El Tratamiento Paliativo con Radio-223 (Xofigo) para el Cáncer de Próstata Resistente a la Castración

El cloruro de radio-223 (²²³Ra) es un radiofármaco emisor de partículas alfa, autorizado para el tratamiento de adultos con cáncer de próstata resistente a la castración (CPRCm) que presentan metástasis óseas sintomáticas y sin metástasis viscerales conocidas. Este compuesto es una opción terapéutica que, aunque no reemplaza a otros tratamientos actuales, se ha demostrado que prolonga la supervivencia y reduce significativamente el riesgo de complicaciones óseas.

Cáncer de Próstata: Prevalencia, Síntomas y Evolución

El cáncer de próstata es una de las neoplasias más diagnosticadas en varones. Estadísticamente, 1 de cada 6 varones desarrollará este tipo de cáncer a lo largo de su vida en España, con una probabilidad que aumenta con la edad, diagnosticándose 9 de cada 10 casos en mayores de 65 años. La edad media de diagnóstico en España es de 69 años. Más del 95% de los cánceres primarios de próstata son adenocarcinomas.

Generalmente, el cáncer de próstata es asintomático en los estadios iniciales, cuando el tumor se encuentra localizado. Los síntomas suelen relacionarse con la presencia de metástasis en los huesos (dolor, fracturas, compresión medular) e invasión masiva de ganglios linfáticos (edemas de extremidades inferiores). En tumores de gran tamaño, pueden producirse síntomas miccionales obstructivos o retención aguda de orina por compresión uretral.

El sistema de estadificación tumoral más utilizado es el índice de Gleason, que cuantifica la diferenciación celular entre 1 (células normales) y 5 (células muy indiferenciadas). El grado de diferenciación tumoral y la anormalidad del comportamiento histológico de crecimiento están directamente relacionados con la probabilidad de metástasis y de muerte.

Dependencia Hormonal y Resistencia a la Castración

Al principio de su ciclo natural, el cáncer de próstata es dependiente de las hormonas androgénicas. Sin embargo, al final de su evolución clínica, deja de serlo y se hace resistente al tratamiento de privación androgénica. Para que el tratamiento de privación androgénica sea efectivo, es crucial alcanzar concentraciones séricas de testosterona lo más bajas posible, establecidas en menos de 50 ng/dl (1,7 nmol/l), que corresponden a los niveles de castración.

La supresión de testosterona se lograba antiguamente con la orquiectomía bilateral (castración quirúrgica), pero actualmente la terapia hormonal farmacológica (con superagonistas de GnRH) permite obtener una castración química. A pesar de estos tratamientos, la castración quirúrgica o farmacológica tradicional solo reduce la concentración de testosterona y dihidrotestosterona (DHT) en un 70-80% dentro de las células prostáticas, debido a la secreción de andrógenos débiles por las glándulas suprarrenales. Los modernos inhibidores del citocromo CYP17, como la abiraterona, anulan esta vía, provocando una drástica reducción de los niveles de testosterona.

Diagnóstico de Metástasis Óseas

Para identificar una terapia adecuada, el valor de PSA en sangre es solo un marcador oncológico inicial y no siempre el más preciso. La técnica ⁶⁸Ga-PSMA-TEP/TC es significativamente más precisa, localizando incluso las lesiones cancerosas más pequeñas. La gammagrafía ósea, por sí sola, no es lo suficientemente precisa, especialmente para detectar lesiones osteolíticas, debido a que el marcador radiactivo utilizado se absorbe solo en osteoblastos.

Mecanismo de Acción del Dicloruro de Radio-223 (Xofigo)

El cloruro de radio-223 (Xofigo^®) es un radioisótopo emisor de partículas alfa que se comporta químicamente como el calcio en el cuerpo humano. Esta característica permite que se acumule selectivamente en las áreas de metástasis óseas osteoblásticas, donde hay una mayor formación de hueso nuevo. Una vez incorporado al hueso, el radioisótopo emite partículas alfa de alta energía con un alcance muy limitado (2 - 10 diámetros celulares), lo que concentra su fuerza destructiva directamente en las células cancerosas cercanas y en el microambiente tumoral, minimizando el daño a los tejidos sanos circundantes y la médula ósea. Al destruir los osteoblastos recién formados, el radio-223 puede aliviar significativamente los síntomas de dolor e interrumpir el círculo vicioso de la reestructuración ósea, retrasando la progresión del cáncer.

Eficacia Clínica y Administración de Radio-223 (Xofigo)

Los datos clínicos contrastados indican que el radio-223 es capaz de prolongar la supervivencia de los pacientes con CPRCm y metástasis óseas sintomáticas, sin metástasis viscerales, alrededor de 3,6 meses en relación al placebo. Además, reduce significativamente el riesgo de compresión medular y de requerir radioterapia externa para tratar el dolor óseo.

El dicloruro de radio-223 se administra por vía intravenosa, como una inyección lenta durante aproximadamente 1 minuto. El tratamiento inicial habitual consiste en 6 sesiones con un intervalo de 4 semanas entre cada una. La mielosupresión asociada al radio-223 es menor en comparación con otros radiofármacos autorizados exclusivamente para paliar el dolor óseo metastásico (estroncio-89 y samario-153), cuyo uso actual es escaso y en fases avanzadas de la enfermedad.

Consideraciones Importantes y Efectos Secundarios del Radio-223

Antes de Recibir Radio-223

Es fundamental que el paciente informe a su médico o farmacéutico si:

• Es alérgico al radio-223 o a cualquiera de sus componentes.
• Tiene o ha tenido alguna otra afección médica.
• Está tomando actualmente o tiene previsto tomar otros medicamentos (con receta y sin receta), vitaminas, minerales y suplementos dietéticos, ya que algunos medicamentos no deben tomarse con radio-223.

Además, debe saber que:

• El radio-223 se debe usar solo en pacientes varones. Las mujeres no deben recibir este medicamento, especialmente si están o pueden quedar embarazadas, o están amamantando, ya que puede causar daños al feto.
• Los pacientes varones deben usar anticonceptivos (condones) durante y por 6 meses después de completar el tratamiento. Si su pareja puede quedar embarazada, también debe utilizar métodos anticonceptivos durante este período.
• Este medicamento puede disminuir la fertilidad en hombres.
• Es necesario beber suficiente líquido durante el tratamiento para evitar la deshidratación.
• Sus fluidos corporales (orina, heces, vómito) pueden contener radiación durante el tratamiento y al menos una semana después de finalizarlo. Se deben tomar precauciones como descargar el inodoro varias veces y lavar la ropa con fluidos corporales por separado.
• No es necesario cambiar la dieta, a menos que el médico lo indique.

Efectos Secundarios

El radio-223 puede provocar efectos secundarios. Los más comunes incluyen:

• Náuseas, vómitos o diarrea.
• Hinchazón de manos, pies y piernas.

Algunos efectos secundarios pueden ser graves, como:

• Sangrado o moretones.
• Cansancio, dificultad para respirar.
• Fiebre, dolor de garganta, congestión, escalofríos u otras señales de infección.

El médico podría ordenar pruebas de laboratorio para comprobar la respuesta del cuerpo al radio-223 y monitorizar estos efectos.

Otros Radiofármacos en el Tratamiento del Cáncer de Próstata Metástasico

Pluvicto^® (Lutecio Lu 177 Vipivotida Tetraxetan)

El Dr. Balar y sus colegas utilizan Pluvicto^® para tratar a hombres con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (CPRCm). En el CPRCm, el cáncer de próstata del paciente se ha propagado o se ha vuelto metastásico a pesar de la terapia hormonal que ha reducido los andrógenos a un nivel "de castración".

Mecanismo y Administración

Pluvicto^® se administra en seis infusiones con seis semanas de diferencia. Un estudio de imagen debe demostrar que el paciente tiene tumores que expresan el antígeno prostático específico de membrana (PSMA). Pluvicto^® encuentra y se une a las células que expresan PSMA y emite radiación que induce daño al ADN, causando la muerte de dichas células.

Aprobación y Eficacia

Inicialmente aprobado por la FDA en marzo de 2022, su uso se limitó a hombres con CPRCm que ya habían recibido un inhibidor del receptor de andrógenos y quimioterapia. Sin embargo, en marzo de 2025, la FDA eliminó el requisito de quimioterapia previa, basándose en los hallazgos del ensayo de fase 3 PSMAfore, donde los pacientes asignados aleatoriamente al grupo Pluvicto^® tuvieron una mediana de 9.3 meses de supervivencia libre de progresión radiográfica (SLPr), frente a los 5.5 meses de los pacientes que recibieron terapia hormonal.

El estudio VISION de fase 3, que condujo a la aprobación inicial, demostró que la supervivencia general de los pacientes que recibieron Pluvicto^® junto con sus terapias estándar fue de 15.3 meses, frente a los 11.3 meses del grupo control.

Efectos Secundarios de Pluvicto^®

Los efectos secundarios más comunes en los estudios fueron fatiga, náuseas, estreñimiento, boca seca, disminución del apetito y dolor de espalda, en su mayoría de naturaleza leve a moderada. Se recomienda a los pacientes limitar el contacto cercano (menos de un metro) con la mayoría de los miembros del hogar durante dos días después de recibir Pluvicto^®, y limitar dicho contacto con niños y mujeres embarazadas durante siete días.

Comparación entre Xofigo^® y Pluvicto^®

Aunque Xofigo^® y Pluvicto^® son radiofármacos dirigidos para el CPRCm, existen diferencias importantes:

• Metástasis Viscerales: Xofigo^® no está aprobado para pacientes con metástasis viscerales conocidas (hígado, pulmones, cerebro), mientras que Pluvicto^® sí. El uso de Xofigo^® se limita a tumores sintomáticos en el hueso.
• Expresión de PSMA: No es necesario que los pacientes tengan tumores que expresen PSMA para recibir Xofigo^®. Siempre que las imágenes muestren metástasis óseas y no viscerales, el paciente es candidato. Para Pluvicto^®, la presencia de PSMA es fundamental.
• Requisito de Quimioterapia: Al aprobar Xofigo^®, la FDA no exigió que los pacientes hubieran recibido quimioterapia previa. Por lo tanto, Xofigo^® puede ser una alternativa a la quimioterapia para algunos pacientes. La situación de Pluvicto^® ha evolucionado para permitir su uso antes de la quimioterapia.

El Futuro de los Radiofármacos

Además de Xofigo^® y Pluvicto^®, varios otros radiofármacos se encuentran en etapas avanzadas de evaluación para el cáncer de próstata. Otro radiofármaco, Lutathera^® (lutecio Lu 177 dotatato), ya ha sido aprobado para tratar tumores neuroendocrinos en el tracto gastrointestinal, y se están investigando agentes similares para una amplia variedad de tumores sólidos y neoplasias hematológicas.

Estas terapias comparten varias características prometedoras:

• Son altamente específicas, permitiendo individualizar la atención al paciente.
• Administran la radiación de manera precisa, con un impacto negativo mínimo en los tejidos sanos circundantes.
• Generalmente se administran en un número limitado de sesiones, ofreciendo eficacia y comodidad al paciente.

Los radiofármacos, junto con las inmunoterapias y otras terapias dirigidas, son parte de una drástica expansión de las opciones para tratar el cáncer y lograr mejores resultados para los pacientes.

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