La alta prevalencia de mareo e inestabilidad en los ancianos, su complejo diagnóstico y las importantes consecuencias (caídas y lesiones derivadas) que conlleva, constituyen un grave problema sanitario. Este artículo explora la relación entre estos síntomas y la presencia de la enfermedad de pequeño vaso (EPV), basándose en estudios y revisiones recientes.
El Mareo y la Inestabilidad en la Población Anciana
El mareo y la inestabilidad son síntomas comunes en los ancianos, con una prevalencia que varía entre el 10% y el 20% en pacientes con una edad igual o superior a 70 años. Cerca del 80% de la población mundial ha padecido un episodio de vértigo en algún momento de su vida, principalmente adultos y ancianos, siendo la principal queja después de los 65 años y el segundo síntoma que demanda más consulta a partir de los 75 años.
Factores Relacionados y Comorbilidades
Existen diversos factores relacionados con el mareo y la inestabilidad en adultos mayores, incluyendo:
- Enfermedades neurodegenerativas
- Déficits visuales y propioceptivos
- Enfermedades de los ganglios basales
- Disminución de la actividad motora
- Enfermedades cardiovasculares
- Interacciones medicamentosas
- Deficiencias de vitaminas
Otro aspecto importante en pacientes ancianos es la polifarmacia, ya que incrementa el riesgo de inestabilidad. Las consecuencias de la elevada incidencia de mareo e inestabilidad en la población anciana no son despreciables y suponen un problema sanitario en aumento, debido a su asociación con caídas y lesiones graves.
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Tipos de Mareo y Terminología
Es conveniente aclarar la terminología utilizada para describir el síntoma "mareo". En inglés, la palabra dizziness es un término inespecífico que engloba alteraciones como el vértigo, mareo indefinido, desequilibrio o presíncope. En cambio, en castellano, propuesto por Dachman y Hart, "mareo" no comprende dichas variantes, sino que todas son entidades diferenciadas. Desde un punto de vista operativo, existen tres categorías:
- Percepción de desvanecimiento (presíncope)
- Percepción de movimiento (vértigo)
- Otras sensaciones diversas en la cabeza
Es importante destacar que, en ocasiones, los pacientes más ancianos refieren mareo en vez de vértigo (falsa ilusión de que uno se mueve -subjetivo- o se mueve el medio alrededor del paciente -objetivo-, acompañado de grados variables de cortejo vegetativo) cuando sufren, por ejemplo, un vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB).
Enfermedad de Pequeño Vaso (EPV) y su Vínculo con el Vértigo
La Enfermedad de Pequeño Vaso (EPV) ha generado un gran interés en geriatría por su correlación con deterioro cognitivo, demencia, accidentes cerebrovasculares y, entre otros síntomas, el mareo y la inestabilidad en los ancianos. La EPV engloba procesos patológicos que afectan a pequeñas arteriolas, vénulas y capilares del cerebro. Sus formas más frecuentes están relacionadas con la edad, la hipertensión arterial (HTA) y la angiopatía amiloide. Esto produce lesiones subcorticales como infartos lacunares, lesiones de sustancia blanca (SB) o leucoaraiosis y hemorragias.
Identificación de Lesiones de Sustancia Blanca
Las lesiones de SB se identifican en la Imagen por Resonancia Magnética (MRI) como áreas de hiperintensidad en secuencias T2 y FLAIR. La MRI posee mayor sensibilidad que la TC en la detección de pequeñas lesiones. La escala cualitativa más utilizada para determinar la magnitud de las lesiones de SB en RMI es la de Fazekas, la cual clasifica:
- Grado 0: ausencia de lesión
- Grado 1: existencia de lesiones focales
- Grado 2: comienzo de la confluencia de lesiones
- Grado 3: lesiones difusas que comprenden regiones enteras
Se reafirma la asociación entre las lesiones de sustancia blanca, sugerentes de enfermedad de pequeño vaso, y la mayor aparición de mareo e inestabilidad en los ancianos. La prevalencia de la enfermedad es mucho menor en el grupo de control que en aquellos con mareo de causa desconocida.
Estudios y Metodología
Un estudio descriptivo transversal con 214 pacientes mayores de 70 años, remitidos por vértigo, mareo o inestabilidad, tuvo como objetivo principal determinar si existe relación entre dichos síntomas y la presencia de enfermedad de pequeño vaso. La población de estudio se compuso de ancianos de 70 años o más que visitaron la unidad de otoneurología del servicio de otorrinolaringología del Hospital Clínico de Salamanca durante dos años consecutivos (2014-2015).
Criterios de Exclusión
Se excluyeron del estudio pacientes con:
- Discapacidad cognitiva severa
- Incapacidad de andar o mantenerse de pie (imposibilidad de realizar una exploración otoneurológica completa)
- Ictus severo
- Enfermedad de Parkinson o Alzheimer
- Discapacidad visual o auditiva severa
- Enfermedades terminales
- Otras causas de leucoencefalopatía
Evaluación Clínica y Diagnósticos
Todos los pacientes fueron examinados por un experto en otoneurología, quien realizó una evaluación exhaustiva incluyendo motilidad ocular, presencia de nistagmo, pruebas posicionales (Dix-Hallpike) y audiometría tonal pura. También se realizaron pruebas de videonistagmografía, silla rotatoria, Video Head Impulse Test (vHIT) y RMI.
El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) fue el diagnóstico más frecuente (17,3%), seguido de la enfermedad de Ménière (15%). Un 20% de los pacientes fueron clasificados como origen desconocido o multifactorial. Se encontró que la EPV se presentó con mayor frecuencia en el grupo con mareo de causas desconocidas que en los otros dos grupos (p=0,034).
La etiología más frecuente de mareo en ancianos fue la disfunción vestibular periférica, siendo el VPPB el más común. Este hecho podría explicarse por los cambios morfológicos de las otoconias con la edad, como su reducción y fragmentación. La enfermedad de Ménière fue la segunda causa más frecuente de alteración periférica, incluso en la población anciana, debido a reactivaciones o nuevos diagnósticos.
Hallazgos de la RMI y EPV
En cuanto a los hallazgos de la comparación de RMI, se apreció una mayor prevalencia de la EPV en los pacientes con mareo de causa desconocida. Algunos autores proponen que este síntoma pudiera deberse a un síndrome de desconexión cortical-subcortical de los tractos de sustancia blanca encargados del equilibrio y la marcha.
Debe aclararse que los cambios en el parénquima cerebral consecuentes de la EPV son detectados con facilidad en la MRI, pero los pequeños vasos cerebrales no son distinguibles, lo que definiría realmente a la EPV. Este hecho implica que la utilización de la escala de Fazekas para EPV no sea del todo correcta por ser una subclasificación visual de las lesiones hiperintensas de SB.
El Sistema Vestibular y su Disfunción
El vértigo es una disfunción del sistema vestibular que se caracteriza por la sensación de movimiento rotatorio del cuerpo o de los objetos que lo rodean. Generalmente, el vértigo no se presenta como síntoma único, sino que está incluido dentro del llamado síndrome vertiginoso, que abarca además un grupo de síntomas y signos como nistagmo, trastornos auditivos, ataxia y síntomas neurovegetativos (palidez, sudoración, náuseas y vómitos).
Mecanismos de Equilibrio
Mantener el equilibrio durante el movimiento del cuerpo y de la cabeza depende de una armoniosa interacción entre los sistemas sensoriales y motores, a partir de señales provenientes de los receptores visuales, propioceptivos y vestibulares, y del procesamiento de esta información en el tronco cerebral, modulado por el cerebelo. Una alteración en cualquiera de estas estructuras origina síntomas de desequilibrio corporal.
El aparato vestibular está destinado a registrar el movimiento de la cabeza en sentido lineal (utrículo y sáculo) o angular (canales semicirculares). Los órganos terminales de este sistema están situados en el laberinto óseo del oído interno. La información generada se envía a los núcleos vestibulares del tallo encefálico a través del octavo par craneal. Los reflejos vestibulooculares y vestibuloespinales permiten mantener la fijación de la mirada durante el movimiento y la postura del cuerpo.
Vértigo Periférico vs. Central
El vértigo se clasifica en vértigo central o periférico. El vértigo periférico es el más frecuente (85% de los casos) y se caracteriza por tener un inicio agudo, ser muy intenso, y acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, sudoración) y, en ocasiones, cocleares (hipoacusia, tinnitus). El nistagmo es horizonto-rotatorio y se suprime con la fijación de la mirada.
El vértigo de origen central se caracteriza por una instalación creciente y progresiva, generalmente menos severo pero más prolongado, y no se acompaña de un cortejo vegetativo prominente. Se asocia a otros signos neurológicos como trastornos motores o de la sensibilidad, afección de pares craneales o signos cerebelosos. El nistagmo vertical siempre es de origen central.
Causas Frecuentes de Vértigo Periférico
Las principales causas de vértigo periférico incluyen:
- Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB)
- Neuronitis vestibular
- Enfermedad de Ménière
- Laberintitis
El VPPB es la forma más frecuente de vértigo periférico, relacionado con movimientos cervicales o corporales rápidos. El examen neurológico suele ser negativo, y el nistagmo es geotrópico y horizonto-rotatorio, con latencia y fatigabilidad.
Relación entre Vértigo y Síndrome Metabólico
La relación entre el vértigo y el síndrome metabólico ha sido poco estudiada, aunque existen diversas alteraciones moleculares, estructurales y funcionales que pueden explicar su presencia en estos pacientes. El síndrome metabólico es una afección que alude a la conjunción de enfermedades aterogénicas, incluyendo hiperglucemia o diabetes, obesidad central, hipertensión arterial sistémica y dislipidemia.
Mecanismos Fisiopatológicos
En ambientes hiperglucémicos, se activan receptores específicos, lo que puede llevar a un aumento del estrés oxidativo y la generación de productos de glucación avanzada (AGE) en las vainas de mielina. El aumento y descenso repentino de la presión arterial son causas reconocidas de vértigo, debido a alteraciones del flujo sanguíneo en el aparato cocleovestibular.
El daño ocasionado por macro y microangiopatía es el responsable de las secuelas a largo plazo de la diabetes mellitus. Las lesiones características de la microangiopatía se han observado en el riñón, los vasos retinianos y los vasa nervorum, y estudios en modelos animales han demostrado cambios similares en la microcirculación del oído interno. Estas alteraciones generan hipoxia endoneural, desmielinización del VIII par y degeneración de las vías auditivas centrales.
La hipertrigliceridemia y la diabetes mellitus tipo 2 incrementan el estrés oxidativo, favoreciendo la pérdida neurosensorial. También se estimula la expresión de endotelina 1, lo que conduce a vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo. Todo indica que la frecuencia de esta asociación se incrementará en los próximos años, requiriendo mayor atención médica e investigación.