Valoración Funcional del Adulto Mayor

La Valoración Funcional (VF) es un proceso diagnóstico multidimensional esencial para detectar y cuantificar las incapacidades y problemas en el adulto mayor. Su propósito es sintetizar información para resumir el estado global del individuo, permitiendo comparaciones entre personas y grupos, y facilitando la planificación de servicios dirigidos a la tercera edad^1,2.

Existe un consenso general en que las áreas fundamentales para una adecuada VF son cinco: salud física (SF), salud mental (SM), recursos económicos (RE), recursos sociales (RS) y la capacidad para realizar de forma autónoma las actividades de la vida diaria (AVD)^3-6.

Importancia y Beneficios de la Valoración Funcional

Los beneficios derivados de una adecuada VF son múltiples^5,7:

• Aumento de la precisión diagnóstica.
• Mejora en las decisiones sobre los cuidados de larga duración.
• Disminución de los ingresos hospitalarios y en residencias.
• Menor uso de medicación.
• Mejora del estado funcional y aumento de la supervivencia.
• Reducción de los costes sanitarios.

A pesar de estos beneficios, su uso ha sido infrecuente en el sur y este de Europa^8-10, y son escasos los trabajos publicados en esta región utilizando esta metodología^2,11,12.

Conceptos Clave en la Valoración Funcional

La evaluación integral en geriatría destaca el concepto de funcionalidad física, psíquica y la valoración integral. Mientras que en la vida temprana se produce crecimiento y desarrollo, y en la vida adulta se mantienen las funciones, en la edad mayor cobra importancia la pérdida de independencia y la presencia de discapacidad. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) definen el envejecimiento individual como el proceso de integración entre un individuo que envejece y una realidad contextual en cambio permanente.

Adulto Mayor Funcionalmente Sano

El mejor indicador de salud en la población adulta mayor es su estado de salud funcional. La OMS y la OPS definen a un adulto mayor funcionalmente sano como aquel anciano capaz de enfrentar el proceso de cambio con un nivel adecuado de adaptación funcional y de satisfacción personal. Aunque el concepto de adaptación funcional puede parecer etéreo, existen elementos y parámetros para medirla, incluyendo los recursos ambientales, cuya importancia es creciente (por ejemplo, la facilidad para usar la casa o acceder a un consultorio de atención primaria).

Estados Potenciales de Salud: Sano y Dependiente

Existen dos estados potenciales de salud en un adulto mayor: funcionalmente sano y funcionalmente dependiente (o no sano).

La Dependencia

La dependencia es una condición en la que una persona no puede efectuar de manera independiente actividades de la vida diaria, como preparar alimentos, vestirse o manejar dinero, requiriendo el apoyo de otra u otras personas. Dentro del grupo de los funcionalmente dependientes, se distinguen:

• Deficiencia: Anormalidad de una estructura u órgano, que no causa impacto en las actividades diarias.
• Discapacidad: Limitación en la capacidad para realizar una actividad de forma normal.
• Minusvalía: Refleja un compromiso importante en la interacción del individuo con el entorno, como una insuficiencia respiratoria grave que impide el desplazamiento.

La funcionalidad es multidimensional. Hazzard (2007) menciona la interacción de diferentes dimensiones para la evaluación geriátrica, involucrando aspectos cognitivos, afectivos, medioambientales, soporte social, factores económicos y espiritualidad⁴. En congruencia, Pérez del Molino (2008) refiere que la valoración geriátrica debe incluir las esferas física, mental y social, cuya integración expresa la capacidad del sujeto para vivir de forma independiente⁵.

Funcionalidad Física

La funcionalidad física es definida por Rikli R (en Lobo et al., 2007) como la "capacidad fisiológica y/o física para ejecutar las actividades de la vida diaria de forma segura y autónoma, sin provocar cansancio"⁸. Es la capacidad de cumplir con las acciones requeridas en el vivir diario para mantener el cuerpo y poder subsistir independientemente. La capacidad funcional del adulto mayor se define como el conjunto de habilidades físicas, mentales y sociales que permiten al sujeto la realización de las actividades que exige su medio y/o entorno.

Valoración Funcional del Adulto Mayor

La funcionalidad es fundamental en la evaluación geriátrica, ya que define el nivel de dependencia y guía los objetivos de tratamiento y rehabilitación, así como las medidas de prevención para evitar mayor deterioro. La capacidad del paciente para funcionar es una medida resumen de los efectos globales de las condiciones de salud en su entorno y el sistema de apoyo social, y debe incorporarse a la práctica clínica habitual y al cuidado enfermero.

Niveles de Evaluación del Estado Funcional

El estado funcional puede evaluarse en tres niveles, según Hazzard y colaboradores⁴:

• Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Actividades orientadas al cuidado personal, como bañarse, vestirse, asearse, la continencia, la alimentación y las transferencias (moverse de la cama a la silla).
• Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Capacidades para mantener un hogar independiente y participar en la comunidad, como hacer compras, conducir o usar transporte público, usar el teléfono, preparar comidas, tareas domésticas, tomar medicamentos y manejar finanzas.
• Actividades Avanzadas de la Vida Diaria (AAVD): Capacidad para cumplir con roles sociales, comunitarios y familiares, incluyendo actividades recreativas u ocupacionales.

La observación directa es el método más exacto para la evaluación funcional, pero es impráctico en la mayoría de los contextos clínicos. Por ello, se recurre a autoinformes de ABVD y AIVD, corroborados, si es posible, por un informante o cuidador.

Dominios de Evaluación en la Valoración Geriátrica Integral (VGI)

La evaluación geriátrica completa es un proceso multidimensional diseñado para evaluar la capacidad funcional, la salud (física, cognitiva y mental) y la situación socioambiental de los ancianos. Estima exhaustivamente las habilidades funcionales y cognitivas, el apoyo social, el estado financiero y los factores ambientales. Los principales dominios evaluados son:

• Capacidad funcional: Evalúa habilidades para realizar las AVD e instrumentales.
• Salud física: La anamnesis y el examen físico deben evaluar problemas frecuentes en ancianos (visuales, auditivos, continencia, marcha y equilibrio).
• Inteligencia y salud mental: Pruebas de cribado para disfunción cognitiva (p. ej., examen del estado mental) y depresión (p. ej., Escala de depresión geriátrica, Escala de depresión de Hamilton).
• Situación socioambiental: Define la red de interacciones sociales, recursos de apoyo, necesidades especiales y la seguridad del entorno.

La VGI es más exitosa cuando está a cargo de un equipo geriátrico interdisciplinario (geriatra, enfermero, asistente social y farmacéutico). Los resultados de estos exámenes se combinan con intervenciones individualmente diseñadas.

Instrumentos y Escalas de Valoración

Existen múltiples cuestionarios de VF. Los instrumentos estandarizados permiten una evaluación más fiable y eficaz, facilitando la comunicación de la información clínica y la monitorización de cambios en el paciente.

Cuestionarios Multidimensionales

Entre los más utilizados en ancianos que viven en la comunidad¹³ se encuentran el MAI¹⁴, el CARE¹⁵ y el OARS¹⁶, por su adecuada validez y fiabilidad.

OARS-MFAQ (Older Americans Resources and Services Program - Multidimensional Functional Assessment Questionnaire)

Considerado uno de los instrumentos más útiles para la VF de personas mayores de 60 años en la comunidad^3,6,13,18,19. Aunque extenso y complejo para la consulta habitual⁶, proporciona datos sobre áreas de funcionamiento alteradas y aspectos específicos donde el funcionamiento no es adecuado. Permite evaluaciones clínicas y poblacionales para establecer servicios de cuidados de larga duración.

El cuestionario OARS-MFAQ^16,17, en su versión adaptada y validada al castellano (MFAQ-VE)^21,22, se realiza mediante entrevista domiciliaria. La información se obtiene de tres fuentes: el sujeto, un familiar o cuidador, y el encuestador. Está estructurado en dos partes:

• Parte A: Valora la capacidad funcional en cinco áreas (SF, SM, AVD, RS y RE). Incluye un cuestionario preliminar (test de Pfeiffer²³) para cribado de alteración cognitiva, que determina si el sujeto puede contestar el cuestionario de forma válida. En casos de deterioro severo, la información se recoge de un informante.
• Parte B: Valora el uso y necesidad de servicios en los últimos 6 meses (no analizada en algunos estudios).

Para la valoración final, se pueden aplicar tres formas:

1. Valoración automatizada de las 5 áreas: Clasifica la población en 6 niveles de deterioro (Puntuación de Deterioro Funcional - PDF) por área, de 1 (excelente) a 6 (deterioro absoluto). Los 6 niveles posibles de PDF se agrupan en tres: situación excelente/buena (PDF=1 o 2), deterioro leve/moderado (PDF=3 o 4), y deterioro severo/absoluto (PDF=5 o 6).
2. Valoración realizada por el encuestador: Cataloga al sujeto en las mismas PDF comentadas.
3. Puntuación Acumulativa de Deterioro (PAD): Suma de todas las PDF, oscilando entre 5 (funcionamiento excelente global) y 29 (deterioro extremo). Una puntuación de 17,5 en la PAD se considera un punto de corte adecuado por ser un demarcador de riesgo o labilidad. En algunos trabajos, la PAD se agrega en dos categorías: situación funcional sin deterioro general (PAD≤17,5) y con deterioro (PAD>17,5).

La validez de los métodos automatizado y de la PAD ha sido comprobada, presentando un enfoque más objetivo que la valoración de los encuestadores¹⁷.

Cuestionario EFAM (Evaluación Funcional del Adulto Mayor)

El EFAM es una evaluación de salud voluntaria y gratuita para personas mayores de 65 años, que busca detectar factores de riesgo y evitar o postergar la dependencia. Se aplica anualmente y forma parte de los Exámenes de Medicina Preventiva (EMP) y prestaciones GES. El EFAM consta de dos partes:

• Parte A: Detecta si el adulto es funcionalmente sano o dependiente. Incluye preguntas sobre manejo de dinero, bañarse, tomar medicamentos, preparar comida, tareas domésticas, minimental corto, años de escolaridad y motricidad fina (recoger un objeto del suelo). Si se obtiene menos de 42 puntos, se cataloga como dependiente.
• Parte B: Discrimina entre individuos con riesgo y sin riesgo dentro del grupo funcionalmente sano. Considera la presión arterial (no solo la hipertensión, sino su manejo y control), la diabetes mellitus, y la salud psicosocial (lectura de diarios, revistas, libros). También incluye el minimental acortado con mayor exigencia y dos preguntas sobre el estado de ánimo (depresión, nerviosismo/angustia). Si se obtiene menos de 45 puntos, se considera que la persona está en riesgo.

Escalas Específicas

Para ABVD

• Índice de Barthel: La escala más extendida para valorar las ABVD, fundamentalmente en pacientes domiciliarios o con deterioros notables, y en rehabilitación para el grado de minusvalía o dependencia.
• Índice de Katz: Escala que se empleó bastante en el medio rehabilitador y en atención domiciliaria. Destaca por la ordenación jerárquica de sus ítems, reflejando la progresión natural en la pérdida y recuperación de la función.

Para AIVD

• Escala de Lawton y Brody: La escala más empleada en muchos entornos, a pesar de un posible sesgo de género y cultural por su escasa adaptación transcultural. Valora funciones como preparar la comida, cuidar la casa y lavar la ropa, que tradicionalmente se asignaban a mujeres, lo que lleva a usar variantes para hombres. Su puntuación dicotómica simplifica grados de alteración.
• Cuestionario VIDA: Un nuevo cuestionario en desarrollo, creado para valorar las AIVD. Ha mostrado buena validez aparente, de constructo y fiabilidad. Una puntuación de corte < 26 puntos se relaciona bien con el «test de levántate y anda».

Multidimensionales

• Láminas COOP-WONCA: Herramienta de valoración multidimensional, focalizada en la funcionalidad y calidad de vida. Consta de seis láminas (forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud, salud global y dolor) con cinco viñetas cada una, referidas a la situación en las últimas 2 semanas. Su sencillez y fácil comprensión son ventajas.
• Escala de la Cruz Roja: Adaptada en el medio especializado geriátrico de España, consta de una subescala físico-funcional y otra mental. Evalúa actividades físicas relacionadas con la movilidad, marcha o equilibrio.

Cribado Cognitivo

• Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ - Short Portable Mental Status Questionnaire): Sencillo y útil para un primer acercamiento rápido o de cribado. Muy breve, con buenos índices de sensibilidad y especificidad, valora fundamentalmente la memoria y la orientación.
• MEC de Lobo (Mini-Examen Cognoscitivo): Posee mayor sensibilidad que el Pfeiffer para el diagnóstico. Es la versión adaptada y validada al español del Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) de Folstein. Valora un amplio rango de aspectos cognitivos.
• Test de fluencia verbal semántica: Sencillo y rápido, con buenos valores diagnósticos para el deterioro cognitivo.
• Test del informador (IQCODE - Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly): Ha demostrado utilidad en la detección y diagnóstico precoz de la demencia, con mayor sensibilidad que el MMSE en este sentido.

Pruebas de Ejecución Física

Las pruebas de ejecución física son vitales para evaluar la capacidad funcional. Se centran en la capacidad máxima durante las actividades normales de la vida diaria y son útiles para determinar el rendimiento y el riesgo de deterioro. Aquí se describen algunas de las más relevantes:

• Test de Sentarse y Levantarse de una Silla (Chair Stand Test):
  • Descripción: Se pide al individuo que se siente y se levante de una silla (43,18 cm de altura, sin brazos para apoyarse) tantas veces como sea posible en 30 segundos. Los brazos deben estar cruzados sobre el pecho.
  • Objetivo: Evaluar la fuerza del tren inferior y la resistencia.
• Test de Flexión de Brazos (Arm Curl Test):
  • Descripción: Con una mancuerna (8 libras para hombres, 5 libras para mujeres) se realizan flexiones y extensiones completas de brazo, sentados en una silla sin apoyo de brazos, tantas veces como sea posible en 30 segundos.
  • Objetivo: Medir la fuerza del tren superior.
• Test de la Silla y Estiramiento (Chair Sit-and-Reach Test):
  • Descripción: Sentado en el borde de una silla, una pierna estirada y la otra recogida, se intenta tocar la punta del pie de la pierna estirada. Se mide la distancia en centímetros (negativo si falta, positivo si se sobrepasa). Se realizan dos intentos con cada pierna, manteniendo el estiramiento.
  • Objetivo: Evaluar la flexibilidad del tren inferior (isquiotibiales).
• Test de Alcanzar la Espalda (Back Scratch Test):
  • Descripción: Se intenta tocar las manos por detrás de la espalda, una por encima del hombro y la otra por debajo. Se mide la distancia entre las manos.
  • Objetivo: Medir la flexibilidad del hombro.
• Test de Caminar (6 Minutos):
  • Descripción: Se pide a la persona que camine a su paso normal en línea recta una distancia variable, generalmente 6 metros. Existe una variante de "velocidad rápida".
  • Interpretación: Menos de 1 m/s se considera patológico en mayores de 60 años. Menos de 0,8 m/s se relaciona con deterioro de la movilidad y riesgo de caídas. Por debajo de 0,6 m/s predice caídas y eventos adversos de salud.
  • Objetivo: Evaluar la resistencia aeróbica y la movilidad.
• Prueba Cronometrada de Levántate y Anda (Timed Up & Go Test):
  • Descripción: El individuo se levanta de una silla (sin respaldo y con un cono a 2,44 metros de distancia), camina alrededor del cono y vuelve a sentarse. Se mide el tiempo.
  • Interpretación: Generalmente, se considera alterado si tarda más de 20 segundos, aunque algunos autores establecen el corte en 15 segundos.
  • Objetivo: Evaluar la movilidad funcional general, el equilibrio dinámico y el riesgo de caídas.
• Test de Equilibrio Monopodal con Visión:
  • Descripción: Se mantiene el equilibrio sobre una pierna con los brazos en cruz y las manos pegadas al pecho.
  • Objetivo: Evaluar el equilibrio estático.
• Test de Marcha de 2 Minutos (Step Test):
  • Descripción: Se mide el número de pasos completos que el individuo puede realizar en 2 minutos. La rodilla debe levantarse hasta el punto medio entre la cresta ilíaca y la rótula.
  • Objetivo: Medir la resistencia aeróbica.

Un Ejemplo de Aplicación: El Proyecto ANCO en Córdoba

El proyecto ANCO²⁰ fue un estudio transversal de prevalencia, realizado en población no institucionalizada (residente en su domicilio) mayor de 60 años de ambos sexos en Córdoba, España. Su objetivo fue establecer la situación funcional en las cinco áreas (SM, SF, AVD, RS y RE) de esta población, el grado de discapacidad global, e identificar factores relacionados.

Población y Muestra

Según el censo de 1991, Córdoba contaba con 49.674 personas mayores de 60 años (16,4%). La selección se realizó por muestreo probabilístico sistemático, utilizando el padrón municipal de 1993. El tamaño de la muestra fue de 1.103 individuos. Se previó un 35% de contactos infructuosos, por lo que se estableció un listado de reserva.

Los criterios de exclusión incluyeron personas no localizadas (errores censales, no encontradas en domicilio) y no elegibles (cambio de domicilio, defunción, ingreso en residencia). Se consideraron no respuestas el rechazo a la entrevista, la imposibilidad de contacto tras tres intentos, y hospitalización prolongada.

Material y Métodos

Se utilizó el cuestionario OARS-MFAQ^16,17 en su versión adaptada y validada al castellano (MFAQ-VE)^21,22, mediante entrevistas domiciliarias. La información se obtuvo del sujeto, un familiar o cuidador, y del propio encuestador. La parte A del cuestionario, que valora las cinco áreas funcionales, se inició con el test de Pfeiffer para cribado cognitivo. En casos de deterioro severo, la información se recogió de un informante.

Para el análisis estadístico, se calculó el intervalo de confianza del 95%. La clasificación automatizada para obtener la PDF en cada área siguió las directrices establecidas^17,20,21. Se usó la prueba de ji-cuadrado para variables cualitativas y el índice de Kappa para concordancia. Se consideraron niveles de significación para p<0,05. Se realizó un análisis multivariante (regresión logística) para relacionar la PAD con variables sociodemográficas y de salud (edad, sexo, escolarización, ingresos, clase social, autopercepción de salud, déficit cognitivo, presencia de enfermedad, capacidad funcional en ACP y AMA).

Resultados

Para alcanzar la muestra de 1.103 personas, se intentó contactar con 1.666, de las cuales 396 cumplieron criterios de exclusión (265 no localizadas, 131 no elegibles). De las 1.270 restantes, no se pudo realizar la entrevista en 167 casos, obteniendo una tasa de respuesta del 86,8%. En el 5,7% de los casos, la información se obtuvo de un familiar o cuidador. No hubo diferencias significativas entre la población censada de Córdoba y la muestra, excepto en el nivel de instrucción.

En la población analizada, 208 personas (18,8%) presentaron un deterioro grave/absoluto en solo un área, 62 (5,6%) en dos, 19 (1,7%) en tres y 6 (0,5%) en cuatro. No hubo casos con este grado de deterioro en las cinco áreas. La prevalencia de deterioro grave-absoluto por área fue: 9,3% en RS, 8,5% en AVD, 8,4% en RE, 6,9% en SM y 5,8% en SF.

Se observó un incremento en el porcentaje de deterioro grave/absoluto en SM, SF y AVD conforme aumenta la edad. Las mujeres mostraron una mayor prevalencia de deterioro grave/absoluto en todas las áreas. La concordancia (índice Kappa) entre la PDF automatizada y la de los encuestadores fue de 0,61 para AVD, 0,46 para SF, 0,43 para RE y 0,34 para SM y RS, siendo las cifras de deterioro grave/absoluto del encuestador inferiores a las automatizadas.

La PAD se calculó en 1.092 casos, con un valor medio de 12,9 (DE, 3,8) en mayores de 60 años. El 12,7% de la muestra se situó por encima del punto de corte de deterioro significativo (PAD>17,5), alcanzando el 14,6% en mayores de 65 años.

La Funcionalidad y el Cuidado Enfermero

La funcionalidad, como parte de la valoración geriátrica y gerontológica, ha cobrado fuerza con el tiempo, siendo crucial para el equipo multi e interdisciplinario y para el personal de enfermería. Los profesionales de enfermería atienden integralmente a la persona, familia y colectivos, considerando sus dimensiones física, mental, social, psicológica y espiritual. El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es el método científico que permite organizar pensamientos, observaciones e interpretaciones, contribuyendo a la promoción, prevención, mantenimiento y restauración de la salud.

Un modelo de PAE consta de etapas que permiten describir la atención:

1. Valoración: Conocer la situación actual de salud para un diagnóstico de enfermería, definiendo el grado de dependencia y las posibilidades de atención.
2. Intervención: Toma de decisiones al formular objetivos y expectativas, determinando acciones y seleccionando alternativas basadas en principios científicos para un plan de acción.

La enfermería gerontóloga ha evolucionado para incorporar bases científicas en la valoración y el cuidado del adulto mayor. Es fundamental diferenciar entre el declive cognitivo normal del envejecimiento y un deterioro cognitivo neuropatológico, integrando esta área en la evaluación geriátrica. Cualquier cambio en el estado funcional debe conducir a una reevaluación diagnóstica.

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