La prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se incrementa marcadamente con la edad, constituyendo un importante reto tanto desde el punto de vista clínico como de salud pública. En España, el envejecimiento poblacional está condicionando un marcado incremento de esta enfermedad en las personas de edad avanzada, donde más de la mitad de la población con DM2 tiene más de 65 años de edad.
El envejecimiento contribuye al desarrollo de la DM2 a través de diversos mecanismos, incluyendo la disfunción de las células beta pancreáticas, que induce un déficit en la secreción de insulina, así como una mayor resistencia a la insulina. Además de los aspectos típicos de la diabetes, suelen estar presentes síndromes geriátricos específicos como la fragilidad, sarcopenia, demencia, depresión, caídas, incontinencia, desnutrición y polimedicación. La fragilidad se caracteriza por la pérdida de masa corporal, debilidad muscular y agotamiento, aumentando el riesgo de complicaciones y deterioro funcional. La sarcopenia implica la pérdida de fuerza y masa muscular, incrementando el riesgo de caídas, hipoglucemia, discapacidad, hospitalización y mortalidad.
La población anciana es heterogénea biológicamente, y los pacientes de edad avanzada con DM2 presentan una gran diversidad en su estado de salud y capacidades cognitivas y funcionales. Sin embargo, existe una escasez de ensayos clínicos específicos en esta población que analicen la relación riesgo-beneficio del tratamiento antidiabético intensivo a largo plazo, ya que la mayoría de los estudios se centran en pacientes más jóvenes. Por ello, el tratamiento de la DM2 en el anciano requiere un enfoque individualizado y una valoración integral.
Principios Generales del Tratamiento
Los principios más importantes de la terapia de la diabetes que deben tenerse en cuenta en los pacientes ancianos son: evitar la hipoglucemia, la determinación individual de la HbA1c, la selección de fármacos antidiabéticos según el efecto esperado de reducción de la glucemia, el perfil de efectos secundarios y el ajuste de la dosis del fármaco en caso de insuficiencia renal. Un principio fundamental es "¡empieza poco a poco y ve despacio!".
Individualización y Toma de Decisiones Compartidas
El tratamiento antidiabético y los objetivos de control glucémico deben basarse en una valoración integral del paciente que tenga en cuenta sus comorbilidades, su capacidad funcional y cognitiva, los trastornos afectivos (con especial énfasis en los cuadros depresivos) y el soporte social. Estos aspectos, en conjunto, permitirán estimar la esperanza de vida total y activa del paciente. Es preciso establecer un proceso de toma de decisiones compartidas con el paciente o su cuidador que contemple los deseos, expectativas, preferencias y capacidades de ambos.
Prioridades Terapéuticas
Los objetivos principales del tratamiento antidiabético son la preservación de la capacidad funcional y la mejora de la calidad de vida, evitando los efectos adversos, muy especialmente las hipoglucemias. La diabetes en el anciano suele seguir un curso asintomático, y su expresión clínica es a menudo insidiosa y atípica. La presencia de diabetes duplica el riesgo de deterioro funcional, contribuye a síndromes geriátricos y comporta una mayor vulnerabilidad a otras comorbilidades. Los beneficios asociados al control glucémico requieren un período de 5-10 años para la reducción de las complicaciones microvasculares y de unos 20-30 años para disminuir la morbimortalidad cardiovascular, lo que es crucial en la planificación terapéutica en función de la esperanza de vida.
Atención a Contraindicaciones y Efectos Secundarios
Debe prestarse especial atención a las contraindicaciones, los efectos secundarios y las potenciales interacciones medicamentosas de los fármacos antidiabéticos. Esto es importante en la selección y dosificación de los fármacos, ya que los parámetros farmacodinámicos y farmacocinéticos cambian con la edad. Asimismo, es esencial considerar que el valor de creatinina, o la TFG estimada, pueden representar de forma inexacta la función renal en pacientes de edad avanzada, subestimando a menudo el grado de deterioro.
Objetivos de Control Glucémico
El control glucémico intensivo puede reducir el riesgo de algunas complicaciones microvasculares (como la retinopatía o la albuminuria) y podría reducir ligeramente el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Sin embargo, un control demasiado estricto, con cifras objetivo por debajo del 6%, se ha asociado a mayor mortalidad. El riesgo de hipoglucemia severa es mayor cuanto más intensivo sea el tratamiento.
Cifras Objetivo Orientativas de HbA1c
En general, se sugieren unas cifras objetivo orientativas menores del 7% de HbA1c. No obstante, el objetivo debería estar basado en la evaluación individualizada, teniendo en cuenta el riesgo de complicaciones de la diabetes, riesgo de hipoglucemias, comorbilidad, esperanza de vida y preferencias de los pacientes. Se pueden plantear objetivos menos estrictos, entre 7,5-8%, para los ancianos o pacientes con multimorbilidad. En personas frágiles o con expectativa de vida limitada, un objetivo razonable es mantener una HbA1c de 7,5-8,5%.
Personalización de Objetivos
Para ancianos sanos, con buen estado funcional y cognitivo, baja carga de comorbilidad y buena expectativa de vida, los objetivos pueden ser próximos a los de los adultos jóvenes (HbA1c 7-7,5%). En ancianos en situación de cuidados paliativos, la prioridad es preservar la calidad de vida, evitando la hiperglucemia sintomática y la hipoglucemia, y reduciendo las cargas asociadas al tratamiento. En este contexto, la determinación de HbA1c no es relevante, y las glucemias deberían mantenerse por debajo del umbral glucosúrico (< 200 mg/dl). El tratamiento debería simplificarse, evitando fármacos que induzcan hipoglucemias y los que se asocian a síntomas digestivos e hiporexia.
Prevención de Hipoglucemias e Hiperglucemias Sintomáticas
Resulta de especial importancia evitar las hipoglucemias, que se asocian a un mayor riesgo de deterioro cognitivo, caídas, fracturas, ictus, arritmias cardiacas y mayor mortalidad. El riesgo de hipoglucemias graves se incrementa exponencialmente con la edad, y a menudo, los pacientes mayores no son suficientemente conscientes de los síntomas adrenérgicos. Los síntomas neuroglucopénicos pueden interpretarse como síntomas de demencia o trastornos circulatorios cerebrales, subestimando la verdadera prevalencia de la hipoglucemia.
Cualquier hipoglucemia activa el sistema simpatoadrenal, pudiendo desencadenar arritmias y aumentar la presión arterial, lo que incrementa la morbilidad y la mortalidad cardiovascular. La hipoglucemia puede reducirse evitando los factores de riesgo relevantes y eligiendo los agentes terapéuticos adecuados. Además, deben prevenirse los estados hiperglucémicos persistentes (valores superiores a 15-20 mmol/l), ya que éstos provocan deshidratación y un balance calórico negativo.
¿CÓMO PREVENIR LA HIPOGLUCEMIA?
Estrategias No Farmacológicas
Para el manejo de la DM2 en personas de edad avanzada, es importante adoptar cambios en el estilo de vida como primera medida. Esto implica hacer ajustes en la alimentación, aumentar la actividad física y lograr una pérdida moderada de peso.
Alimentación Saludable en el Anciano
Es recomendable reducir el consumo de grasas saturadas, azúcares y sal, y controlar las porciones y calorías según los objetivos de peso. Se recomienda diversificar los patrones alimentarios y considerar opciones como la dieta DASH y mediterránea, que brindan opciones saludables y nutritivas. Además, se deben incorporar grasas saludables y evitar las bebidas azucaradas. Las dietas excesivamente hipocalóricas deben evitarse en pacientes ancianos porque incrementan el riesgo de hipoglucemias y de malnutrición, aportando habitualmente pocas proteínas. Esto es importante ya que es frecuente la obesidad sarcopénica, donde dietas muy restrictivas pueden empeorar la sarcopenia.
Actividad Física Adaptada
El ejercicio moderado juega un papel importante. Incluso en pacientes con limitaciones de movilidad o comorbilidades, se deben recomendar actividades físicas regulares, como caminar, hacer ejercicios de flexibilidad y equilibrio, así como ejercicios de resistencia y carga. La actividad física multicomponente (aeróbica, resistencia, flexibilidad y balance) ha demostrado su eficacia en ancianos con diabetes, no solo para mejorar el control glucémico, sino su independencia funcional, autoestima y calidad de vida. La prescripción de actividad física debe adaptarse a las limitaciones y preferencias del paciente, descartando potenciales contraindicaciones y síndromes geriátricos. Es crucial la prevención de la hipotensión ortostática, la deshidratación y las hipoglucemias al iniciar un programa.
Los ejercicios aeróbicos previenen las caídas, la sarcopenia y el deterioro funcional, mejorando el perfil de riesgo cardiovascular. El entrenamiento de resistencia para aumentar la masa muscular es un componente esencial para la prevención y el tratamiento de la DM2 en ancianos, y de elección en ancianos frágiles, mejorando la sensibilidad a la insulina y reduciendo la adiposidad visceral. El entrenamiento del equilibrio reduce las caídas.
Tratamiento Farmacológico: Fármacos Seguros y Consideraciones Específicas
Si tras un periodo de tres a seis meses con tratamiento no farmacológico no se consigue un adecuado control glucémico, se debe plantear el inicio de tratamiento farmacológico. Los tratamientos hipoglucemiantes deben prescribirse con un periodo de prueba y supervisar su respuesta, usando como medida de eficacia la reducción de HbA1c. Como norma general, en el paciente anciano es recomendable iniciar el tratamiento con antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemia a dosis bajas, con aumento progresivo, monitorizando la respuesta tras cada incremento.
Metformina
Se recomienda utilizar metformina como primera opción de tratamiento oral para pacientes con diabetes tipo 2, tanto obesos como no obesos. Es el fármaco con más datos de morbi-mortalidad y de seguridad a largo plazo, no produce hipoglucemia ni aumento de peso. Aunque su uso está contraindicado en pacientes con filtrado glomerular menor de 60 ml/min según la ficha técnica, su uso parece seguro en pacientes con filtrado glomerular entre 30-60 ml/min. Entre 30 y 45 ml/min se recomienda reducir la dosis de metformina. El riesgo de acidosis láctica aumenta en presencia de otras enfermedades (insuficiencia cardiaca grave, insuficiencia hepática, EPOC grave). Debe indicarse a los pacientes que la metformina debe pausarse obligatoriamente en condiciones de deshidratación y riesgo de desarrollo rápido de insuficiencia renal prerrenal (por ejemplo, fiebre alta, gastroenteritis) y antes de la aplicación de medios de contraste radiológico.
Sulfonilureas
Las sulfonilureas están indicadas cuando metformina no se tolera o está contraindicada. Producen aumento de peso y conllevan un riesgo de hipoglucemia, siendo un problema particular en pacientes con desnutrición e ingesta irregular de alimentos. Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemias graves y son de toma única diaria, por lo que son una elección adecuada en ancianos o para facilitar el cumplimiento. Glibenclamida tiene un riesgo de hipoglucemia aumentado. En insuficiencia renal leve-moderada (FG 45-60 ml/min) se debe usar preferentemente gliclazida, gliquidona o (ajustando la dosis) glipizida; no utilizar glibenclamida.
Inhibidores de la DPP-4 (Gliptinas)
Los inhibidores de la DPP-4 (vildagliptina, sitagliptina, saxagliptina, linagliptina) mejoran el control glucémico sin producir hipoglucemia y tienen un efecto neutro sobre el peso. Debido a su buena tolerabilidad, al bajo potencial de efectos secundarios, a la ingesta peroral y a la falta de riesgo intrínseco de hipoglucemia, las gliptinas son una buena opción terapéutica en pacientes de edad avanzada. Se pueden utilizar en insuficiencia renal ajustando la dosis (linagliptina no requiere ajuste de dosis). Sin embargo, no se dispone de suficientes datos de morbimortalidad ni de seguridad a largo plazo, y en algunos ensayos clínicos se ha observado un aumento de la incidencia de insuficiencia cardiaca con saxagliptina. Su coste es elevado.
Agonistas de los Receptores de GLP-1 (arGLP-1)
Los análogos del GLP-1 (exenatida, liraglutida, lixisenatida) se administran vía subcutánea (diaria o semanal) o por vía oral (dosis diaria). Mejoran el control glucémico, disminuyen el peso, reducen ligeramente la presión arterial y previenen eventos cardiovasculares mayores. Los efectos adversos gastrointestinales, especialmente náuseas, son comunes durante las primeras semanas. Provocan una pérdida de peso y, por lo tanto, no son adecuados para los pacientes con desnutrición. Su coste es muy elevado y no están autorizados para su uso en monoterapia. No se dispone de datos concluyentes sobre morbimortalidad ni de seguridad a largo plazo en todos los aspectos. Su uso debería restringirse a pacientes con un IMC ≥ 35 kg/m2 cuando las demás opciones están contraindicadas, no se han tolerado o no han sido eficaces.
Inhibidores del SGLT-2 (Gliflozinas)
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) o gliflozinas (dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina) son fármacos orales que brindan beneficios cardiovasculares (especialmente en prevención y tratamiento de la insuficiencia cardiaca) y nefroprotectores. Estos preparados inhiben la reabsorción tubular renal de glucosa y actúan independientemente de la función residual de las células beta y de la resistencia a la insulina. Esto la convierte -aparte de la ausencia de riesgo de hipoglucemia y del efecto reductor de peso- en una opción terapéutica válida también para los diabéticos de edad avanzada con una diabetes de larga duración. Pueden combinarse con insulina. Hay que tener en cuenta el mayor riesgo de infecciones urogenitales (especialmente en mujeres) y el riesgo de depleción de volumen (hipotensión ortostática) cuando las sustancias se combinan con diuréticos de asa. Actualmente, no se dispone de datos de seguridad a largo plazo y se desconocen sus efectos a nivel cardiovascular.
Pioglitazona
La pioglitazona no es un fármaco de primera elección. Mejora el control glucémico (HbA1c), pero aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca, de fracturas y posiblemente de cáncer de vejiga. Se puede utilizar en insuficiencia renal, aunque puede producir retención hidrosalina. Está contraindicada en personas con insuficiencia cardiaca y no debe usarse en pacientes con alto riesgo de fractura ósea.
Insulina
La terapia con insulina suele iniciarse demasiado tarde, pero ofrece muchos beneficios y puede mejorar significativamente la calidad de vida de los diabéticos de edad avanzada. La insulina sigue siendo el fármaco antidiabético con mayor potencia terapéutica y puede corregir eficazmente los síntomas de la hiperglucemia como la fatiga, la diuresis osmótica, la deshidratación y los cambios en la agudeza visual. Carece prácticamente de potencial de interacción y tiene un efecto anabólico, lo que supone una ventaja decisiva en pacientes desnutridos y sarcopénicos. La insuficiencia renal ralentiza la descomposición de la insulina, por lo que debe reducirse la dosis.
La hipoglucemia puede reducirse significativamente eligiendo el régimen adecuado y una titulación lenta de la dosis. La terapia con insulina basal, que suele combinarse con antidiabéticos orales, tiene el menor potencial hipoglucémico. La insulina NPH en una única dosis nocturna o en dos dosis (manteniendo en ambos casos el tratamiento con metformina) es la pauta de elección debido a su menor coste. Los análogos de insulina basal (glargina y detemir) son de elección por su menor riesgo de hipoglucemia y se recomiendan utilizar en lugar de insulina NPH si se presentan hipoglucemias nocturnas o se necesita asistencia para inyectarse.
Cuando se inicia un tratamiento con insulina se recomienda continuar el tratamiento con metformina. Se puede continuar con una sulfonilurea inicialmente, supervisando la aparición de hipoglucemia; si hay riesgo, se recomienda disminuir la dosis o suspender el tratamiento. No se recomienda la asociación de sulfonilurea con insulina en bolus, ni la combinación de insulina con pioglitazona debido a los efectos adversos de este fármaco. Salvo en casos justificados, las insulinas rápidas (tanto en formulación aislada como en premezclas) deberían evitarse, por asociarse a mayor riesgo de hipoglucemia.
Terapia Combinada
El tratamiento con un tercer fármaco se debe proponer, una vez discutidos los beneficios y riesgos con el paciente, cuando el control de HbA1c está por encima de 7,5%-8% o de la cifra objetivo marcada. El objetivo de HbA1c y la terapia a añadir se deben valorar en el contexto de otras intervenciones sobre factores de riesgo cardiovascular.
Biterapia
Se recomienda añadir una sulfonilurea como biterapia cuando el control sea insuficiente con metformina. Gliclazida y glimepirida tienen menor riesgo de hipoglucemias graves y son de toma única diaria, siendo una elección adecuada en ancianos. Repaglinida puede ser una alternativa a las sulfonilureas en pacientes con comidas irregulares u omitidas y en insuficiencia renal.
Se puede añadir un inhibidor de DPP-4 o pioglitazona en lugar de una sulfonilurea si la persona tiene riesgo de padecer hipoglucemia con consecuencias importantes (por ejemplo, personas mayores, pacientes que trabajan en alturas o con maquinaria pesada) o en personas con determinadas circunstancias sociales (viven solos) o cuando la sulfonilurea no se tolera o está contraindicada. Los inhibidores de la DPP-4 son preferibles a pioglitazona cuando el aumento de peso es problemático. En pacientes que están tratados con sulfonilurea en monoterapia y no pueden tomar metformina, se considera añadir un inhibidor de DPP-4 o pioglitazona. Se recomienda mantener el tratamiento con el inhibidor de la DPP-4 o pioglitazona solo si la persona presenta una respuesta metabólica beneficiosa (al menos 0,5% de disminución en HbA1c en 6 meses).
Triple Terapia Oral
En personas con marcada hiperglucemia (HbA1c ≥9%) se debe iniciar insulina frente a añadir un tercer fármaco oral o un análogo GLP-1, salvo que exista una justificación fuerte (razones laborales, riesgos importantes debidos a la hipoglucemia, ansiedad por la inyección, otros) que desaconseje el uso de insulina. En personas con problemas para la insulinización, es razonable una triple terapia oral con la combinación de un iDPP-4 o pioglitazona, metformina y una sulfonilurea. Si se opta por la triple terapia oral, se debe evaluar la efectividad y continuar solo si la reducción es de al menos 0,5% en HbA1c en 6 meses.
Se puede utilizar un análogo de la GLP-1 como terapia de tercera línea en lugar de insulina en pacientes obesos con IMC ≥ 35 kg/m2, o con problemas importantes para la insulinización o por falta de eficacia o intolerancia con otras pautas anteriores. En personas con HbA1c entre 8% y 9%, sin problemas para la insulinización y con IMC < 35 kg/m2, la insulina se considera la opción preferente.
Monitorización y Avances Tecnológicos
En el paciente insulinizado, se recomienda el autoanálisis para ajustar la dosis de insulina, y la frecuencia debe individualizarse. No se recomienda ofrecer de forma rutinaria el autoanálisis a los pacientes con DM2 no tratados con insulina, pero puede considerarse su uso en pacientes con alto riesgo de hipoglucemia, para valorar cambios en la glucemia tras modificaciones en estilos de vida o en el tratamiento farmacológico, enfermedades intercurrentes, ayunos o en la planificación de embarazo.
Monitoreo Continuo de Glucosa
Los avances tecnológicos incluyen plumas conectadas, bombas de insulina y sistemas de monitorización continua de glucosa. Estos dispositivos permiten un mejor seguimiento y control del tratamiento. Aunque se necesita más investigación, la monitorización continua de glucosa ha demostrado beneficios en personas de edad avanzada, reduciendo los niveles de hemoglobina glucosilada, la variabilidad glucémica y los episodios de hipoglucemia.
Simplificación de Regímenes y Dosis
Actualmente, existe la tendencia a simplificar los regímenes de medicación complejos en pacientes de edad avanzada con DM2, flexibilizando las metas glucémicas y desintensificando los regímenes de tratamiento para disminuir el riesgo de hipoglucemia, los efectos adversos medicamentosos y la carga de cuidados. Se sugiere iniciar el tratamiento con dosis bajas y aumentar gradualmente, prestando atención a situaciones específicas como fragilidad, bajo peso e insuficiencia renal.