El Mercurio: Inmigrantes vulnerables en salud — información y respuestas

Hoy en día hay más personas desplazadas que nunca, y tanto los desplazamientos como la migración siguen en aumento. Estas cifras configuran un desafío sanitario global: satisfacer sus necesidades constituye una prioridad de salud en todo el mundo que es indisociable del principio del derecho a la salud para todos.

Datos y panorama general

Aproximadamente una de cada ocho personas en el mundo se encuentra desplazada, es decir, más de 1000 millones de personas. De esta cifra, se calcula que en 2024 había 304 millones de migrantes internacionales, el doble que en 1990 (154 millones). Se estima que 117,3 millones de personas se encuentran en situación de desplazamiento forzoso: 73,5 millones son desplazados internos, 36,4 millones refugiados y 8,4 millones solicitantes de asilo. De ellos, 49 millones son niños, de los que 2,3 millones nacieron siendo refugiados.

Se prevé que los desplazamientos de personas sigan aumentando, impulsados por la pobreza, la inseguridad, el acceso limitado a los servicios básicos, los conflictos, la degradación ambiental y las catástrofes. El cambio climático, sumado a los conflictos y las catástrofes, está alterando las pautas de los desplazamientos y la migración e incrementando los riesgos para la salud y el bienestar. A pesar de que las personas desplazadas y migrantes suelen verse especialmente afectadas por estos riesgos, con frecuencia quedan fuera de las estrategias nacionales de salud y adaptación al cambio climático.

Definiciones y alcance

No hay una definición universalmente aceptada del término «migrante»; sin embargo, el Departamento de Asuntos Económicos y Sociales de las Naciones Unidas define al migrante internacional como «toda persona que cambia de país de residencia habitual», con independencia de su situación jurídica, la duración de su estancia en el extranjero y las causas de la migración. En virtud del derecho internacional y del mandato del ACNUR, los refugiados son personas que se encuentran fuera de su país de origen y que necesitan protección internacional porque temen ser perseguidas o ver gravemente amenazadas su vida, su integridad física o su libertad en su país de origen como consecuencia de situaciones de persecución, conflicto armado, violencia o grave alteración del orden público.

Los solicitantes de asilo son personas que buscan protección internacional. En los países que aplican procedimientos individualizados mediante criterios específicos, un solicitante de asilo es una persona cuya solicitud aún no ha sido objeto de una decisión firme por el país donde ha sido presentada. No todos los solicitantes de asilo son reconocidos como refugiados, pero todos los refugiados en estos países son inicialmente solicitantes de asilo.

Problemas comunes de salud entre refugiados y migrantes

Los refugiados y los migrantes suelen tener una peor salud debido a las barreras lingüísticas y culturales, a la discriminación institucional y a políticas restrictivas que limitan su acceso a los servicios de salud o el uso que hacen de ellos. Sus necesidades de salud vienen determinadas por las condiciones imperantes durante todas las etapas del trayecto. En estas condiciones puede aumentar el riesgo de padecer enfermedades infecciosas (por ejemplo, sarampión, enfermedades transmitidas por los alimentos y el agua), lesiones accidentales, hipotermia, quemaduras y otras consecuencias para la salud relacionadas con los desplazamientos peligrosos y la imposibilidad de satisfacer sus necesidades básicas.

Estas personas pueden experimentar problemas comúnmente asociados con el estrés extremo, como ansiedad, trastornos del sueño, cansancio o irritabilidad. Algunas personas pueden presentar depresión, trastorno de ansiedad o trastorno de estrés postraumático en relación con experiencias de conflicto, pérdida, violencia o incertidumbre prolongada. Las refugiadas y las migrantes también pueden verse más expuestas a la violencia de género, con graves consecuencias para su salud física y mental.

Obstáculos al acceso a los servicios de salud

Muchos refugiados y migrantes, especialmente los que se encuentran en situación vulnerable o irregular, tienen peor salud que el resto de la población debido a las condiciones precarias en las que viven y a determinantes sociales, económicos y ambientales desfavorables. Estas personas pueden sufrir situaciones de xenofobia o discriminación y encontrar obstáculos para acceder a los servicios sociales y de salud.

En el caso de los migrantes en situación irregular, es posible que queden excluidos de los programas nacionales de promoción de la salud y de prevención, tratamiento y atención de enfermedades, incluidos los regímenes de protección frente a los gastos en atención de salud. Como consecuencia de ello, deben hacer frente a elevados gastos directos, barreras lingüísticas y un apoyo cultural o lingüístico insuficiente.

Las mujeres y las niñas pueden tener dificultades para acceder a los servicios de prevención y respuesta frente a la violencia de género. Los menores no acompañados o separados de sus padres o tutores corren un mayor riesgo de explotación, maltrato y abandono. Por su parte, las personas con discapacidad pueden encontrarse con obstáculos adicionales de accesibilidad y actitudes negativas. Por todo ello, es necesario adoptar enfoques inclusivos, accesibles y participativos para hacer efectivos los derechos, su salud y su seguridad de estos colectivos.

La situación en Chile: desafíos y marcos normativos

Hace dos décadas que Chile viene constituyéndose en destino de migraciones sudamericanas. El incremento de esta población ha significado un desafío mayor para las políticas públicas, en particular, en materia de salud. Las cifras entregadas por el Departamento de Extranjería y Migración en 2016 indican que, en los últimos 13 años, la presencia de ciudadanos extranjeros ha aumentado un 123%.

En relación a la distribución, las regiones de Chile que han tenido el mayor crecimiento de población inmigrante se concentran en el norte del país, sobre todo en Antofagasta, Tarapacá y Atacama. Esta situación genera un impacto significativo en los servicios públicos de las regiones con mayor concentración de inmigrantes, especialmente en el Sistema Público de Salud (SPS). Además, hay que considerar que un porcentaje difícilmente cuantificable de la población inmigrante se encuentra en el país de forma irregular, son los llamados “indocumentados” o “irregulares”.

Ante esta situación, y en el marco de la nueva política migratoria, decretada en el año 2008 por la Presidenta de la República, a través del Instructivo No. 9 en el que Chile se declara “país de acogida”, el Ministerio de Salud (MINSAL) y el Fondo Nacional de Salud (FONASA) asumieron como marco ético la Convención Internacional sobre la Protección de los Derechos de Todos los Trabajadores Migratorios y sus Familiares, de las Naciones Unidas.

…tienen derecho a recibir toda la atención médica necesaria en caso de urgencia para preservar su vida o evitar un daño irreparable a su salud, en base a la igualdad de tratamiento con las personas originarias del Estado en causa. Además de la atención de urgencia, el Estado de Chile decidió tomar en consideración a los “irregulares”, firmando acuerdos interinstitucionales entre los Ministerios de Interior y de Salud. Así, se plasmó en la Resolución exenta No. 512 del MINSAL, la Resolución exenta No. 1914 del Ministerio del Interior, y el Oficio ORD-A-14 No. 3229 del MINSAL.

Identificación, documentación y efectos en la cobertura social

Para un chileno resulta normal que desde sus primeros años de vida se le enseñe a que debe portar siempre su carnet de identidad. El número de RUT tiene un rol más importante aun, es el cual nos identifica como contribuyente y el que nos permite acceder a una gama muy variada de beneficios sociales. Sin este número una persona casi no existe para la legalidad chilena. Con los extranjeros en nuestro país ocurre algo que se puede considerar bastante grave: un número importante de extranjeros no tiene acceso a poder sacar su cédula de identidad. Esto por diversas razones, como por ejemplo aquel que llegó como turista y se quedo en forma irregular en Chile.

En este caso si dicho migrante trabaja se le solicitará que indique su número de RUT a su empleador para que lo incluya en su contrato de trabajo y además se proceda al pago de las cotizaciones que entregan cobertura de seguridad social. Sin embargo, al no tener RUT este trabajador pasa a un mercado paralelo de trabajo comúnmente denominado economía informal en donde queda excluido de todo mecanismo protector. Simplemente por el hecho de tener un estatus migratorio irregular y no tener RUT. A nuestro parecer esta situación es de fácil solución. Incluso podemos afirmar con mucha certeza que no es necesario un proyecto de ley para que se logre el objetivo protector. Basta tan solo a nuestro criterio un acto administrativo que coordine el actuar del Registro Civil y de la Dirección de Extranjería y Migraciones para que un extranjero, en situación migratoria regular o irregular, pueda tener un documento que lo pueda identificar en nuestro país.

Como se puede colegir, con medidas simples, como la identificación se puede aumentar la cobertura social. Recordemos que los derechos sociales son derechos humanos reconocidos a toda persona que pise nuestro territorio. Hoy en día es inaceptable que tengamos ciudadanos de segunda clase sin identificación y sin derechos. Ante esto, y mediante la propuesta aquí señalada, se estima que se puede lograr un pequeño paso hacia una sociedad más cohesionada e inclusiva.

Percepciones, estigma y salud mental

La estigmatización y el rechazo a grupos de inmigrantes también tiene consecuencias de largo plazo en la salud mental de los extranjeros, advierte Daniela Aldoney, investigadora del Centro de Apego y Regulación Emocional de la U. Aldoney precisa que se requieren espacios donde los migrantes se sientan bienvenidos para mantener las costumbres de su país y añadir las nuevas, ya que de lo contrario pueden darse dos escenarios: negar su cultura de origen o nunca adaptarse al nuevo país.

Y en ambos casos, dice, esas personas “muestran problemas de salud mental: los niños, cuando son mayores, empiezan a tener problemas incluso de delincuencia, porque no se sienten identificados con el nuevo país, o no se sienten que son totalmente chilenos (…).” Para Andrea Rihm, psicóloga y especialista del Laboratorio Interdisciplinario de Investigación en Subjetividad y Cambio Social (Coes y UC), es clave instaurar espacios de diálogo, donde “las autoridades conozcan un poco más sus experiencias: a nivel muy macro, pero también que en las municipalidades o centros comunitarios haya espacios que les permitan conversar”. Y añade que “también es necesario el acceso a la información”.

Eso sí, recalca la importancia de garantizarles necesidades básicas, ya que “asegurar condiciones de vida mínima también tiene que ver con la salud mental (…).” Carolina Pezoa, psicóloga y académica de la U. Central, sostiene que “para evitar el trauma necesitamos cubrir las necesidades reales de esos sujetos para sobrevivir.”

Investigación y espacio clínico: evidencias desde la etnografía

El presente texto está basado, principalmente, en los resultados de una investigación doctoral y en el seguimiento que hemos realizado sobre el tema en nuestros proyectos actuales. Se trabajó una metodología cualitativa de investigación, inscrita en una etnografía del espacio clínico. Esto significa una inmersión del investigador en el terreno que se va a estudiar, para describirlo e interpretarlo mejor.

Se realizaron 19 entrevistas a funcionarios representantes de cada una de las áreas de trabajo de los establecimientos. El análisis de las entrevistas transcritas y anotaciones de conversaciones y observaciones está basado en un análisis de las percepciones de los sujetos estudiados, en este caso los funcionarios. Las percepciones fueron diferenciadas en “apreciaciones”, entendidas como consideraciones personales y comentarios; y “constataciones”, entendidas como afirmaciones y certezas.

Planteamos que entre los funcionarios de salud y los usuarios inmigrantes existe una relación de poder basada en la desigualdad social (asimetría), política (nacionalismo) y cultural (alteridad). Nos apoyamos en estudios que demuestran que el espacio clínico es relacional y sobre todo complejo en un contexto pluralista, ya que el sentido de la vida, la muerte y el sufrimiento no son universales.

Atención primaria: entrevista clínica, examen inicial y cribados

La atención primaria (AP) constituye un entorno ideal para realizar la atención inicial a migrantes ya que, además de que generalmente es su primer contacto con el sistema sanitario, garantiza longitudinalidad y coordinación con el resto de servicios sanitarios. Lo más adecuado sería realizar una visita de acogida conjunta o consecutiva medicina y enfermería, tanto a niños como adultos.

La entrevista clínica fundamentalmente es un acto de comunicación y constituye una herramienta imprescindible de la buena praxis médica. Sus funciones principales son: establecer una relación interpersonal, conseguir una buena comprensión de los problemas del consultante para poder realizar un proceso diagnóstico y consensuar un plan educativo y/o terapéutico. Cuando el paciente es inmigrante podemos encontrarnos en un contexto diferente del habitual. En este caso, la entrevista clínica adquiere unas particularidades especiales a las que hemos de adaptarnos para alcanzar una resolución satisfactoria de la consulta.

Las principales dificultades que pueden aparecer son: problemas de comprensión lingüística; diferencias culturales; diferencias en la utilización del lenguaje no verbal; e interferencias emocionales. Para minimizar estos obstáculos, en algunos casos puede ser útil la presencia de traductores, mediadores o idealmente de agentes de salud comunitaria. La formación en habilidades comunicativas adquiere una gran relevancia para paliar estos elementos distorsionadores de la entrevista clínica.

Examen de salud inicial y cribados recomendados

El examen de salud ha de incluir: actividades del Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPs) igual que en el paciente autóctono; cribado de infecciones, tanto cosmopolitas con mayor prevalencia en países de origen como importadas no endémicas en nuestro entorno; y revisión del calendario vacunal. Además de una exploración física general, hay que prestar especial atención a: 1) piel y mucosas: coloración, manchas, cicatrices de vacunaciones previas o lesiones; 2) adenopatías; 3) megalias abdominales, y 4) mutilación genital femenina (MGF) en aquellos países donde se practica.

Analítica: hemograma y bioquímica básica y cribado de infecciones según procedencia. VIH: países con prevalencia de VIH≥1%, aunque a cualquier adulto joven se le debería ofrecer el cribado. Sífilis: países con prevalencia de lúes ≥1%. Hepatitis B (VHB): países con prevalencia de VHB≥2%. Hepatitis C (VHC): países con prevalencia de VHC≥2%. Chagas: centro y Sudamérica, excepto las islas del Caribe. Esquistosomiasis y estrongiloidiasis: áreas endémicas. Parásitos en heces: inmigrantes procedentes de África, Asia y América Latina que han llegado en el último año.

Cribado de infección tuberculosa latente: pacientes procedentes de países con una elevada prevalencia de tuberculosis (>50/100.000 por habitantes) que han llegado en los últimos 5 años, especialmente menores de 35 años. Habitualmente el cribado se realiza con prueba de la tuberculina (PT); estaría indicado realizarlo con QuantiFERON® (IGRAs) en vacunados con BCG, menores de 5 años, inmunodeprimidos o dudas en la interpretación de los resultados de la PT, pero esta prueba no está disponible en la mayoría de centros de AP.

Vacunación

Una parte importante de la anamnesis en la atención inicial del paciente inmigrante debe comprobar el estado de vacunación y completar la pauta de vacunación si precisa. Por ello es relevante: preguntar si aporta documentación de las vacunas que ha recibido; en caso de no tener documento que certifique la vacunación, se consideran como no recibidas; conocer el calendario del país de salida.

La finalidad es completar la vacunación y adaptarla al calendario vacunal vigente del país de acogida. Las vacunas recibidas en los países de origen se consideran válidas siempre que se respeten las edades y los intervalos mínimos entre dosis. En el caso de que las vacunas atenuadas se administren en diferentes ocasiones, deberá ser con una diferencia de al menos un mes. Se debe dar prioridad a la protección de enfermedades fácilmente transmisibles o graves: sarampión, rubéola, poliomielitis, tétanos y difteria. Otras vacunas a considerar son neumococo, meningococo, Haemophilus influenzae tipo b, varicela, hepatitis B y VPH.

Migrantes como viajeros: riesgos y prevención

En el acompañamiento habitual de los migrantes en AP tenemos que prestar especial atención a los viajes que realizan a su país de origen, cuando ya están asentados en el país de acogida, ya que tienen características especiales. Generalmente se tratan de viajes de mayor duración, a destinos menos turísticos, con pobres condiciones sanitarias y con una percepción de riesgo menor. Muchas veces son acompañados por parejas e hijos nacidos en el país de acogida y, por tanto, sin inmunidad previa para muchas enfermedades.

Estas características hacen que el colectivo denominado visiting friends and relatives (VFR) tenga menos percepción de riesgo y solicite menos consejo previo al viaje. Por todas estas características, este colectivo recibe el nombre de VFR. La mayoría de los casos de malaria que se diagnostican en países no endémicos corresponden a migrantes y VFR procedentes de países endémicos. Insistir siempre en las medidas físicas como el uso de repelentes, mosquiteras impregnadas y ropa apropiada.

Respuesta de la OMS y enfoques de política pública

La OMS afirma que todas las personas, incluidos los refugiados y los migrantes, tienen derecho a la salud y deben poder acceder a servicios de alta calidad centrados en las personas sin incurrir en dificultades económicas. Para lograrlo, es necesario integrar la salud de estos colectivos en las políticas nacionales y locales y en la financiación, la planificación, la ejecución, el seguimiento y la evaluación.

Guiada por el Plan de Acción Mundial sobre la Promoción de la Salud de Refugiados y Migrantes 2019-2030, la OMS, a través de su Iniciativa Especial sobre Salud y Migración, colabora con los Estados Miembros y los asociados para promover la equidad en la salud y la protección de los derechos relacionados con ella en el caso de los refugiados y los migrantes. La OMS lidera la labor de promoción en todo el mundo, establece normas y criterios basados en la evidencia, fortalece la recopilación de datos y la investigación, y promueve enfoques coordinados y multisectoriales para atender las necesidades de salud específicas de estos grupos.

En los países, la OMS trabaja para fortalecer los sistemas de salud a fin de que presten servicios integrados, sensibles a las diferencias culturales y de alta calidad tanto a las comunidades de acogida como a los refugiados y los migrantes. Garantizar que los refugiados y los migrantes tengan un acceso oportuno, asequible y digno a la atención de salud es esencial para lograr la salud para todos.

Buenas prácticas en la atención sanitaria a migrantes

• Ofrecer una visita de acogida en atención primaria con valoración conjunta de medicina y enfermería.
• Contar con traductores, mediadores culturales y agentes de salud comunitaria para paliar barreras lingüísticas y culturales.
• Realizar cribados e investigaciones según procedencia y riesgos epidemiológicos, y revisar y completar vacunaciones.
• Adoptar políticas de identificación y acceso a servicios que no excluyan por estatus migratorio.
• Crear espacios comunitarios y municipales de diálogo para reducir estigmas y mejorar la salud mental.
• Integrar la salud de migrantes y desplazados en planes nacionales de adaptación al cambio climático y respuesta a emergencias.

Tabla: Principales cribados e indicaciones según procedencia

Acciones prioritarias

Para prestar un apoyo sostenible, integrador y eficaz a estos grupos es esencial reforzar el acceso equitativo a los servicios de salud y actuar sobre los determinantes sociales, económicos y ambientales de la salud, fomentando al mismo tiempo la resiliencia general de las sociedades de acogida. Es necesario adoptar enfoques inclusivos, accesibles y participativos para hacer efectivos los derechos, su salud y su seguridad de estos colectivos.

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