La visita domiciliaria, una práctica arraigada en la historia de la atención a la salud, ha evolucionado para convertirse en una herramienta fundamental en el abordaje integral de los individuos y las familias. Desde sus orígenes, esta actividad ha mantenido una profunda connotación biopsicosocial, reconociendo la interconexión entre el estado de salud de una persona y su entorno.
Historia de las Visitas Domiciliarias
La práctica de la visita domiciliaria nació junto a la cama del enfermo y data de tiempos muy antiguos. Relatos históricos, como los encontrados en papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad, describen cómo un médico, después de revisar al enfermo en su domicilio, analizar la situación y consultar con los dioses, declaraba un diagnóstico que la familia podía aceptar o rechazar. Este proceso incluía un diálogo sobre el cuidado: “ésta es una enfermedad que conozco y curaré, o esta es una enfermedad que conozco y no trataré; o bien, ésta es una enfermedad que no conozco y no trataré”. Después de esto, venía un proceso de negociación del cuidado.
En Chile, la expansión educacional promovida por el Estado en la década de 1930 permitió a un grupo de mujeres, principalmente profesoras, enfermeras o visitadoras sociales con formación universitaria incipiente, comenzar a efectuar visitas a los domicilios. A través de estas visitas, pudieron reconocer y palpar la miseria en que vivían las familias chilenas de bajos recursos, especialmente en poblaciones periféricas y conventillos. Rápidamente, la literatura demostró que esta actividad beneficiaba positivamente a la familia, al hacerla partícipe del cuidado del paciente. Los elementos centrales de la visita eran los aspectos educativo, higiénico y epidemiológico. Las enfermeras organizaron esta actividad desde la perspectiva profesional, mientras que las asistentes sociales, conocidas inicialmente como “visitadoras de la miseria”, se encargaron de la aplicación práctica de las políticas destinadas a mejorar las condiciones de vida de los más pobres. Se asumía que estas mujeres, por su condición de “género femenino”, estaban habilitadas para educar en los roles de cuidado, dando origen a una larga tradición que perdura hasta hoy.
Definiciones y Tipos de Visitas Domiciliarias
Es fundamental precisar algunos términos, ya que no es lo mismo hablar de visita integral, visita domiciliaria de rescate, epidemiológica, con atención domiciliaria o asistencia domiciliaria; todos son conceptos distintos.
Atención en Domicilio
La atención en domicilio es la atención entregada por profesionales del equipo de salud a un integrante de la familia en su propio hogar. Su fin es brindar apoyo, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación. Esta atención se centra en el proceso de enfermedad e incluye el cuidado paliativo de alivio del dolor, actividad que se desarrolla actualmente en la atención primaria, así como la atención a postrados. Estas acciones se realizan según una evaluación previa y un plan de atención que debe ser negociado y concordado con la familia, y no impuesto desde el equipo de salud.
Visita Epidemiológica
La visita epidemiológica es una actividad programada, destinada principalmente a hacer una investigación epidemiológica del caso índice de una enfermedad bajo vigilancia, de un evento emergente o de algún evento de riesgo para la población. Aunque puede realizarse en el domicilio, no es indispensable; son actividades distintas con registros diferentes para quienes trabajan con el público.
Visita Domiciliaria Integral
La visita domiciliaria integral se define como la actividad realizada por uno o más integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia. Su objetivo es establecer una integración con uno o más miembros y su entorno para conocer su medio ambiente y darles apoyo para enfrentar problemas bio-psicosanitarios, en el marco de una relación asistencial continua e integral, característica esencial de la atención primaria. Además, tiene un componente centrado en las acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud.
Importancia de la Visita Domiciliaria en Medicina Familiar
La medicina de familia es inherentemente narrativa, un relato compuesto por las innumerables visitas que el médico realiza a lo largo de los años, estableciendo un principio de continuidad. El equipo de cabecera y el médico acompañan a la familia en la historia de su vida, participando en los hitos relacionados con los procesos de salud, enfermedad y crisis. El diálogo del médico con las familias está marcado por estos hitos históricos, que constituyen una parte importante de su narrativa.
La Semiología Ampliada como Herramienta Central
La principal herramienta de la medicina familiar es la semiología (del griego semio, que significa signo). Para co-construir esta narrativa con las familias, la semiología se concibe como el arte de recoger síntomas o signos no solo en el ámbito biológico, sino en cualquier aspecto que permita al médico establecer un modelo explicativo o hipótesis, desde un rol institucional. Los síntomas o signos del acontecer de la vida cotidiana constituyen las pistas sobre el problema que se enfrenta. La semiología es el arte de saber leer en ellos y de expandir la comprensión, estableciendo nexos entre variables de los ámbitos biológico, psicológico, social y familiar, del cual el médico también forma parte. Por lo tanto, la clínica no es otra cosa que un conjunto de relaciones que se extiende desde lo molecular hasta lo social, y el médico tiene la obligación de saber leer y buscar en función del problema que ha decidido abordar.
La medicina de familia trabaja con esta semiología ampliada, y la visita domiciliaria integral es uno de los escenarios más ricos para aplicarla, aunque no es el único. De hecho, en las últimas programaciones del Ministerio de Salud se ha incorporado la visita laboral como una actividad propia de la atención primaria, en la cual también se trabaja con esta semiología ampliada. Aún quedan por incluir en la canasta las visitas escolares, como una instancia de reunión de padres, profesores, escolares o adolescentes y otros elementos importantes de la vida de estos alumnos y del equipo de salud, para resolver muchos problemas que se presentan diariamente en la atención primaria.
La semiología ampliada permite ver al individuo y más allá de este, incluyendo todo su contexto: dónde vive, con quiénes vive, las personas, sus relaciones y las circunstancias en las que se desarrolla su acontecer mental. En este contexto, siempre se debe recordar que la visita domiciliaria es una de las actividades más invasivas que pueden realizar los profesionales de la salud. Por lo tanto, es una actividad de riesgo y no se puede llevar a cabo sin una preparación previa. Para todos los seres humanos, el hogar es un espacio privado que deben proteger. Quienes realizan las visitas deberían imaginar lo que pasaría si una persona llegara a su casa a señalarles un problema de salud; así comprenderían que la relación de asimetría que se da en este ámbito, sobre todo en los sectores más desposeídos, no les da derecho a invadir los domicilios de las familias sin cumplir ciertos requisitos. El más importante de estos es que se haya establecido un vínculo previamente. Una visita epidemiológica o de rescate puede ser efectuada por cualquier persona, pero en el caso de la visita domiciliaria, que tiene un carácter integral y cuyo objetivo es evaluar al ser humano en su contexto, es imprescindible que exista un vínculo previo al menos con uno de los integrantes del equipo. Esto permite que la actividad se enmarque en la narrativa de la familia y otorgue continuidad a la atención. Por lo tanto, esta actividad debe ser planificada y autorizada, en una negociación previa.
Semiología 1: Introducción
Objetivos de la Visita Familiar
Desde el punto de vista del sistema y en función de las necesidades de los usuarios, los objetivos de la visita familiar son:
- Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar.
- Detectar necesidades, recursos y redes.
- Evaluar a la familia como unidad de cuidado.
- Mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos de las personas.
Esto permite visualizar a las personas no solo como una patología, sino como seres humanos que tienen un problema de salud. Aunque los diagnósticos CIE 10 son necesarios para evaluar el resultado de las acciones dirigidas a disminuir las cifras de morbilidad y mortalidad, en términos relacionales -y considerando que la principal labor médica es lograr que los seres humanos cambien su conducta y adopten hábitos más saludables- la costumbre de ver al paciente solo como un diagnóstico no es tan útil. Cuando se abordan los problemas de salud en la visita domiciliaria, la relación debe ser obligatoriamente mutua entre el usuario o caso índice, la familia y el equipo de salud; incluso debería incluir a vecinos y amigos. Para lograr esto, es indispensable mejorar la comunicación entre los integrantes del equipo de salud y las familias.
Etapas de la Visita Domiciliaria Integral
Las etapas de la visita domiciliaria son: programación, planificación, ejecución, evaluación y registro.
Programación
A nivel institucional, se deben definir los grupos y el número de visitas. Desde el proceso de salud y enfermedad, se debe elegir estratégicamente el momento más adecuado para efectuar esta actividad, de modo de mantener y reforzar la relación de continuidad de la forma más eficiente posible. Es importante recordar que se trata de una actividad invasiva y, además, costosa, ya que el rendimiento es de uno por hora y a veces se realiza en duplas o tripletas.
Planificación
Se debe tener muy claro el motivo de la visita y darse el tiempo necesario para recolectar todos los antecedentes. Por lo general, la población está identificada, de modo que se debe organizar esa información, fijar los objetivos y diseñar una pauta de observación. Se debe obtener el consentimiento de la familia, tomar todas las medidas de confidencialidad y precisar día, fecha y hora. En la segunda fase se negocian los objetivos: a la familia le interesan ciertos aspectos y al equipo le interesa el aspecto socio-sanitario, de modo que se debe negociar y lograr los puntos comunes. Así se logrará que la visita al domicilio sea verdaderamente integral; que la familia tenga muy claro el beneficio que va a obtener con la visita y que no queden con la sensación de que expusieron su intimidad para nada.
Ejecución
La visita es una entrevista, por tanto, tiene las mismas fases que todas las entrevistas. Se utiliza como herramienta la semiología ampliada para observar dos tipos de elementos: estructurales y relacionales. En este sentido, el caso índice es un ser humano con una dimensión bio-psicosocial y espiritual, inmerso en una familia que, a su vez, está dentro del hogar. Por lo tanto, hay una estructura que es el hogar, que se relaciona con otras unidades del barrio, y es en ese contexto donde ocurre el proceso de salud y enfermedad.
Observación del Entorno Exterior
La visita domiciliaria comienza cuando el equipo camina hacia el hogar, momento en el que puede observar las características del sector: el estado del tráfico, la disposición de las basuras y otros servicios básicos, cómo se viste la gente, cómo y cuánto habla, cómo utiliza el espacio público, el grado de seguridad, el nivel de contaminación. De esta manera, se conocerá el marco de protección, cuidado, socialización y satisfacción de necesidades en el que se desenvuelve esta familia en su proceso de salud o enfermedad.
Observación Dentro del Hogar: Elementos Estructurales y Relacionales
Una vez dentro del hogar, el equipo debe observar, nuevamente, los elementos estructurales y relacionales. Entre los segundos, un elemento clave es quién abre la puerta, quién espera y recibe al equipo de salud, quién lo saluda y cuál es la actitud de todos los miembros de la familia. Esta primera parte de la visita es una fase social muy importante, porque en ella se va creando el clima de confianza y el acercamiento necesario para entrar en temas de mayor profundidad.
Elementos Estructurales del Hogar
En lo estructural, la casa habla por sí sola de la vida de la familia, más allá de las diferencias socioeconómicas: hay casas prolijas, desordenadas, luminosas, lúgubres. Hay casas que están en el pasado, con objetos que reflejan esa temporalidad, lo cual debe relacionarse con la etapa del ciclo vital que está viviendo esa familia. También hay casas con ambiente futurista que no dicen nada, o casas de clase media alta donde todo combina, los colores, los objetos, pero no se ve la esencia de las personas. Existen casas con historias, casas sin rostro, casas alegres, tristes, etc. Lo importante es que todas dicen algo sobre la vida de la familia que las habita. A medida que se avanza en esta fase social, se pueden ir respondiendo diversas interrogantes: ¿Están satisfechas las necesidades básicas? ¿Se acepta al equipo de salud? ¿Cómo está la búsqueda de sentido de este hogar, la autoestima, la competencia? ¿Hay apertura a nuevas experiencias en esta casa? ¿Cómo se está construyendo la resiliencia en esta familia? Sería difícil preguntar a una familia de nivel socioeconómico bajo cómo es su resiliencia; habría que explicarles el concepto y después traducirlo. Por lo tanto, hay que deducir su estado a través de la conversación, el diálogo y la observación del entorno. La invitación es a hacer uso de las herramientas y conocimientos que brinda la salud familiar.
Siguiendo en la misma línea, se debe analizar el color, el olor, el sentido estético, las fotos, los adornos, los cuadros, el uso del espacio. Se debe tomar contacto con la vida íntima de la familia, ver dónde acostumbran sentarse: no es lo mismo hacerlo en el patio, en el living o en la cocina. Es importante ver qué pasa con las puertas cerradas, qué dicen esos lugares prohibidos que suelen tener las familias. Resulta útil hacer la visita alrededor de la hora de una comida, para observar la mesa y fijarse en los puestos, lo que habla de la jerarquía familiar, ver quién se sienta a la cabecera, si comen con el televisor encendido, cómo se da el proceso de comunicación, si comen todos juntos, cómo son los ritos y rutinas. Por otra parte, el dormitorio es el lugar donde se descansa, sufre y sueña, y es importante fijarse en los objetos personales que están en esa habitación; en las casas muy pobres, puede que este espacio no exista o sea compartido. La observación del dormitorio permite comprender cómo se dan las relaciones al interior de las familias, entendiendo que lo que se va a observar y diagnosticar es un estilo de vida, comprendido como un patrón cognitivo, afectivo-emocional y conductual permanente y consistente en el tiempo.
Elementos Relacionales y Dinámicas Familiares
En lo relacional, es fundamental observar la dinámica familiar: descubrir quién está escuchando detrás de la puerta, quién habla, quién calla, quién autoriza, quién manda. Esto es importante en caso de sospecha de abuso sexual. Hay que ver quién colabora, quién está ausente y dónde está ese ausente, quién es el cómico y quién es el que rompe el clima de tensión; esa persona será un aliado muy importante a la hora de realizar una intervención. Esta es la oportunidad para fortalecer los factores protectores y para esto hay que recurrir al refuerzo positivo, felicitando a los integrantes de la familia por haber incorporado mejoras.
Referencias
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- Ballesteros Pérez E, David Sánchez P, Torres Egea P, Palma Ferrando M. Aproximación a un servicio de atención domiciliaria (SAD) municipal.
- Díaz-Cordovés Rego M, Ortiz Fernández MD, Ruiz San Basilio JM, Blancas Avilés MI, Torrejón Matías F, Zambrana Moral R.
- Atención a domicilio a enfermos crónicos y ancianos.
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