Tratamiento Paliativo y Diagnóstico del Cáncer de Esófago

El cáncer de esófago se desarrolla en el recubrimiento interno del esófago, una estructura larga y tubular que conecta la garganta con el estómago. Este conducto muscular forma parte del sistema digestivo superior y transporta los alimentos hacia el estómago. La pared del esófago se compone de varias capas de tejido, incluyendo la membrana mucosa, el músculo y el tejido conjuntivo. Las neoplasias malignas de esófago se clasifican principalmente en dos tipos histológicos: adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas.

Tipos Histológicos y Epidemiología

La mayoría de las neoplasias malignas de esófago pertenecen a dos tipos histológicos: adenocarcinoma y carcinoma de células escamosas. Los adenocarcinomas, que normalmente surgen en un esófago de Barrett, por lo general se localizan en la parte inferior del esófago, y representan al menos el 50 % de las lesiones malignas. Su incidencia parece estar en aumento, sobre todo en hombres blancos.

Por otro lado, el carcinoma de células escamosas se puede presentar en todo el esófago. A nivel mundial, el carcinoma de células escamosas es el tipo histológico predominante, y fue históricamente el más prevalente en los Estados Unidos. Sin embargo, la incidencia del adenocarcinoma ha aumentado de modo notable durante las últimas décadas y ahora es más prevalente en los Estados Unidos y Europa occidental. Alrededor del 30 % de los casos de cáncer de esófago en los Estados Unidos son carcinomas de células escamosas. En los Estados Unidos, la mediana de edad de los pacientes que presentan cáncer de esófago es de 68 años.

Anatomía y Factores de Riesgo

El esófago se extiende desde la laringe hasta el estómago y se ubica en el mediastino posterior dentro del tórax, en estrecha proximidad con la pleura pulmonar, el peritoneo, el pericardio y el diafragma. En la cavidad abdominal, el esófago hace un giro brusco y se conecta con el estómago. Es el segmento más muscular del aparato digestivo, compuesto por capas musculares circulares internas y longitudinales externas. El esfínter del músculo cricofaríngeo controla el funcionamiento de la parte superior del esófago y el esfínter gastroesofágico controla el funcionamiento de la parte inferior. Convencionalmente, los tumores de esófago se describen en términos de la distancia desde los incisivos hasta el borde superior del tumor, con una longitud endoscópica de 30 cm a 40 cm.

Factores de Riesgo del Adenocarcinoma de Esófago

Los factores de riesgo relacionados con el adenocarcinoma de esófago son menos claros. Una excepción es el esófago de Barrett, una afección en la que las células que revisten la parte inferior del esófago cambian o son reemplazadas por células anormales que podrían causar cáncer de esófago. El reflujo crónico se considera la causa principal de la metaplasia de Barrett. En un estudio poblacional de casos y controles realizado en Suecia se indica claramente que el reflujo gastroesofágico sintomático es un factor de riesgo de adenocarcinoma de esófago. Los pacientes con esófago de Barrett que tienen displasia grave en la mucosa distal, a menudo tienen cáncer in situ o cáncer invasivo circunscrito a la región displásica.

El esófago de Barrett contiene epitelio glandular en dirección cefálica a la unión esofagogástrica, y se pueden observar tres tipos de epitelio glandular:

• Epitelio cilíndrico metaplásico.
• Epitelio glandular metaplásico de células parietales dentro de la pared esofágica.
• Epitelio intestinal metaplásico de células caliciformes típicas.

Es más probable que la displasia se presente en una mucosa de tipo intestinal. Otros factores de riesgo incluyen el consumo de tabaco y el consumo excesivo de bebidas alcohólicas.

Diagnóstico del Cáncer de Esófago

El diagnóstico del cáncer de esófago suele comenzar con estudios por imágenes para observar el esófago y exámenes físicos. El cáncer de esófago en estadios tempranos podría no presentar síntomas, pero se debe consultar a un médico si se sospecha riesgo.

Pruebas de Detección y Estadificación

Una de las principales dificultades para asignar y comparar las modalidades de tratamiento en pacientes con cáncer de esófago es la falta de una estadificación preoperatoria precisa. Sin embargo, los nuevos métodos de adquisición de imágenes, como el ultrasonido endoscópico, la PET-TC y la endomicroscopía confocal láser a base de sonda, están mejorando la detección del cáncer de esófago. La endomicroscopía produce vistas microscópicas del esófago en tiempo real.

Las pruebas diagnósticas y de estadificación incluyen:

• Examen físico y antecedentes de salud: Evaluación general para identificar cualquier signo de enfermedad.
• Estudio de la deglución con bario: Utiliza rayos X para observar el aparato digestivo después de ingerir bario, lo que facilita la visualización de cambios en el esófago.
• Radiografía del tórax: Radiografía de los órganos y huesos del interior del tórax.
• Esofagoscopia/Endoscopia superior: Procedimiento para examinar el interior del esófago y el estómago con un endoscopio, un tubo delgado con luz y lente. A veces se extraen muestras de tejido.
• Biopsia: Extracción de células o tejidos para que un patólogo los observe al microscopio y determine si hay signos de cáncer.
• Ecografía endoscópica (EE) o endoecografía: Se introduce un endoscopio con una sonda en el extremo para rebotar ondas sonoras de alta energía y crear imágenes de los tejidos internos. Permite una exactitud general de la estadificación según la profundidad tumoral del 85 % al 90 %.
• Tomografía computarizada (TC): Serie de imágenes detalladas del tórax, abdomen o pelvis, creada con rayos X y una computadora. Su precisión para la estadificación tumoral es del 50 % al 80 %.
• Tomografía por emisión de positrones (TEP): Inyección de glucosa radiactiva para identificar células tumorales malignas, que aparecen más brillantes debido a su mayor actividad. La TEP es más sensible que la TC o la ecografía endoscópica para detectar metástasis a distancia.
• Imágenes por resonancia magnética (IRM): Utiliza un imán, ondas de radio y una computadora para crear imágenes detalladas de áreas internas del cuerpo.
• Toracoscopia: Procedimiento quirúrgico para observar los órganos del tórax.
• Laparoscopia: Procedimiento quirúrgico para observar los órganos del abdomen.
• Aspiración con aguja fina (AAF) guiada por ecografía endoscópica: Notificó un 93 % de sensibilidad y 100 % de especificidad para la estadificación ganglionar regional.

Estadificación del Cáncer de Esófago

El proceso que se usa para determinar si las células cancerosas se diseminaron dentro del esófago o a otras partes del cuerpo se llama estadificación. El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de esófago y de unión esofagogástrica. Es fundamental conocer el estadio para planificar el tratamiento.

La presencia de compromiso ganglionar abdominal no parece acarrear un pronóstico tan grave como las metástasis a órganos lejanos, y los pacientes con linfadenopatías regionales o en el tronco celiaco no necesariamente tienen una enfermedad considerada irresecable. El grado de un tumor describe cuán anormales se ven las células cancerosas al microscopio y cuán rápido se podrían multiplicar y diseminar.

Las etapas del cáncer de esófago varían desde el 0 al 4:

• Estadio 0 (displasia de grado alto): El cáncer se formó en el revestimiento interno de la pared del esófago.
• Estadio IA (Adenocarcinoma): El cáncer se diseminó a la mucosa o a la capa muscular delgada de la pared del esófago. Las células cancerosas son de grado 1 o grado desconocido.
• Estadio IB (Adenocarcinoma): El cáncer se diseminó a la mucosa o a la capa muscular delgada de la pared del esófago (células de grado 2), o a la submucosa (células de grado 1, 2 o desconocido).
• Estadio IC (Adenocarcinoma): El cáncer se diseminó a la mucosa, la capa muscular delgada o la submucosa (células de grado 3), o a la capa muscular gruesa (células de grados 1 o 2).
• Estadio IIIA (Carcinoma de células escamosas y Adenocarcinoma): El cáncer se diseminó a la mucosa, la capa muscular delgada o la submucosa, con cáncer en 3 a 6 ganglios linfáticos cercanos; o a la capa muscular gruesa de la pared del esófago, con cáncer en 1 o 2 ganglios linfáticos cercanos.
• Estadio IVA (Carcinoma de células escamosas y Adenocarcinoma): El cáncer se diseminó al diafragma, la vena ácigos, la pleura, el pericardio o el peritoneo, con cáncer en 3 a 6 ganglios linfáticos cercanos; o a estructuras cercanas como la aorta, la vía respiratoria o la columna vertebral (posiblemente con 0 a 6 ganglios linfáticos cercanos); o se encuentra cáncer en 7 o más ganglios linfáticos cercanos.
• Estadio IVB (Carcinoma de células escamosas y Adenocarcinoma): El cáncer se diseminó a otras partes del cuerpo, como el hígado o el pulmón (metástasis).

Pronóstico y Supervivencia

En la mayoría de los casos, el cáncer de esófago es una enfermedad tratable, pero casi nunca es curable. Cuando el cáncer de esófago se encuentra muy temprano, la posibilidad de recuperación es más alta. Sin embargo, a menudo se diagnostica en una fase avanzada, lo cual dificulta un posible tratamiento. La supervivencia relativa a 5 años es del 21,6 %. El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago resecable produce tasas de supervivencia a 5 años del 5 % al 30 %, siendo la supervivencia más alta en los pacientes con cáncer en estadio temprano.

Muchas muertes por cáncer se producen cuando el cáncer viaja desde el tumor original y se disemina a otros tejidos y órganos, un proceso llamado metástasis. Las células cancerosas se desprenden del tumor primario y se desplazan a través del sistema linfático o la sangre.

Opciones de Tratamiento

Hay diferentes tipos de tratamiento disponibles para los pacientes de cáncer de esófago. Algunos tratamientos son estándar y otros se están probando en ensayos clínicos. La terapia de apoyo es un tratamiento que tiene como objetivo prevenir o aliviar los síntomas en lugar de tratar de curar el cáncer.

Tratamiento Curativo y Paliativo

La resección quirúrgica sola ofrece la posibilidad de cura para pacientes de cáncer de esófago resecable con invasión mínima. Para el cáncer de esófago resecable localmente avanzado, el tratamiento multimodal con quimioterapia, radioterapia y resección quirúrgica se ha vuelto el estándar de atención debido al riesgo de metástasis a distancia y recaída local.

El tratamiento con combinaciones de las siguientes opciones permite obtener paliación eficaz para determinados pacientes:

• Cirugía.
• Quimioterapia.
• Radioterapia.
• Endoprótesis, terapia fotodinámica y terapia endoscópica con láser Nd:YAG.

Los tratamientos paliativos se centran en mejorar la calidad de vida de los pacientes, especialmente cuando el cáncer se diagnostica en una fase avanzada. Se pueden usar varios tipos de tratamientos para ayudar a prevenir o aliviar los síntomas de cáncer de esófago, a veces administrados junto con tratamientos curativos.

Cirugía

La cirugía es el tratamiento más común para todos los estadios del cáncer de esófago. Su médico podría utilizar la cirugía sola para la enfermedad en estadios tempranos, o la cirugía acompañada de otras terapias para la enfermedad avanzada.

• Resección endoscópica de la mucosa: Se inserta un endoscopio a través de la garganta hacia el esófago para extirpar el tejido canceroso. Este tratamiento se utiliza para lesiones precancerosas y cánceres en estadios tempranos.
• Esofagectomía: Se extirpa la porción cancerosa del esófago y los ganglios linfáticos más cercanos. El cirujano reconecta lo que queda del esófago con el estómago o con parte del tracto gastrointestinal. Los abordajes quirúrgicos incluyen la esofagectomía transhiatal y la esofagectomía transtorácica.
• Esofagogastrectomía: Extirpa la parte cancerosa del esófago, los ganglios linfáticos más cercanos y parte del estómago.

Los tumores pequeños asintomáticos que están limitados a la mucosa o submucosa esofágica son hallazgos fortuitos. La cirugía es el tratamiento preferido para estos tumores pequeños. Las técnicas mínimamente invasivas están mejorando las tasas de sobrevida.

Quimioterapia

La quimioterapia utiliza medicamentos fuertes para tratar el cáncer, deteniendo la división de las células cancerosas y matándolas. Puede usarse antes o después de la cirugía (tratamiento neoadyuvante o adyuvante) o para aliviar síntomas cuando el cáncer se ha diseminado (metástasis).

Radioterapia

La radioterapia utiliza radiación para matar células cancerosas. Los pacientes con cáncer de esófago podrían recibir radioterapia de haz externo (EBT), que usa una máquina para generar haces de alta energía dirigidos al tumor. La radiación también puede ayudar a controlar los síntomas y complicaciones de la enfermedad avanzada, como el crecimiento del tumor que impide el paso de alimentos, el sangrado del tumor y el dolor.

Tipos de radioterapia:

• EBT con fotones: utiliza rayos X y rayos gamma.
• Terapia con protones: utiliza protones.
• 3D-CRT: focaliza los haces de radiación en el tumor con mejor precisión.
• IMRT: utiliza colimadores especiales para regular la intensidad de los haces de radiación, permitiendo diferentes dosis a diferentes áreas.
• IGRT: (Radioterapia guiada por imágenes) se utiliza con la IMRT para asegurar la administración precisa de radiación.
• Braquiterapia: La radiación se puede colocar dentro del cuerpo, cerca del cáncer. Es útil para aliviar un esófago bloqueado.

Los pacientes quirúrgicos podrían recibir radiación antes de la cirugía para achicar el tumor o después de la cirugía para destruir cualquier célula cancerosa que haya sobrevivido. Los pacientes que no son candidatos para la cirugía reciben radiación y quimioterapia.

Otras Terapias

• Terapia dirigida con medicamentos: Utiliza medicamentos que atacan sustancias químicas específicas dentro de las células cancerosas. Algunos cánceres de esófago tienen una cantidad elevada de una proteína llamada HER2 en la superficie de sus células. El anticuerpo monoclonal se une a esta proteína e interfiere con la capacidad de las células para crecer.
• Inmunoterapia: Ayuda al sistema inmune del cuerpo a identificar mejor y matar a las células cancerosas. Se utiliza a veces antes o después de la cirugía, o para limitar la progresión del cáncer.

Manejo de Síntomas y Cuidados Paliativos

Los pacientes con cáncer de esófago, a menudo, han perdido peso antes de descubrir el cáncer. Los tratamientos pueden causar úlceras dolorosas en la boca y la garganta. Si el cáncer estrecha el esófago, lo que ocasiona dificultades para tragar (disfagia), se pueden utilizar diversas estrategias para aliviar la obstrucción esofágica y proporcionar nutrición.

Estrategias para Aliviar la Obstrucción Esofágica

• Colocación de endoprótesis (stents): Un tubo metálico o de plástico expansible se inserta en el esófago para mantenerlo abierto y aliviar la disfagia. Un stent biodegradable se degrada en el plazo de doce semanas.
• Dilatación esofágica: Un dispositivo parecido a un pequeño globo o un dispositivo con forma de tubo se pasa a través de la garganta y se empuja a través de un área estrecha para estirarla.
• Radioterapia: La EBT puede aliviar síntomas del cáncer de esófago avanzado, incluyendo dolor y problemas al tragar. La braquiterapia es especialmente útil para aliviar un esófago bloqueado.
• Terapia fotodinámica y terapia endoscópica con láser Nd:YAG: Procedimientos endoscópicos para ayudar a mantener abierto el esófago.

Nutrición y Control del Dolor

Los tratamientos, como quimioterapia, radiación y quimiorradiación pueden causar úlceras dolorosas en la boca y la garganta. Si los pacientes no pueden tragar, se les podría insertar un tubo en el esófago (stent) para mantenerlo abierto. Mantener una buena nutrición es crucial durante el tratamiento.

Para proporcionar nutrición:

• Sonda de alimentación (tubo de yeyunostomía o tubo-J): Se coloca a través de un pequeño orificio en la piel sobre el abdomen, permitiendo la administración de bebidas nutritivas directamente en el intestino delgado para prevenir la pérdida de peso y mejorar la nutrición.
• Nutrición intravenosa: En algunos casos, los pacientes reciben nutrientes de forma directa por una vena.

El control del dolor es una inquietud importante para las personas con cáncer. Es fundamental informar al equipo de profesionales que atienden el cáncer si se experimenta dolor, ya que pueden proveer medicamentos y otros tratamientos de apoyo para aliviarlo.

Efectos Secundarios de la Radioterapia

El tratamiento con radiación puede causar efectos secundarios, que dependen del tipo y dosis de radiación, así como de la parte del cuerpo tratada. Es crucial hablar con el médico y/o el enfermero para controlar estos efectos.

Efectos Secundarios Tempranos (Agudos)

Durante el tratamiento, los pacientes con EBT generalmente experimentan dificultad para tragar y dolor, debido a la acción de la radiación sobre las células del recubrimiento interior del esófago, causando una reacción similar a una quemadura solar. También puede haber una disminución de la cantidad de glóbulos rojos, lo que puede llevar a fatiga, y un aumento del riesgo de infección y hematomas. La mayoría de estos efectos secundarios desaparecen dentro de los dos meses siguientes al tratamiento.

Efectos Secundarios Tardíos (Crónicos)

Pueden manifestarse meses o años después del tratamiento, y su gravedad varía según el área tratada, la dosis y otros factores. Algunos de estos efectos incluyen:

• Constricción (angostamiento) en el esófago: Podría requerir otros tratamientos.
• Daños cardíacos o pulmonares: Causados por la radioterapia del pecho, que posiblemente lleve a problemas respiratorios y dificultad para respirar.
• Desarrollo de otro cáncer (secundario): Existe un riesgo muy raro de desarrollar un cáncer debido a la radioterapia.

Después del tratamiento, el radioncólogo revisará regularmente al paciente para evaluar la presencia de complicaciones y cáncer recurrente o nuevo.

Estrategias de Afrontamiento y Apoyo

Es importante obtener suficiente información sobre el cáncer de esófago para tomar decisiones informadas sobre la atención médica, preguntando al equipo médico sobre resultados de pruebas, opciones de tratamiento y pronóstico. Mantenerse cerca de familiares y amigos, y buscar grupos de apoyo puede brindar el apoyo emocional y práctico necesario. Es aconsejable ir preparado a las citas médicas, con una lista de preguntas y acompañado por un familiar o amigo.

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