Tuberculosis en Personas Mayores: Causas, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa grave causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que afecta predominantemente los pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. A nivel mundial, la tuberculosis es una de las principales causas de muerte por patógenos infecciosos y continúa siendo un problema sociosanitario notable.

Aunque la tuberculosis está presente en todos los países y grupos de edad, las personas mayores de 65 años representan un segmento de la población doblemente expuesto a padecerla, ya sea por la reactivación de una forma antigua de la enfermedad o por una nueva infección. Dada la particularidad de su sistema inmunitario y las características de presentación de la enfermedad, la tuberculosis en la senectud es una entidad clínica de especial interés.

¿Qué es la Tuberculosis?

La tuberculosis es una infección bacteriana contagiosa que compromete los pulmones y puede propagarse a otros órganos como los riñones, la columna vertebral y el cerebro. Los microbios de la tuberculosis se activan si el sistema inmunitario no puede evitar que se multipliquen.

• Tuberculosis latente (inactiva): Las bacterias están presentes en el organismo pero en estado inactivo y la persona no presenta síntomas ni es contagiosa. Sin tratamiento, la tuberculosis latente puede convertirse en activa en cualquier momento. Alrededor de una cuarta parte de la población mundial se ha infectado por el bacilo tuberculoso, y entre el 5 y el 10% de estas personas acaban presentando síntomas y enfermando.
• Tuberculosis activa (enfermedad): Los microbios de la tuberculosis están activos y multiplicándose en el cuerpo, causando síntomas y haciendo que la persona sea contagiosa (especialmente si la afección está en los pulmones o la garganta).

La tuberculosis se transmite por vía aérea cuando una persona enferma tose, estornuda o escupe, liberando pequeñas gotitas con microbios en el aire. Estas partículas pueden permanecer suspendidas durante horas. La enfermedad se contagia más fácilmente en espacios cerrados, superpoblados y poco ventilados, lo que aumenta el riesgo para individuos que viven en condiciones de hacinamiento o en instituciones, como los geriátricos.

Causas y Factores de Riesgo en la Edad Avanzada

En las personas mayores, la tuberculosis puede manifestarse por la reactivación de bacilos que quedaron latentes en ganglios linfáticos o en otros órganos desde una primoinfección, o bien por una enfermedad exógena (nueva infección). Los bacilos de M. tuberculosis pueden vivir en el cuerpo sin causar enfermedad por muchos años, pero se activan cuando el sistema inmunitario se debilita.

El sistema inmunitario se debilita durante la edad avanzada, lo que coloca a los adultos mayores en un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis activa. Además del declive inmunológico asociado a la edad, existen otros factores extrínsecos frecuentes y negativos que aumentan el riesgo en la senectud:

• Afecciones médicas:
  • Diabetes (exceso de azúcar en la sangre)
  • Sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, debido a infección por VIH, quimioterapia o medicamentos inmunosupresores)
  • Desnutrición
• Estilo de vida:
  • Consumo de tabaco
  • Consumo nocivo de alcohol
• Condiciones ambientales:
  • Vivir en condiciones insalubres o de hacinamiento
  • Instituciones cerradas, especialmente geriátricos, que suponen un incremento en la transmisión bacilar.

Se estima que en 2024, casos nuevos de tuberculosis se debieron a la desnutrición (0,97 millones), la diabetes (0,93 millones), trastornos por consumo de alcohol (0,74 millones) y el tabaquismo (0,70 millones), factores que son prevalentes en la población anciana.

Inmunología y Fisiopatología en la Senectud

Con la edad, se produce un declive en la protección inmunológica, conocido como inmunosenescencia. Esto incluye una disminución en la producción de anticuerpos de alta afinidad, menor memoria inmune en respuesta a la vacunación y reducción de la hipersensibilidad retardada. El envejecimiento afecta a varias áreas inmunológicas:

Cambios en la Respuesta Celular y Humoral

• Centros germinales: Se observa una disminución del procesamiento de complejos inmunes, una reducción del tráfico de células dendríticas y una menor hipermutación de inmunoglobulinas.
• Linfocitos T: Aunque los niveles en sangre periférica no se modifican significativamente, hay pérdidas cualitativas con linfocitos T en un estadio postmaduro, con menor capacidad de replicación y disfunción inmunocompetente. Se describe una menor actividad de los linfocitos CD4+ cooperadores y una probable mayor actividad de los fenotipos CD8+ supresores. Cuando los linfocitos T CD8+ supresores muestran gran actividad con poca respuesta de los CD4+, como puede ocurrir con la edad, se liberan grandes cantidades de bacilos y aparecen formas graves de la enfermedad.
• Linfocitos B: Hay una pérdida en la habilidad para producir anticuerpos ante nuevos antígenos, con un aumento de autoanticuerpos e inmunocomplejos circulantes.

Respuesta Macrófaga y Formación de Granulomas

Cuando los bacilos tuberculosos llegan a los alvéolos, son fagocitados por macrófagos alveolares. En individuos jóvenes y sanos, el sistema inmunitario generalmente logra contener la infección. Sin embargo, en la senescencia, si los bacilos sobreviven y se multiplican dentro de los macrófagos, pueden escapar y llegar a los ganglios regionales, o incluso diseminarse por la sangre (bacteriemia primaria) a otros órganos. La formación de granulomas es una respuesta clave a los antígenos bacterianos, pero la eficacia de esta respuesta puede verse comprometida con la edad.

La diferenciación de los linfocitos T cooperadores en fenotipos Th1 (productores de citoquinas tipo 1 como IFN-γ y TNF-α, que activan macrófagos) o Th2 (productores de citoquinas tipo 2 como IL-4 e IL-5, que inhiben la función macrofágica) es crucial. Una respuesta Th1 es protectora contra la tuberculosis, mientras que una respuesta Th2, más común en la vejez, se asocia con una escasa formación de granulomas y una elevada población bacilar, lo que puede conducir a formas graves de la enfermedad, como la tuberculosis miliar o meningitis.

Síntomas y Presentación Clínica en Adultos Mayores

Si la tuberculosis se ha definido como "la gran simuladora", esto es particularmente cierto en pacientes mayores de 65 años e inmunodeprimidos. Los síntomas pueden ser leves y poco específicos durante muchos meses, lo que facilita la transmisión inadvertida a otras personas y retrasa el diagnóstico.

Síntomas Generales y Pulmonares

Aunque la tuberculosis habitualmente afecta a los pulmones, los síntomas en los ancianos pueden diferir de los habituales en poblaciones más jóvenes. Los síntomas más comunes de la tuberculosis pulmonar incluyen:

• Tos persistente (a veces con sangre o expectoración de moco)
• Dolor torácico
• Astenia (debilidad) y cansancio
• Pérdida de peso inexplicable y mal estado nutricional
• Fiebre (a menudo baja y prolongada)
• Sudoración excesiva, especialmente nocturna
• Dificultad respiratoria
• Sibilancias
• Ruidos respiratorios inusuales en el pulmón (crepitaciones)

Presentación Extrapulmonar y Atípica

En la población anciana, es destacada la presentación de enfermedad de localización extrapulmonar, así como formas infrecuentes, crípticas o diseminadas. Esto se debe a la diseminación hematógena del bacilo a otros órganos. Los síntomas extrapulmonares varían según la zona del cuerpo afectada:

• Riñones: Sangre en la orina.
• Columna vertebral: Dolor óseo insidioso, dolor de espalda.
• Cerebro: Cefalea crónica, demencia de nueva aparición.
• Ganglios linfáticos: Inflamación o sensibilidad de los ganglios.
• Piel: Lesiones cutáneas.
• Pleura: Líquido alrededor del pulmón (derrame pleural).

Todo ello, junto con la alta comorbilidad de esta población, puede conducir a retrasos diagnósticos y una elevada morbimortalidad. No es infrecuente que el diagnóstico final se obtenga post-mortem mediante informe de necropsia.

Diagnóstico de la Tuberculosis en Personas Mayores

El diagnóstico precoz y preciso es fundamental, especialmente en la población anciana donde la presentación clínica puede ser atípica. La OMS recomienda pruebas rápidas de diagnóstico como primer paso para todas las personas con signos y síntomas de tuberculosis.

Pruebas Diagnósticas

• Pruebas de imagen:
  • Radiografía de tórax: Puede mostrar infiltrados en lóbulos superiores con o sin cavitaciones. En ancianos, se han descrito diferentes formas de presentación radiológica que en los menores de 65 años.
  • Tomografía computarizada (TC) del tórax: Ofrece una visión más detallada de las vías aéreas y los pulmones.
• Pruebas microbiológicas:
  • Examen y cultivos del esputo: Es el "gold standard" diagnóstico. Se deben obtener preferiblemente tres muestras en días sucesivos, incluyendo una matutina. El examen microscópico de bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) es un primer paso, pero el cultivo es necesario para la confirmación y la realización de pruebas de sensibilidad a fármacos. Los medios líquidos automatizados pueden acortar el tiempo de detección a 1-3 semanas.
  • Pruebas moleculares rápidas: La OMS recomienda ensayos moleculares y pruebas que utilizan biomarcadores. La prueba Xpert MTB/RIF (GenXpert®) es una PCR automatizada en tiempo real que detecta ADN de M. tuberculosis y mutaciones comunes de resistencia a rifampicina simultáneamente, ofreciendo resultados en 48 horas. Otras PCR comerciales o internas pueden emplearse en diferentes muestras.
• Pruebas de infección tuberculosa latente:
  • Prueba cutánea con tuberculina (PPD): Detecta la exposición previa a la bacteria. Una prueba positiva significa contacto con la bacteria, no necesariamente enfermedad activa.
  • Ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA): Como la prueba QFT-Gold, se utilizan para detectar la infección de tuberculosis (activa o pasada).
  • Nuevas pruebas cutáneas con antígenos: Para determinar si una persona está infectada.
• Otros procedimientos:
  • Broncoscopia: Para visualizar las vías aéreas y recolectar muestras.
  • Toracocentesis: Para remover fluido del espacio pleural.
  • Biopsia del tejido afectado: Necesaria en pocas ocasiones para confirmar la tuberculosis extrapulmonar.

El diagnóstico de formas de tuberculosis resistentes a medicamentos, como la multirresistente, la asociada al VIH y la tuberculosis en la infancia, puede ser complejo y requiere pruebas y estrategias específicas recomendadas por la OMS.

Tratamiento de la Tuberculosis en la Edad Avanzada

El objetivo del tratamiento es curar la infección con fármacos que combatan la bacteria de la TB. Aunque el tratamiento de la tuberculosis en el anciano no difiere sustancialmente del de la población adulta, hay que tener en cuenta las comorbilidades y la polifarmacia frecuente en esta población.

Tratamiento de la Tuberculosis Activa

La tuberculosis pulmonar activa se trata con una combinación de antibióticos específicos, generalmente cuatro, administrados durante un período de 4 a 6 meses o más. Los fármacos más empleados incluyen rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol. Es crucial que los pacientes tomen los medicamentos diariamente y completen todo el esquema terapéutico prescrito, ya que la interrupción prematura o inadecuada puede conducir a resistencias farmacológicas.

La terapia con observación directa (DOT), donde un profesional de la salud supervisa la toma de medicamentos, es un método efectivo para asegurar la adherencia al tratamiento, especialmente en pacientes que podrían tener dificultades para seguir las instrucciones de manera adecuada.

Tuberculosis Resistente a Medicamentos (TB-MDR y TB-XDR)

La farmacorresistencia surge cuando los fármacos antituberculosos se toman de forma inadecuada. La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) es aquella que no responde a la isoniazida y la rifampicina. Requiere el uso de otros fármacos, que son más caros y causan más efectos secundarios. La tuberculosis extensamente resistente (TB-XDR) implica resistencia a los medicamentos más eficaces contra la TB-MDR, dejando muy pocas opciones terapéuticas.

Las nuevas directrices de la OMS publicadas en 2022 priorizan esquemas orales más breves, como la combinación de bedaquilina, pretomanid, linezolid y moxifloxacino (BPaLM) o bedaquilina, pretomanid y linezolid (BPaL), como tratamiento de elección para pacientes elegibles. Estos esquemas, con menor duración, menor número de comprimidos y alta eficacia, buscan aliviar la carga sobre los sistemas de salud y facilitar la adhesión del paciente.

Tuberculosis y VIH

Las personas con infección por el VIH tienen una probabilidad 12 veces mayor de enfermar de tuberculosis, siendo esta una de las principales causas de muerte en esta población. La combinación de ambas infecciones es letal, ya que una acelera la evolución de la otra. En pacientes ancianos, si bien la coinfección por VIH puede ser menos frecuente que en otras poblaciones, un sistema inmunitario comprometido por el VIH aumenta significativamente el riesgo de desarrollar tuberculosis activa.

Efectos Secundarios y Seguimiento

Los medicamentos para la TB pueden causar efectos secundarios, como cambios en la visión, orina de color anaranjado/pardo, sarpullido o inflamación del hígado. Es importante que el proveedor de atención médica monitoree estos efectos y realice exámenes de visión antes y durante el tratamiento. En algunos casos, se puede recomendar aislamiento domiciliario u hospitalización durante 2 a 4 semanas para evitar la propagación de la enfermedad hasta que el paciente deje de ser contagioso.

Prevención

La tuberculosis es una enfermedad prevenible y curable. Las medidas de prevención son importantes para todos, pero especialmente para las personas mayores y aquellas con mayor riesgo:

• Búsqueda de atención médica temprana: Consulte a un médico si presenta síntomas como tos prolongada, fiebre o pérdida de peso inexplicada. El tratamiento precoz detiene la propagación y aumenta la probabilidad de recuperación.
• Pruebas de infección tuberculosa: Hágase la prueba si se encuentra en una situación de mayor riesgo, como estar en contacto con personas con tuberculosis en el hogar o el trabajo.
• Tratamiento profiláctico: Si se le receta un tratamiento profiláctico para la infección latente, complete todo el esquema terapéutico para evitar que la infección evolucione a enfermedad activa.
• Medidas de higiene al toser: Si tiene tuberculosis activa, cubra su boca y nariz al toser y estornudar, use mascarilla y deseche correctamente el esputo y pañuelos usados. Evite el contacto cercano con otras personas.
• Ventilación: Asegure una ventilación adecuada en los espacios interiores para reducir la propagación de la bacteria.
• Vacunación (BCG): En países con alta incidencia de TB, la vacuna BCG se administra a bebés y niños pequeños para prevenir formas graves de la enfermedad. No obstante, su efectividad en adultos es limitada y no se recomienda para uso general en todos los países.

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