La tuberculosis (TBC) sigue siendo una de las principales causas de mortalidad infecciosa a nivel mundial. Aproximadamente 8-10 millones de casos anuales y 1.5 millones de muertes son atribuidas a esta enfermedad, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Aunque la incidencia global disminuyó entre 2010 y 2019, esta tendencia se revirtió durante la pandemia de COVID-19. Las interrupciones en el diagnóstico y tratamiento de la TBC durante 2020 y 2021 llevaron a un aumento significativo de muertes. A pesar de que en 2022 se observó una recuperación global en los diagnósticos, con una reducción estimada del 6.4% en las muertes por TBC comparado con 2021, los avances hacia los objetivos de la estrategia End TB siguen siendo insuficientes. El número total de muertes por TBC en 2022, incluyendo tanto a personas con VIH negativo (1.13 millones) como con VIH positivo (167,000), alcanzó un total de 1.3 millones, acercándose a los niveles de 2019.
La especie más relevante causante de la tuberculosis activa es Mycobacterium tuberculosis, responsable de la mayoría de los casos en humanos. Otras micobacterias, como M. bovis, también pueden ser responsables de la enfermedad tuberculosa en circunstancias específicas, especialmente en áreas rurales de países en desarrollo. La tuberculosis pulmonar es la manifestación más común de la enfermedad, representando aproximadamente el 85% de los casos. Los pulmones son los órganos más afectados, representando casi el 70% de los casos. Se sabe que la descripción de la tuberculosis fue hallada en la India y China desde hace 2300 y 3300 años respectivamente, y en la Antigua Grecia, esta enfermedad estuvo documentada como tisis.
Vulnerabilidad y Factores Predisponentes en Adultos Mayores
Los pacientes de edad avanzada constituyen un grupo vulnerable a la tuberculosis, especialmente a sus formas diseminadas. La tuberculosis diseminada es una enfermedad progresiva y potencialmente mortal que resulta de la diseminación linfohematógena del bacilo Mycobacterium tuberculosis de la tuberculosis primaria o de la progresión de esta enfermedad no tratada. Se define como la presencia de dos o más sitios no contiguos, resultantes de la diseminación hematógena de Mycobacterium tuberculosis. Ocurre como consecuencia de la infección primaria progresiva, o por la reactivación de un foco latente con diseminación subsiguiente.
Los factores predisponentes a la tuberculosis diseminada incluyen pacientes de edad avanzada, personas con infecciones del virus de inmunodeficiencia humana, abuso de alcohol, diabetes, insuficiencia hepática o renal crónica, trasplante de órganos, inmunosupresores farmacológicos, corticoterapia prolongada y neoplasias malignas. La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad frecuente en nuestros días y un factor de riesgo importante. El riesgo de haber tenido tuberculosis en personas que han tenido diabetes mellitus es mucho mayor. La prevalencia de DM en los pacientes con TB es mayor y el manejo clínico es complicado debido a la interferencia de los fármacos antituberculosos con el trastorno que ocasiona la DM.
Cuadro Clínico y Desafíos Diagnósticos en el Adulto Mayor
La presentación del cuadro clínico de la tuberculosis diseminada es variable e incluye síntomas constitucionales subagudos o crónicos como fiebre, pérdida de peso y sudores nocturnos, hasta manifestaciones de insuficiencia multiorgánica según los órganos afectados. La duración de los síntomas y signos previos al diagnóstico es variable, pueden ser progresivos durante días o semanas, u ocasionalmente durante varios meses.
En los adultos mayores, la presentación clínica de la tuberculosis pulmonar puede ser atípica, lo que dificulta su diagnóstico temprano. Los síntomas generales inespecíficos que incluyen febrícula, pérdida de peso, malestar general y sudoración nocturna pueden ser confundidos con otras patologías propias de la edad. La tos crónica se define como aquella que persiste durante 6 semanas o más, y en pacientes con sospecha de tuberculosis, debe llevar a la realización de estudios diagnósticos. El diagnóstico sigue siendo un desafío, no solo porque las manifestaciones clínicas son diversas, sino también porque las pruebas microbiológicas dependen de procedimientos invasivos para el cultivo de micobacterias y la histopatología de apoyo.
Métodos Diagnósticos para Tuberculosis
El enfoque diagnóstico de la tuberculosis pulmonar se basa principalmente en la combinación de pruebas microbiológicas y de imagen. Las radiografías de tórax son la herramienta inicial más común, permitiendo identificar patrones típicos de la infección, como cavitaciones o infiltrados en los lóbulos superiores.
El diagnóstico definitivo se obtiene a través de la confirmación microbiológica de Mycobacterium tuberculosis en muestras respiratorias, como el esputo. El examen microscópico directo mediante la tinción de Ziehl-Neelsen permite la detección rápida de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR), aunque tiene una sensibilidad limitada. Se recomienda obtener al menos dos o tres muestras de esputo para aumentar la sensibilidad diagnóstica.
Las técnicas moleculares como la PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) han revolucionado el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar. Estas permiten una identificación rápida y precisa del bacilo en muestras de esputo, a la vez que detectan mutaciones que confieren resistencia a fármacos clave, como la rifampicina e isoniazida. Las pruebas de amplificación de ácido nucleico mediante reacción en cadena de polimerasa en tiempo real se vienen utilizando como una herramienta de diagnóstico rápido para la tuberculosis, puesto que detecta el complejo Mycobacterium tuberculosis directamente de muestras de pacientes en solo dos horas. La histopatología sigue siendo un método muy importante para diagnosticar la tuberculosis, revelando microscópicamente granulomas tuberculosos con o sin caseificación central. A veces, en ellos se pueden encontrar bacilos alcohol resistentes dentro de los macrófagos o en las áreas de caseificación.
Tratamiento General de la Tuberculosis
Los regímenes de primera línea para el tratamiento de la tuberculosis pulmonar incluyen una combinación de cuatro fármacos esenciales: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, administrados durante una fase intensiva inicial de dos meses. Este enfoque terapéutico ha demostrado ser altamente efectivo en la mayoría de los casos de tuberculosis sensible a los fármacos.
En casos de tuberculosis multidrogorresistente (MDR-TBC), el tratamiento se vuelve más prolongado y complejo, involucrando fármacos como la levofloxacina, moxifloxacina o bedaquilina, entre otros, que suelen tener mayores efectos secundarios y ser menos efectivos. En cuanto al tratamiento de la infección tuberculosa latente (ITL), habitualmente detectada durante el estudio de contactos de pacientes con TBC activa, el objetivo principal es prevenir la progresión hacia la enfermedad activa. La isoniazida se administra durante 6 o 9 meses, o la rifampicina durante 4 meses. El apego al tratamiento es fundamental para el éxito y la prevención de resistencias.
Casos Clínicos en Adultos Mayores
Caso Clínico 1: Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar con Afectación Neurológica
Se presenta el caso de un varón de 82 años con diagnóstico de tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. El paciente ingresa en el servicio de geriatría con diagnóstico de probable neumonía de lóbulo superior izquierdo. Como antecedente relevante, consta un ingreso en neurología por cuadro confusional con crisis convulsivas generalizadas tónico-clónicas en tratamiento con valproico. El paciente presenta deterioro cognitivo al menos moderado, siendo parcialmente dependiente para actividades básicas de la vida diaria.
Durante la anamnesis, refiere postración en los últimos 4-5 días, negando dificultad respiratoria u otra sintomatología, con pérdida de peso no cuantificada y fiebre termometrada. La exploración física resulta anodina. En analítica, destaca hiponatremia verdadera con patrón de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) y anemia normocítica normocrómica. En la radiografía de tórax se visualiza opacidad en ambos vértices, especialmente el izquierdo, que en el contexto del paciente sugiere infiltrado por proceso infeccioso/específico.
En planta de hospitalización, ante los hallazgos de la radiografía de tórax, se decide solicitar una TC torácica, que describe opacidades en lóbulos superiores con nódulos de distribución centrolobulillar bilaterales, con hallazgos sugestivos de proceso infeccioso multifocal con diseminación endobronquial, siendo el diagnóstico principal tuberculosis. A pesar de baciloscopia y técnicas moleculares con resultado negativo inicial, se inician tuberculostáticos debido a la alta sospecha clínica, con lenta progresión a mejoría, resultando posteriormente el cultivo positivo en 4 semanas.
Durante su estancia, el paciente presenta múltiples crisis tónico-clónicas (principalmente durante episodios de fiebre) y nivel de conciencia fluctuante. Se realizan EEG repetidos sin observar actividad epileptiforme y TC cerebral sin patología. Finalmente, se realiza una RMN, que presenta numerosas lesiones con captación de contraste en anillo, sugestivas como primera posibilidad de tuberculomas. Este caso subraya que para la admisión de un caso de TB puede ser solo necesario un cuadro clínico y radiología compatibles en enfermos con estudios negativos en los que se han excluido otros diagnósticos, con mejoría tras inicio de tratamiento antituberculoso, por lo que adquiere especial relevancia la sospecha clínica.
Caso Clínico 2: Tuberculosis Pulmonar en Adulto Mayor con Diabetes Mellitus y Atención de Enfermería
El cuidado del proceso enfermero corresponde al paciente adulto mayor M. V. N. El objetivo fue identificar los problemas de enfermería presentes y gestionar el cuidado integral del paciente adulto mayor con tuberculosis pulmonar y diabetes mellitus. El paciente es un adulto de 70 años, de sexo masculino, natural de Ayacucho, estado civil casado, que acude al Programa de Tuberculosis derivado de la consulta de medicina para descarte de tuberculosis. Presenta orden de baciloscopia en esputo por dos muestras.
Como antecedente personal, el paciente tiene diabetes mellitus tipo II diagnosticada hace 5 años, e hipertensión arterial. A la observación, el paciente presenta contextura delgada y piel pálida. Refiere presentar tos productiva con secreciones hemoptoicas por más de 15 días, sudoración nocturna, fiebre hace 3 días y fatiga. Al examen físico, el paciente presenta temperatura de 38 °C, saturación de oxígeno (SatO2) del 97 %, frecuencia respiratoria (FR) de 20 x’, frecuencia cardíaca (FC) de 78, presencia de dolor torácico, hemoptisis y pérdida de peso de 4 kg en el último mes. El resultado de los exámenes da positivo a tuberculosis pulmonar con baciloscopia en esputo.
De acuerdo a su historial clínico, el paciente lleva un tratamiento irregular de diabetes mellitus II, el tratamiento indicado es metformina 850 mg c/8h e insulina NPH humana 20 UI mañana, 10 UI noche. Nutricionalmente, presenta piel pálida, mucosa oral seca, inapetencia, pirosis y ruidos hidroaéreos aumentados, con un peso de 57 kg, indicando bajo peso. Se identificaron diagnósticos de enfermería importantes como Conocimientos deficientes, Gestión ineficaz de la salud, Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades e Intolerancia a la actividad. Los objetivos propuestos se lograron alcanzar hasta en un 80% desde el primero hasta el quinto diagnóstico.
Este caso destaca la importancia del manejo integral en pacientes geriátricos con comorbilidades como la diabetes, y el rol fundamental del cuidado de enfermería en el apego y seguimiento del tratamiento, así como en la educación del paciente para mejorar su autogestión de la salud.
