El envejecimiento poblacional actual se asocia a un mayor uso de recursos sociales y sanitarios, vinculados a la creciente morbimortalidad y discapacidad en este grupo etario. La fragilidad, un síndrome geriátrico previo a la aparición de la dependencia funcional, permite identificar a individuos con mayor riesgo de dependencia, institucionalización, efectos adversos de fármacos, mortalidad y otros eventos negativos para la salud.
Este síndrome es potencialmente reversible con una intervención multicomponente. La atención primaria de salud (AP) es el lugar preferente para su diagnóstico y seguimiento, utilizando escalas como la FRAIL, el fenotipo de Fried o modelos de acumulación de déficits. El seguimiento preciso requiere la intervención multidimensional y coordinada de diferentes profesionales sanitarios y sociales, con la implicación del paciente y su familia. Es fundamental fomentar la investigación para determinar las intervenciones más eficaces y los cursos clínicos más frecuentes.
Definición y Conceptos Clave del Síndrome de Fragilidad
¿Qué es la Fragilidad en el Adulto Mayor?
La fragilidad se define como un estado clínico asociado a la edad, caracterizado por una disminución de la reserva fisiológica y de la función en múltiples órganos y sistemas. Esto confiere una reducida capacidad para afrontar factores estresantes crónicos o agudos, y una mayor vulnerabilidad ante los mismos. Por ello, se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos para la salud, como caídas, peor recuperación o secuelas tras procesos clínicos coincidentes (infección, cirugía, efectos de medicamentos), hospitalización, institucionalización y/o muerte.
Es especialmente relevante la asociación entre fragilidad y progresión a discapacidad o dependencia. Posee las características de un síndrome geriátrico debido a sus múltiples factores etiopatogénicos, su diagnóstico basado en características clínicas específicas y una línea general de tratamiento multicomponente. Todo esto implica un aumento significativo de los gastos sanitarios globales. La COVID-19, además de ser una enfermedad fragilizante, ha evidenciado la inestabilidad y el peor curso adverso ante condiciones estresantes y desestabilizadoras en los pacientes frágiles.
La fragilidad y la funcionalidad están íntimamente relacionadas, ya que la alteración de esta última es la principal consecuencia de la primera, y ambas comparten abordajes e intervenciones dirigidas a un envejecimiento activo y libre de discapacidad. Conceptualmente, la fragilidad es un estado previo a la discapacidad, aunque en la práctica también se consideran frágiles a aquellos con un menoscabo incipiente en actividades instrumentales o avanzadas de la vida diaria (AIVD y AAVD), muchas veces no evidente sin una evaluación específica y detallada. Lo más trascendente es que es una situación prevenible mediante actividades de prevención y promoción de un envejecimiento activo, y que, detectada precozmente e intervenida con la intensidad adecuada, puede revertirse o evitar el progreso hacia la discapacidad-dependencia.
Factores Contribuyentes a la Fragilidad
La mayoría se inclina por considerar una fisiopatología de la fragilidad pluridimensional, con una conjunción de diferentes factores influyentes como:
- Genéticos
- Inflamatorios
- Moleculares
- Declive celular
- Orgánico del envejecimiento
- Enfermedades crónicas
Asimismo, existen múltiples términos para referirnos a la misma, como
Epidemiología, Prevalencia e Incidencia
La prevalencia e incidencia de la discapacidad varían según la población de estudio y la definición utilizada, pero se ha observado una alta incidencia en adultos mayores, es decir, una mayor esperanza de vida, lo que ha llevado a una mayor prevalencia de este síndrome de fragilidad. Las tasas de crecimiento en América Latina oscilan entre el 30% y el 48% para las mujeres y entre el 21% y el 35% para los hombres, y la tasa de crecimiento de una mujer a tres años debería ser del 14%. Además de una menor calidad de vida, la deficiencia se asocia con mayores costos de atención.
Fisiopatología
Se ha demostrado que existe una pérdida de vitalidad, definida como la incapacidad progresiva que tiene el organismo para realizar sus funciones biológicas y fisiológicas, incluso en ausencia de enfermedad. Por ello, los cambios fisiológicos vinculados al envejecimiento podrían ser centrales en el origen del síndrome. Se evidencia una disfunción inmunológica caracterizada por un estado proinflamatorio, desregulación neuroendocrina y sarcopenia, lo que conduce al estrés oxidativo asociado al daño celular producto del acúmulo de radicales libres.
Según numerosos estudios, los sistemas afectados por la fragilidad incluyen el sistema inmunológico, el sistema endocrino, los músculos y los huesos. El alcance y la incidencia del deterioro variarán según la población de estudio y la definición de control utilizada.
Sistema inmune: Se ha encontrado una asociación entre fragilidad, un estado proinflamatorio y la activación de la cascada de la coagulación, reflejadas en la elevación de los niveles de biomarcadores de la coagulación.
Tipos de Fragilidad en el Anciano
Este síndrome puede manifestarse de diversas formas y ser el resultado de diferentes factores. Los siguientes son algunos de los tipos de fragilidad más comunes que se observan en las personas mayores:
- Fragilidad física: Se refiere a la disminución de la fuerza muscular, la resistencia y la función física general. Puede resultar en una movilidad reducida, aumento del riesgo de caídas y lesiones, y una mayor dependencia para realizar actividades cotidianas.
- Fragilidad mental: Implica una disminución de la función cognitiva, manifestándose con problemas de memoria, dificultades de atención y deterioro del procesamiento mental. Puede afectar la capacidad de la persona para ejecutar tareas básicas y mantener su autonomía.
- Fragilidad nutricional: Ocurre cuando hay una ingesta inadecuada de nutrientes esenciales, vitales para mantener la salud y el bienestar general. Puede desencadenar una pérdida de peso no intencional, debilidad muscular y una mayor vulnerabilidad frente a caídas y enfermedades.
Fragilidad y Sarcopenia: Una Conexión Clave
La fragilidad es un síndrome geriátrico caracterizado por una disminución de la reserva fisiológica, lo que hace a las personas mayores más vulnerables a caídas, hospitalizaciones y pérdida de independencia. La
La Relación Bidireccional
La conexión entre fragilidad y sarcopenia es bidireccional y estrechamente vinculada:
- Sarcopenia como causa de fragilidad: La pérdida de masa muscular es un factor de riesgo importante para la fragilidad, ya que debilita los músculos necesarios para realizar actividades cotidianas, aumenta el riesgo de caídas y limita la movilidad.
- Fragilidad como causa de sarcopenia: La fragilidad en sí misma puede acelerar la pérdida de masa muscular, ya que la inactividad física y la mala nutrición, comunes en personas frágiles, contribuyen a la sarcopenia.
Consecuencias de la Sarcopenia en Personas Mayores
- Mayor riesgo de caídas y fracturas: La debilidad muscular aumenta la probabilidad de caídas, que pueden tener consecuencias graves, como fracturas de cadera.
- Disminución de la independencia: La pérdida de fuerza y resistencia dificulta la realización de actividades de la vida diaria, lo que puede llevar a la dependencia de otros.
- Aumento de la mortalidad: La sarcopenia se ha asociado con un mayor riesgo de mortalidad en personas mayores.
Herramientas para la Detección y Diagnóstico de la Fragilidad
Herramientas Diagnósticas Comunes
Centrándose en las estrategias actuales y en la realidad asistencial de la Atención Primaria, existen cinco principales maneras y herramientas para detectar la fragilidad. Conceptualmente, las dos primeras definen los dos modelos de fragilidad: el modelo físico o fenotipo y el modelo acumulativo o multidimensional.
1. Modelo Físico o Fenotipo de Fried
Los autores diseñaron la escala para determinar qué pacientes eran frágiles de forma objetiva, basándose en cinco ítems:
2. Escala FRAIL (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, Loss of Weight)
Es un modelo mixto que comparte criterios del modelo físico y del modelo multidimensional (tener más de 5 enfermedades). Consta de cinco preguntas dicotómicas para el diagnóstico de la fragilidad: fatiga en las últimas cuatro semanas, resistencia (dificultad para subir 10 escalones), desempeño aeróbico (dificultad para caminar 100 metros sin descansar), comorbilidad (más de cinco enfermedades) y pérdida de peso (5% en el último año).
3. Pruebas de Ejecución o Desempeño
En ellas se pide a la persona que ejecute determinadas acciones de marcha, movilidad o equilibrio, evaluando el aspecto físico de la fragilidad. Las tres más empleadas son la
La limitación general de todas estas pruebas en cuanto a valor diagnóstico es el bajo valor predictivo, lo que lleva a valorar como frágiles (falsos positivos) a un porcentaje variable (hasta un 30-40%) de personas que en realidad no lo son.
4. Escala Clínica de Fragilidad (CFS, Clinical Frailty Scale)
Explica y describe gráficamente diferentes grados de fragilidad y discapacidad, de acuerdo con el nivel de vulnerabilidad. Varía desde la robustez y plena salud (estadio 1) hasta la situación de terminalmente enfermo (estadio 9), basándose en el juicio clínico. Los tres primeros ítems consideran a la persona no frágil, el cuarto valora la vulnerabilidad, y del quinto al octavo valoran la discapacidad-dependencia. Es de muy rápida aplicación (menos de 30 segundos) y tiene buena correlación con el FI, prediciendo la mortalidad.
5. Escala PRISMA-7
Ha sido ampliamente utilizada en el cribado de fragilidad por su elevada factibilidad y aceptabilidad, requiriendo un mínimo espacio y equipamiento. El instrumento
La Valoración Geriátrica Integral (VGI)
La VGI, como herramienta estructurada de evaluación basada en la funcionalidad y de carácter multidimensional, es probablemente la mejor manera de valorar y corroborar la fragilidad, y la mejor forma de determinar las intervenciones a realizar. A pesar de ello, existe una clara disociación con su utilización real en la práctica clínica, y específicamente en AP, debido a varios motivos:
- Duración (una VGI requiere unos 45 minutos).
- Necesidad de formación y competencia por parte de los profesionales.
- Evidencia de efectividad no consolidada en este medio asistencial, probablemente por la falta de intervenciones con suficiente intensidad y seguimiento, o por su empleo en subpoblaciones no adecuadas (personas con estado de salud muy bueno o muy deteriorado).
Sin embargo, forma parte de la mayoría de las estrategias. Debe emplearse, una vez diagnosticada la fragilidad, para ampliar la valoración y determinar las intervenciones pertinentes. Las escalas y métodos de detección de fragilidad en AP deben ser sencillos y compatibles con la práctica asistencial, además de validados para ello. Hay que considerar la finalidad por la que se emplean, ya sea para un cribado inicial o con una finalidad diagnóstica. Y en la interpretación de resultados, también la propia capacidad diagnóstica. La concordancia entre los diferentes instrumentos no es muy alta (aproximadamente 0.65%), lo que indica una relativa validez de constructo, probablemente porque están midiendo diferentes dimensiones o subtipos de fragilidad; aunque una correcta instrucción por parte del profesional puede aumentar estos valores.
Estrategias para Diagnosticar la Fragilidad en la Clínica
Debido a que la sensibilidad de los instrumentos y escalas de detección es alta, pero con baja especificidad, el diagnóstico suele hacerse en dos fases: una primera fase de cribado y una posterior de confirmación de la fragilidad. Por su relevancia, se recomienda la detección sistemática de fragilidad, generalmente a partir de los 70 años, en forma de detección de casos, mediante búsqueda activa oportunista, siendo la AP el medio asistencial fundamental para ello.
Evaluación de la fragilidad en la persona adulta mayor
Ejemplos de Sistemas de Salud
- Sistema Nacional de Salud (SNS) inglés: Desde 2017, el contrato de los médicos de familia incluye un cribado y manejo de la fragilidad. Se emplea un eFI (36 ítems) basado en la información recogida en las historias clínicas electrónicas, en la primera fase de cribado, en todas las personas mayores de 65 años. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el juicio y criterio clínico del profesional o con una evaluación más exhaustiva que podría apoyarse en instrumentos como el cuestionario PRISMA-7, el test de levantarse y andar, el de velocidad de la marcha o la escala clínica de fragilidad (CSF).
- Guía canadiense: Basa la detección de casos en la identificación de posibles signos de fragilidad o vulnerabilidad de tipo médico, mental, funcional, medicamentoso o social. Ante la sospecha de fragilidad, aconseja una evaluación formal para su confirmación a través de herramientas aplicables en AP (cuestionario PRISMA-7, test de velocidad de la marcha o levántate y anda y tests de valoración cognitiva).
- Consenso del SNS español: Recomienda la detección oportunista organizada de fragilidad a personas mayores de 70 años no dependientes (Barthel ≥90 puntos) en AP. Se aconseja la selección de fragilidad basada en pruebas de ejecución (idealmente a través del SPPB o la velocidad de la marcha), dada la alta probabilidad de fragilidad sobre la que ya actuar; se sigue de una valoración multidimensional en forma de VGI y de una intervención centrada en la actividad física. En la revisión reciente se introduce la FRAIL como instrumento a emplear en el medio comunitario y servicios no asistenciales, derivando a los servicios sanitarios a quienes la tienen alterada para la confirmación de fragilidad.
Biomarcadores y su Uso en la Fragilidad
En la búsqueda de estrategias diagnósticas para una intervención más temprana, se han evaluado múltiples biomarcadores, debido a que estos pueden representar una herramienta de evaluación objetiva de una enfermedad, o ser un indicador de procesos biológicos normales, procesos patológicos e incluso reflejar la respuesta a intervenciones terapéuticas.
Los marcadores de fragilidad incluyen 5 de 6 cognitivos y 6 de 12 de inactividad. Estos marcadores superpuestos incluyen niveles reducidos de metabolitos relacionados con los antioxidantes, el nitrógeno y el metabolismo de los aminoácidos.
Manejo de la Fragilidad en Atención Primaria
Enfoque Multidimensional y Coordinado
La fragilidad es una identidad poliédrica que afecta a todas las esferas funcionales del individuo (física, psicológica, conductual, cognitiva, social). Las intervenciones aisladas o puntuales en cada una de esas esferas no serán capaces de dar una respuesta a las necesidades originadas por el síndrome, puesto que las diferentes alteraciones se relacionan entre sí. El enfoque holístico y multidimensional es la respuesta a esta situación, a través de la intervención coordinada de diferentes profesionales sanitarios y no sanitarios, a lo largo de todo el proceso de atención al paciente.
El Rol del Coordinador del Proceso
El proceso de atención al paciente con síndrome de fragilidad debe ser coordinado por personal médico o de enfermería. La coordinación implica la cooperación activa entre el paciente y el profesional sanitario, participando conjuntamente en la toma de decisiones enfocadas a las preferencias y necesidades del paciente. El coordinador se encargará del seguimiento del caso, el establecimiento de objetivos (con la ayuda de otros profesionales) y el seguimiento del paciente, valorando proactivamente no solo la evolución sino también si se han alcanzado esos objetivos, así como posibles causas de desviación.
Control de Patologías Crónicas
El control de las patologías crónicas del paciente frágil es esencial. Se pueden establecer diferentes etapas. En primer lugar, un buen control de la comorbilidad y la prevención de la misma es fundamental.
¿Cómo Prevenir la Fragilidad en Personas Mayores?
Si bien la fragilidad en las personas mayores puede ser un desafío, existen medidas preventivas que pueden ayudar a mantener la salud y la calidad de vida en la tercera edad. Aquí se presentan algunas claves para prevenir la fragilidad en nuestros adultos mayores:
- Promover una dieta equilibrada: Una alimentación saludable y equilibrada, rica en nutrientes esenciales como proteínas, vitaminas y minerales, puede ayudar a prevenir la fragilidad nutricional y promover la salud ósea y muscular.
- Fomentar la actividad física regular: El ejercicio regular, adaptado a las necesidades y capacidades individuales, ayuda a fortalecer los músculos, mejorar la resistencia y mantener la movilidad. Actividades como caminar, nadar, yoga o pilates pueden ser muy beneficiosas.
- Realizar revisiones médicas periódicas: Ayudan a detectar problemas de salud que puedan estar provocando la fragilidad. Es importante mantenerse al día con exámenes de salud preventivos y seguir las recomendaciones médicas.
- Fomentar la participación social: Mantenerse activo socialmente puede ayudar a prevenir la fragilidad mental. Participar en actividades comunitarias, reuniones sociales y eventos culturales puede promover la salud mental y el bienestar emocional.
- Mejorar la seguridad en el hogar: Crear un entorno seguro en el hogar reduce el riesgo de caídas y lesiones. Algunas recomendaciones incluyen instalar pasamanos, suprimir obstáculos y mejorar la iluminación.
- Mantener una rutina de sueño saludable: El sueño adecuado y reparador es crucial para mantener la salud y prevenir la fragilidad. Establecer una rutina para dormir y practicar hábitos saludables puede mejorar la calidad del sueño.
Factores de Riesgo Modificables y No Modificables
Los factores que influyen en la fragilidad de los adultos mayores pueden ser modificables o no modificables.
Factores de Riesgo No Modificables
- Edad: Con el envejecimiento, es natural experimentar una disminución en la masa muscular y ósea.
- Sexo: Las mujeres, especialmente después de la menopausia, tienen un mayor riesgo de fragilidad.
- Historia familiar: Una historia familiar de fragilidad o enfermedades crónicas puede aumentar el riesgo.
- Genética: Algunos genes pueden predisponer a ciertas personas a desarrollar fragilidad.
Factores de Riesgo Modificables
Estos factores pueden ser modificados a través de cambios en el estilo de vida y hábitos saludables:
- Sedentarismo: La falta de actividad física es uno de los principales factores de riesgo.
- Mala nutrición: Una dieta pobre en nutrientes esenciales puede debilitar los músculos y huesos.
- Enfermedades crónicas: Condiciones como la diabetes, la hipertensión y las enfermedades cardíacas pueden acelerar el proceso de envejecimiento y aumentar la fragilidad.
- Polifarmacia: El uso de múltiples medicamentos puede causar efectos secundarios que contribuyen a la fragilidad.
- Depresión y aislamiento social: Las condiciones de salud mental pueden afectar la motivación para realizar actividades físicas y sociales.
El Papel de la Gimnasia en la Prevención de la Fragilidad
La gimnasia para personas mayores es una intervención eficaz para combatir la fragilidad al:
- Fortalecer los músculos: Los ejercicios de fuerza ayudan a prevenir la sarcopenia.
- Mejorar el equilibrio: Los ejercicios de equilibrio reducen el riesgo de caídas.
- Aumentar la flexibilidad: La flexibilidad mejora la movilidad y el rango de movimiento.
- Mejorar la salud cardiovascular: La actividad física regular beneficia al corazón y a los vasos sanguíneos.
- Promover la salud mental: El ejercicio libera endorfinas, lo que mejora el estado de ánimo y reduce el estrés.
Cuidados para el Adulto Mayor Frágil
El ejercicio y las actividades, siempre adaptadas a la condición de cada persona, son esenciales para prevenir la fragilidad en el adulto mayor. El envejecimiento activo puede contribuir sensiblemente a que mantengan su autonomía. Por ello, es importantísimo mantenerlos activos, retrasando el alto riesgo de progresión de pasar de la fragilidad a la dependencia.
Se debe proporcionar un entorno seguro y acogedor que promueva la salud y el bienestar de los mayores. Algunos de los cuidados que se pueden ofrecer incluyen:
- Programas personalizados de nutrición: Trabajar con nutricionistas y dietistas para desarrollar planes de comidas personalizados que satisfagan las necesidades nutricionales específicas de cada residente.
- Atención médica especializada: Un equipo médico y de enfermería disponible para brindar atención médica especializada y monitoreo continuo de la salud de los residentes.
- Terapias de ejercicio específicas: Ofrecer programas de ejercicio adaptados que ayuden a mejorar la fuerza muscular, la movilidad y la resistencia en adultos mayores frágiles.
- Atención centrada en la persona: Poner el foco en la autodeterminación de la persona, haciendo un seguimiento de sus necesidades, valorando sus capacidades y particularidades con el fin de empoderarlos.
- Coordinación de equipos profesionales: La cooperación entre los distintos profesionales es constante, elaborando diagnósticos y planes de cuidados personalizados, facilitando la autonomía de los residentes.
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