El proceso de apelación del grado de incapacidad es un procedimiento crucial para aquellas personas que no están conformes con el dictamen inicial sobre su invalidez. Este artículo detalla los distintos caminos para recurrir una resolución, desde trámites específicos para funcionarios públicos hasta los procedimientos ante las Comisiones Médicas y la Comisión Médica Central, incluyendo los fundamentos legales y jurisprudenciales que sustentan estas apelaciones.
Apelación de Resoluciones de Evaluación de Salud Irrecuperable para Funcionarios Públicos
Este trámite está diseñado exclusivamente para la apelación de la resolución de evaluación de salud irrecuperable de funcionario/a público/a que no está conforme con el dictamen emitido por Compin. Aquí se podrán ingresar los datos y antecedentes médicos necesarios para la apelación.
Pasos para el Trámite en SUSESO
Para iniciar este tipo de apelación, los funcionarios públicos deben seguir un procedimiento específico:
- Acceso al Sistema: Ingresar al sitio web de la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) con la ClaveÚnica.
- Selección de Jurisdicción: Es fundamental seleccionar la Región y la Compin o Subcomisión donde el funcionario/a público/a ejerce sus funciones para iniciar el trámite.
- Revisión y Confirmación: Seguir los pasos indicados en el sistema, revisar el resumen de la apelación, aceptar las condiciones de ingreso y, opcionalmente, indicar si se desea recibir la notificación por correo electrónico, para luego presionar “Siguiente”.
- Registro de Folio: El sistema proporcionará un folio o número de ingreso, el cual debe ser guardado para hacer seguimiento al caso.
- Consulta del Estado: En un plazo aproximado de 30 días se puede consultar el estado del trámite.
- Notificación: Si el dictamen es favorable, la SUSESO notificará al organismo administrador del beneficio, con el cual el interesado deberá ponerse en contacto.
Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez
La evaluación del grado de invalidez es un procedimiento médico administrativo fundamental para determinar el derecho a beneficios. Este proceso implica la definición de diferentes niveles de pérdida de capacidad de trabajo y una serie de fases de evaluación.
Definiciones de Incapacidad
Se consideran distintos grados de incapacidad según la pérdida de la capacidad de trabajo:
- Invalidez Parcial: Pérdida de su capacidad de trabajo igual o superior al 50% e inferior a dos tercios.
- Invalidez Total: Pérdida de su capacidad de trabajo de, al menos, dos tercios.
Proceso de Evaluación Médica Inicial
La calificación del grado de invalidez se determina en una sesión, según la evaluación médica previa y los impedimentos declarados. El proceso general incluye:
- Se recibirá el día, hora y dirección de la Comisión Médica para la evaluación.
- El Médico Asignado realiza una evaluación para obtener información clave sobre las enfermedades o afecciones del solicitante, su evolución y los tratamientos recibidos.
- Posteriormente, en caso de que sea rechazada la solicitud de pensión de invalidez, se podrá apelar por escrito presencialmente en la Comisión Médica o a través del sitio apelaciones.comisionesmedicas.cl en un plazo máximo de 15 días hábiles, contados desde la fecha de notificación del dictamen.
El Proceso de Reclamo ante la Comisión Médica Central (CMC)
El reclamo o apelación permite a las partes manifestar todas las discrepancias o cuestionamientos que les merezca un dictamen de invalidez determinado. Corresponde al pronunciamiento emitido por la Comisión Médica Central respecto de la apelación al dictamen de invalidez.
Tipos de Dictámenes Reclamables y Exclusiones
De acuerdo con lo establecido en el artículo 11 del D.L. N° 3.500 de 1980, existen consideraciones importantes sobre qué dictámenes son reclamables:
- Dictámenes no reclamables: No serán reclamables, por ninguna de las partes involucradas, los dictámenes rechazados por causa administrativa.
- Exclusiones para Compañías de Seguros: Tampoco serán reclamables por las Compañías de Seguros los dictámenes de los afiliados no cubiertos por el seguro de invalidez y sobrevivencia.
Es importante señalar que el artículo 11 del D.L. N° 3.500, de 1980, no contempla para las ISAPRE la posibilidad de reclamar ante la Comisión Médica Central, respecto de los dictámenes de invalidez, facultad que tampoco está prevista en el inciso 8° del artículo 197 del D.F.L. N° 1, de 2005, del Ministerio de Salud.
Procedimiento para Interponer un Reclamo Regional
El reclamo puede ser interpuesto de diversas maneras:
- Medios de Interposición: Puede presentarse ante la respectiva Comisión Médica Regional mediante el envío de un correo electrónico desde la dirección informada en la solicitud de calificación o reevaluación de invalidez, por cualquier otro medio electrónico con validación de la Administradora, o directamente en las oficinas de la Comisión Médica Regional.
- Validación de Identidad: En caso de que la dirección de correo electrónico utilizada sea distinta a la informada en la solicitud, se deberá adjuntar una fotografía digital por ambos lados de la cédula de identidad del solicitante. Todas las interacciones no presenciales deberán contar con mecanismos de autentificación seguros para identificar inequívocamente a afiliados y usuarios.
- Notificación a las Partes: Una vez recibido el reclamo, la Comisión Médica Regional notificará de su interposición a las demás partes, adjuntando copia de la apelación.
¿Cómo hacer un reclamo en una clínica o EPS?
Funciones y Plazos de la Comisión Médica Central
La Comisión Médica Central juega un papel clave en la revisión y resolución de los reclamos:
- Verificación del Reclamo: La Comisión Médica Central verificará que el reclamo se haya interpuesto en contra de un dictamen susceptible de apelación y que se haya presentado dentro del plazo establecido.
- Requerimiento de Exámenes y Peritajes: Para el requerimiento de exámenes, peritajes, análisis e informes médicos, la Comisión Médica Central aplicará el mismo procedimiento definido para las Comisiones Médicas Regionales, salvo en lo que respecta a su financiamiento.
- Suspensión del Plazo de Resolución: La Comisión Médica Central podrá acordar la suspensión del plazo de 10 días hábiles para resolver, con la finalidad de disponer que se practiquen al afiliado los exámenes, peritajes, análisis e informes médicos que estime necesarios, señalando si estos se realizarán en la Región de origen, en la ciudad de Santiago u otra Región.
Rechazo de Reclamos por Improcedencia
La Comisión Médica rechazará el reclamo cuando su interposición resulte improcedente, ya sea porque el dictamen apelado no es susceptible de reclamo o porque está interpuesto por alguna entidad que no es parte en el siniestro.
La Comisión Médica Central Ampliada (CMCA)
Cuando el reclamo contra un dictamen de invalidez se fundare en la circunstancia de que la invalidez declarada es de origen laboral o profesional, la Comisión Médica Central se integrará, además, con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá, denominándose Comisión Médica Central Ampliada.
Impacto del Dictamen de la CMCA en el Pago de Pensiones
Una vez notificada la Administradora del Dictamen de la Comisión Médica Central Ampliada que acoge o rechaza el reclamo de una de las partes, fundado en el eventual origen laboral de la invalidez declarada, deberá iniciar el pago de la pensión a que hubiere lugar, dependiendo de lo que haya resuelto la Comisión Médica Central Ampliada.
La interposición de un reclamo ante la Superintendencia de Seguridad Social no suspenderá el pago de la respectiva pensión, puesto que la única materia en cuestión es el origen de la invalidez declarada, es decir, si dicha invalidez total o parcial es de origen laboral o común. Si, por el contrario, la resolución de la Superintendencia de Seguridad Social declara que la invalidez no es de origen profesional, la Administradora continuará pagando la pensión.
Recursos Posteriores a la Resolución de la CMC
Recurso de Reposición Administrativo
Emitida y notificada una Resolución de la Comisión Médica Central que resuelve un reclamo contra un dictamen de invalidez de una Comisión Médica Regional, las partes pueden interponer un Recurso de Reposición Administrativo ante la misma Comisión Médica Central, contra lo resuelto por esta, de acuerdo con la Ley N° 19.880. La presentación de este recurso debe hacerse por intermedio de la Comisión Médica Regional respectiva, a través de un medio electrónico o físico, dentro del plazo de cinco días hábiles contados desde la fecha en que se entiende notificada la resolución recurrida.
Marco Legal y Jurisprudencia Relevante
La evaluación, calificación y reevaluación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al Sistema de Pensiones de Capitalización Individual, constituye un procedimiento médico administrativo especial, establecido y regulado por el D.L. N° 3.500, de 1980, y su Reglamento, contenido en el D.S. N° 69, de 2017, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
Sentencia de la Corte Suprema
Un caso relevante es el de la Corte Suprema, Rol N° 238.386-2023, de 22 de marzo de 2024. En este caso, el interesado presentó un recurso de protección ante la Corte de Apelaciones de Temuco, la cual rechazó el recurso de protección, señalando que la Comisión Médica actuó dentro de sus atribuciones legales y tomando en cuenta la información existente en el proceso.
Sin embargo, las razones para acoger el recurso en instancias superiores consistieron en que:
- Falta de Ponderación de Antecedentes: La Comisión Médica Central no ponderó todos los antecedentes médicos del caso, por lo tanto, la resolución careció de la debida fundamentación de fondo para llegar a la conclusión sobre el grado de incapacidad del actor.
- Prohibición de Resolver en Perjuicio del Interesado: El artículo 41 inciso 3° de la Ley N° 19.880, prohíbe resolver en perjuicio del interesado, un principio fundamental en estos procedimientos.
Normativa General sobre Evaluación de Invalidez
En ese orden de ideas, considerando el carácter supletorio de la Ley N° 19.880, debe primar el procedimiento especial contenido en el D.L. N° 3.500 y su Reglamento. Solo será admisible este recurso si previamente el afiliado ha agotado el procedimiento propio de evaluación y calificación de invalidez.
De acuerdo a lo establecido en el artículo 70 bis del D.L. N° 3.500, por intermedio del reclamo o apelación, las partes pueden manifestar todas las discrepancias o cuestionamientos que les merezca un dictamen de invalidez determinado.
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