pérdida del espacio articular (r = 0,37; p<0,05) en pacientes con AR tardía (más de 7 años de evolución). Las puntuaciones para erosiones y alteración del espacio articular no se correlacionaron significativamente con la discapacidad en este grupo.
En la AR tardía, se encontró una correlación estadísticamente significativa entre las categorías del HAQ correspondientes a comer (r = 0,48; p<0,001), vestirse (r = 0,42; p<0,01) y alcanzar (r = 0,3; p<0,05) con la puntuación total del método de Kaye.
Conclusiones sobre Daño Radiográfico y Discapacidad
En este trabajo, la discapacidad evaluada mediante el HAQ se relaciona con el daño radiográfico principalmente en pacientes con AR tardía. En este grupo, la pérdida del espacio articular es el hallazgo radiográfico que más se asocia con la discapacidad. La relación entre la discapacidad y el daño radiográfico es más débil en las etapas tempranas de la enfermedad y se fortalece a medida que avanza el tiempo de evolución.
Magnitud del Problema y Datos Relevantes
En 2019, existían 18 millones de personas con artritis reumatoide en el mundo. Alrededor del 70% de las personas afectadas son mujeres, y el 55% son mayores de 55 años. La AR causa síntomas moderados o graves a 13 millones de personas, que podrían beneficiarse de rehabilitación.
La AR es una enfermedad crónica que provoca inflamación en todo el cuerpo, generalmente con dolor articular. Si no se trata, puede dañar gravemente las articulaciones y tejidos circundantes, y causar problemas cardíacos, pulmonares y del sistema nervioso. Los síntomas más frecuentes son dolor crónico, rigidez, sensibilidad, calor e hinchazón articular, dificultando el movimiento y las actividades cotidianas.
Aunque las causas específicas no se conocen, los factores de riesgo incluyen tabaquismo, obesidad y contaminación atmosférica. Las mujeres y las personas mayores tienen mayor riesgo. El diagnóstico y tratamiento precoces, junto con la rehabilitación, pueden controlar los síntomas y la progresión de la enfermedad, previniendo la discapacidad.
Signos y Síntomas Comunes
La artritis reumatoide causa inflamación y dolor en una o varias articulaciones, afectando con mayor frecuencia las pequeñas articulaciones de manos, muñecas y pies. Los signos y síntomas tempranos incluyen:
- Dolor
- Rigidez
- Sensibilidad
- Hinchazón o enrojecimiento en una o más articulaciones, usualmente en ambos lados del cuerpo.
Con el tiempo, los síntomas pueden empeorar y extenderse a otras articulaciones como rodillas, codos y hombros, dificultando tareas diarias. Los afectados pueden experimentar cansancio, malestar general (fiebre, problemas de sueño, pérdida de apetito) y síntomas depresivos. El dolor y la dificultad para moverse pueden afectar la actividad sexual, las relaciones íntimas, reducir la forma física, causar dependencia, pérdida de bienestar y problemas de salud mental.
Causas, Factores de Riesgo y Prevención
Las causas específicas de la AR aún no se conocen completamente, pero se identifican factores de riesgo modificables como el tabaquismo y la obesidad, y no modificables como la herencia genética, el sexo femenino y la edad.
Las estrategias de prevención incluyen evitar la inhalación de sílice u otros polvos, modificar hábitos (no fumar, alimentación saludable, actividad física, control de peso) y mantener una buena higiene dental. La lactancia materna podría ofrecer protección a las mujeres.
Atención y Tratamiento de la Artritis Reumatoide
La artritis reumatoide no tiene cura, pero sus síntomas pueden ser aliviados. Un equipo de profesionales de la salud guía al paciente en un proceso de rehabilitación individualizado. El diagnóstico y tratamiento precoces son cruciales para aliviar síntomas, retrasar la progresión y prevenir la discapacidad. En algunos casos, la enfermedad puede remitir.
Los tratamientos buscan mejorar y mantener la movilidad articular, la fuerza muscular, reducir el dolor y aumentar la capacidad para realizar actividades cotidianas. Las tecnologías de apoyo, como ortesis y productos de asistencia para el cuidado personal, ayudan a proteger las articulaciones y a realizar actividades con eficacia y autonomía.
Opciones de Tratamiento Farmacológico
Los medicamentos utilizados para reducir la inflamación, el dolor y la hinchazón incluyen:
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
- Glucocorticoides
- Fármacos antirreumáticos modificadores de la artritis reumatoide (FARME)
- Agentes biológicos
Estos medicamentos pueden usarse solos o en combinación. Los FARME pueden tardar de 2 a 3 meses en hacer efecto. Los tratamientos biológicos, que bloquean sustancias proinflamatorias, son muy efectivos en personas que no han respondido al tratamiento habitual.
Tratamientos No Farmacológicos y Cirugía
La actividad física (natación, caminata, bicicleta) es recomendada, evitando ejercicios de alto impacto en las articulaciones. Los masajes ayudan a la relajación muscular. Se desaconseja el reposo prolongado, ya que puede llevar a atrofia muscular. El calor (baño caliente, secador de pelo) disminuye la rigidez, mientras que el frío reduce la inflamación articular.
En casos graves, la cirugía ortopédica puede ser necesaria para reducir el dolor y restaurar el movimiento, complementada con rehabilitación postoperatoria.
Artritis Reumatoide y Discapacidad Laboral
La artritis reumatoide puede progresar hasta el punto de dificultar o imposibilitar el mantenimiento de la ocupación. En un estudio de 2008 en Estados Unidos, el 35% de las personas dejaron de trabajar en los 10 años siguientes al diagnóstico.
Para calificar para beneficios por discapacidad, una persona debe demostrar que está incapacitada para trabajar durante al menos un año, o que trabajar puede ser perjudicial para su salud.
Criterios para Beneficios por Discapacidad (SSA)
La Administración del Seguro Social (SSA) considera la artritis reumatoide como una discapacidad si se cumplen ciertos criterios de elegibilidad:
- La afección es tan grave que impedirá trabajar durante 12 meses o más.
- Se han obtenido suficientes créditos de trabajo para ser elegible para los beneficios por discapacidad.
Los créditos de trabajo se calculan en base a los ingresos anuales. El número de años de trabajo requeridos varía según la edad de la persona.
La SSA clasifica la artritis reumatoide como "artritis inflamatoria". Para ser elegible para el SSDI (Ingresos por Discapacidad del Seguro Social), una persona con AR debe cumplir uno o varios de los siguientes criterios:
- Inflamación persistente o deformidad de articulaciones periféricas principales de las piernas o pies, resultando en incapacidad para caminar o utilizar ambos brazos en funciones diarias.
- Inflamación o deformidad en articulaciones principales de un brazo o pierna con afectación de al menos dos órganos o sistemas corporales y al menos dos síntomas (fatiga, fiebre, pérdida de peso, malestar).
- Espondilitis anquilosante grave u otra espondiloartropía.
- Brotes continuos de artritis con síntomas como fiebre o pérdida de peso, y la incapacidad de funcionar plenamente en actividades de la vida diaria, funcionamiento social, o completar eficientemente tareas laborales.
La SSA considera la capacidad funcional residual (CFR) para determinar la cantidad de trabajo que una persona puede realizar razonablemente, clasificándola en categorías como sedentario, leve, medio o fuerte.
Control de Síntomas y Estilo de Vida Saludable
Aunque no existe cura para la artritis reumatoide, el manejo de los síntomas y el retraso de su progresión son posibles. Los objetivos del tratamiento incluyen alivio sintomático, reducción de la inflamación, prevención del daño articular y de órganos, y mantenimiento de la remisión.
Además de los tratamientos médicos, los cambios en el estilo de vida son fundamentales:
- Ejercicio regular (adaptado a la condición).
- Dieta balanceada.
- Terapia de frío o calor.
- Manejo del estrés.
- Sueño reparador.
- Higiene bucal adecuada.
- Uso de calzado adecuado.
Es crucial mantener una comunicación estrecha con el médico para ajustar el tratamiento y controlar la enfermedad de manera efectiva.
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