La valoración de enfermería es una fase crucial y fundamental dentro del Proceso Enfermero (PE). Este proceso se define como una forma dinámica y sistematizada de brindar cuidados enfermeros, promoviendo una atención humanística, centrada en objetivos (resultados) y eficaz, según Rosalinda Alfaro-LeFevre. La valoración se ocupa principalmente de la recogida de datos y del examen de estos para validarlos, organizarlos y registrarlos. Constituye el cimiento sobre el cual se articula el proceso asistencial, permitiendo identificar las respuestas humanas a los problemas de salud y fundamentar la toma de decisiones clínicas.
Es la fase inicial y más importante del proceso enfermero, ya que sin una valoración exhaustiva, la determinación precisa de los diagnósticos enfermeros es imposible. La valoración es una etapa continua y dinámica dentro del proceso, que no acaba mientras duren los cuidados, manteniéndose abierta a continuas observaciones y nuevos datos. La literatura especializada avala que el éxito del proceso asistencial depende en gran medida de una valoración inicial y continua, exhaustiva y sistemática (por ejemplo, Carpenito, 2009; Ackley & Ladwig, 2017).
Tipos de Valoración
Diversos tipos de valoración se han conceptualizado en la literatura en salud, diferenciándose en función del alcance, el tiempo y el enfoque aplicado:
- Valoración integral: Es la evaluación exhaustiva que se realiza al ingreso del paciente o al inicio del proceso asistencial.
- Valoración focalizada: Evaluación dirigida a problemáticas o áreas específicas identificadas en la valoración inicial.
Fundamentos Teóricos y Marcos de Valoración
Las valoraciones deben estar basadas en marcos teóricos como modelos y teorías de enfermería, que dan significado a elementos nucleares de la profesión, como el cuidado. Generalmente en España, casi todos los sistemas de salud autonómicos tienen como marco teórico de referencia el Modelo de Necesidades Humanas Básicas de Virginia Henderson. Los elementos de los marcos teóricos pueden ser operacionalizados a través de los marcos de valoración, como los Patrones Funcionales de Salud (PFS) de Gordon o las 14 Necesidades Humanas Básicas de Henderson.
El marco de valoración de patrones funcionales de salud de Gordon (PFS), desarrollado en 1994, consiste en una valoración estructurada que ayuda a la enfermera a focalizar, organizar y sintetizar los datos clínicos subjetivos y objetivos de manera holística y estandarizada en cualquier entorno de cuidado (cultura, población, edad...). Con la información recabada en cada patrón, se construye la forma en que esa persona se enfrenta a su proceso de salud-enfermedad, agudo o crónico.
Recogida de Datos: Métodos Esenciales
La recogida de datos es un proceso continuado, sistemático, planificado y completo con un propósito específico. Un dato es una información concreta que se obtiene de un paciente, familia o comunidad y que hace referencia tanto a su estado de salud como a las respuestas humanas que se originan. Es crucial asegurarse de la calidad de las fuentes de recogida de datos, tanto si son familiares como profesionales (archivos clínicos, historias clínicas), y contrastar los datos para garantizar su validez. Los datos recogidos han de ser fiables, contrastados, fruto de una observación rigurosa y lo más objetiva posible.
La Entrevista
Es el método de mayor importancia en la obtención de datos. El éxito de la entrevista estará influenciado por la sensibilidad del profesional ante todos los aspectos que rodean al paciente, y sobre todo ante los aspectos éticos, culturales y espirituales. Para obtener los datos de salud necesarios que completen una historia clínica, no solo se requiere experiencia, sino también la habilidad de crear una relación interpersonal terapéutica, desarrollando una buena comunicación tanto verbal como no verbal.
La entrevista típicamente se estructura en varias etapas:
- Etapa Previa: Preparación antes del contacto con el paciente.
- Etapa de Contacto: Establecimiento de la relación inicial.
- Etapa de Desarrollo: Recogida principal de información.
- Etapa Final o Conclusión: Cierre de la entrevista y resumen.
La Observación
La observación es la percepción intencionada y sistemática que recibe la enfermera. Abarca todos los datos brutos obtenidos sobre el estado físico, psicosocial, sociocultural, emocional o de creencias de la persona. Las observaciones se recogen de manera sistemática y continua en todas las interacciones entre la enfermera y el paciente para identificar cambios o evoluciones en el estado de salud. Se precisan conocimientos enfermeros, experiencia práctica y capacidad analítica e interpretativa para una correcta observación, con el objetivo de convertir los datos brutos en información significativa.
La Exploración Física
La clave para una buena valoración física es ser minuciosa, sistemática y técnicamente hábil. En primer lugar, se debe explicar al paciente lo que se va a hacer y pedirle permiso. Incluye diversas técnicas:
- Inspección: Es el examen visual, cuidadoso y global del paciente, con el objetivo de valorar su respuesta ante su estado de salud, discriminando las respuestas anormales de las normales.
- Palpación: Exploración mediante el tacto.
- Percusión: Consiste en golpear suavemente, directa o indirectamente, la superficie corporal para determinar reflejos o presencia de líquidos.
- Auscultación: Escucha de sonidos corporales, a menudo con un estetoscopio.
Validación y Organización de los Datos Recogidos
La validación consiste en confirmar que los datos obtenidos son verdaderos. En el caso de los datos objetivos, esta validación se realiza de manera sencilla con la repetición de la medición. Sin embargo, en otros aspectos, es un proceso complejo que obliga al profesional a aplicar sus conocimientos y experiencia, traduciéndose posteriormente en un diagnóstico de enfermería.
Para poder organizar los datos recogidos, se necesita un marco operativo preestablecido, un modo de clasificar la información, pues de otra forma, cada profesional los clasificaría de una manera diferente. Las valoraciones se basan en marcos teóricos y en teorías enfermeras, y se operativizan a través de ellos, destacando el Modelo de Necesidades Básicas de Virginia Henderson o los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon, los cuales a menudo se presentan en formatos tabulados para facilitar su desglose y análisis.
Clinimetría: Validez y Fiabilidad
La medición de los fenómenos clínicos se denomina clinimetría (A.R. Feinstein) y contempla aspectos fundamentales:
- Validez: Es la capacidad o eficacia para medir el valor que se supone debe tener el objeto de referencia, definiendo el grado en que lo medido se ajusta a lo que se pretende medir.
- Fiabilidad: Es la probabilidad de que un dispositivo o método desarrolle una determinada función bajo ciertas condiciones y durante un período de tiempo determinado, asegurando la consistencia de la medición.
Documentación y Registro
La documentación y el registro de los datos de la valoración son fundamentales. Esto no solo permite ofrecer una prueba de carácter legal, sino que también facilita la investigación enfermera y la formación de pre y postgrado. Los registros deben escribirse de forma legible y con tinta indeleble.
El Marco Integral de Valoración al Diagnóstico de NANDA-I (2024-2026)
Una de las novedades más relevantes en el ámbito del diagnóstico enfermero es el marco integral de valoración al diagnóstico propuesto en la edición 2024-2026 de NANDA-I, fundamentado en las contribuciones de Shigemi Kamitsuru y Heather Herdman. Este modelo sistemático y multidimensional orienta el proceso de evaluación y diagnóstico en enfermería.
Características Clave del Nuevo Marco:
- Valoración holística y multidimensional: Enfatiza la necesidad de una evaluación completa e integral del paciente, recogiendo datos tanto objetivos (observaciones, exploraciones físicas, resultados de pruebas diagnósticas) como subjetivos. Esto implica considerar no solo los aspectos fisiológicos (signos vitales, hallazgos en la exploración física) sino también los componentes psicosociales, culturales y espirituales.
- Uso de patrones funcionales de salud: Inspirándose en modelos de evaluación contemporáneos, el marco integra los patrones funcionales de salud para organizar y estructurar los datos recopilados.
- Estructura axial del diagnóstico: Una característica distintiva es la incorporación de una estructura axial que organiza los diagnósticos a través de múltiples ejes (por ejemplo, el enfoque del diagnóstico, el sujeto, el juicio clínico, la localización y la temporalidad). Esta disposición multiaxial otorga coherencia y rigurosidad al proceso diagnóstico, reflejando la totalidad de la respuesta humana.
- Vinculación entre valoración y toma de decisiones: El marco integral subraya que la valoración es la base del juicio clínico. La síntesis de los datos recogidos, mediante el análisis sistemático apoyado en modelos teóricos y en la evidencia empírica, permite al profesional de enfermería formular diagnósticos precisos.
Este enfoque estructurado promueve la recogida y análisis sistemáticos de datos para fundamentar juicios diagnósticos precisos. Las enfermeras deben entender la finalidad de la valoración, no asumirla como un mero acto mecánico o un listado de datos, sino como una herramienta para comprender a la persona en su globalidad desde la disciplina enfermera. Gracias a esta transformación de datos brutos a datos significados, se pueden identificar patrones de respuesta a ese proceso vital e identificar diagnósticos enfermeros, sus factores causantes y sus características definitorias. Es un reto superar la tendencia de pensar los diagnósticos enfermeros desde los diagnósticos médicos o de basar planes de cuidados estandarizados en estos últimos.
La Valoración del Cuidado Humanizado
El cuidado humanizado considera al usuario como una unidad integral: biológica, social, psicológica y espiritual. Con el propósito de que el cuidado de enfermería ayude a la persona a conseguir un alto nivel de armonía a través de una visión humanista y científica, la escuela del Caring, representada por la Teoría Transpersonal del Cuidado Humanizado de Jean Watson, refiere que el cuidado se inicia cuando el profesional de enfermería se introduce en el campo fenomenológico de la persona en cuanto a su situación de salud.
Watson plantea 10 factores del cuidado, denominados procesos Caritas, que incluyen desde la formación de un sistema humanístico altruista de valores y la inculcación de fe y esperanza, hasta el desarrollo de una relación de ayuda y confianza, la promoción de la expresión de sentimientos, el uso del método científico para la solución de problemas, la promoción de la enseñanza-aprendizaje transpersonal, la provisión de un entorno de apoyo, la asistencia en la gratificación de las necesidades humanas y la permisión de fuerzas existenciales y espirituales del cuidado y la curación.
La literatura y estudios recientes, como investigaciones sobre instrumentos de medición de la percepción del cuidado humanizado, destacan que el principal enfoque del cuidado humanizado es la vivencia personal de la enfermedad y cómo el profesional de enfermería ayuda a entender y vivir este proceso. Esto se logra a través de la expresión de sentimientos, procedimientos y entrega de cuidados personalizados, que profundizan la relación enfermero-paciente mediante un equilibrio entre habilidades y competencias técnicas, la consideración de la espiritualidad y la sensibilidad mutua. Los usuarios valoran especialmente los aspectos del cuidado relacionados con la comunicación, el afecto y la atención, donde el profesional de enfermería reserva tiempo para escuchar y responder de forma clara y accesible.
La mirada actual a través de la formación profesional y los estudios científicos indica la necesidad de enfatizar los cuidados hacia la visión humanística por sobre la resolución de las necesidades biológicas y el área procedimental de enfermería. Tanto profesionales como pacientes estiman que el cuidado debe ser abordado desde el punto de vista biológico, espiritual y emocional, siendo la humanización para el usuario el ámbito de bienestar personal relacionado con la calidad de la atención y la educación brindada por los profesionales.
Teoría de Cuidado Humanizado de Jean Watson
Valoración Sistematizada en Situaciones de Emergencia: Protocolo ABCDE
En situaciones de emergencia, los profesionales sanitarios deben actuar rápidamente para restablecer la salud de la persona afectada. Para ello, se utiliza una valoración sistematizada que ayuda a identificar la causa del problema y abordarlo de manera eficiente. La aproximación ABCDE es un protocolo de actuación para la valoración inicial completa, en la que se evalúan y tratan las condiciones que amenacen la vida de la persona antes de pasar al siguiente paso.
Esta aproximación puede utilizarse según el nivel de competencia de cada profesional de la salud y permite reevaluar de forma regular, valorando el resultado del tratamiento aplicado. Uno de los principales objetivos es mantener vivo al paciente y ganar tiempo para realizar otros tratamientos y recibir ayuda experta.
Si el paciente está consciente, se le preguntará cómo se encuentra. Si responde normalmente, se verificará que la vía aérea está permeable, que respira y tiene pulso, procediendo a iniciar la valoración:
- A (Airway): Vía aérea.
- B (Breathing): Respiración. Frecuencia respiratoria normal en el adulto es de entre 12 y 20 por minuto.
- C (Circulation): Circulación. Tratamiento incluye accesos venosos periféricos, analítica y pruebas cruzadas, suero fisiológico 500 ml en 5-10 minutos si hay hipotensión (pudiendo repetirse la dosis).
- D (Disability): Nivel de conciencia/déficit neurológico.
- E (Exposure): Exposición y entorno.
De la Valoración al Plan de Cuidados: Diagnósticos, Resultados e Intervenciones
Tras la valoración del paciente y una vez identificados los problemas de salud, se formula el diagnóstico enfermero. Un diagnóstico enfermero es un "juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales" (NANDA International). Las clasificaciones de NANDA constituyen el lenguaje propio enfermero, un paso esencial para definir la actividad, desarrollar el rol propio, facilitar la comunicación entre los cuidadores y el intercambio de opiniones sobre las necesidades de la persona cuidada, permitiendo definir un plan de cuidados.
Posteriormente, se eligen los resultados e indicadores buscados en el paciente, con el objetivo de resolver los problemas de salud, utilizando la Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Lo correcto es hacer una valoración del paciente respecto a los resultados planteados para conocer su situación actual (la puntuación del resultado). Una vez llevadas a cabo las intervenciones enfermeras y actividades adecuadas, se valora de nuevo el resultado.
Finalmente, se planifican las intervenciones, dirigidas a alterar los factores etiológicos (factores relacionados de la taxonomía NANDA) asociados con el diagnóstico, utilizando la Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). Tanto NOC como NIC son instrumentos que permiten pasar del proceso enfermero teórico a un sistema de trabajo realista, sistemático y eficaz.
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