La gestión y supervisión de la incapacidad laboral y las licencias médicas involucran a diversas instituciones clave, que actúan como reguladores, evaluadores y fiscalizadores. Estas entidades aseguran que los derechos de los trabajadores sean respetados y que los subsidios se otorguen conforme a la normativa vigente.
Introducción a la Incapacidad Laboral y su Regulación
El subsidio por incapacidad laboral es el monto de dinero que reemplaza la remuneración del trabajador, con un tope de 60 UF, mientras este se encuentra con licencia médica. Durante los períodos de incapacidad laboral, los trabajadores tienen derecho a la mantención de sus remuneraciones. De acuerdo con el artículo 149° del D.F.L. N°1 de 2005 del Ministerio de Salud, cualquier trabajador o trabajadora independiente que haga uso de licencia por incapacidad total o parcial para trabajar, por enfermedad que no sea profesional o accidente que no sea del trabajo, tendrá derecho a percibir un subsidio. Este otorgamiento se regirá por las normas del Decreto con Fuerza de Ley N°44 de 1978 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social en lo no regulado en el citado D.F.L.
La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)
La Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO) es el organismo encargado de la regulación y fiscalización en materia de subsidios por incapacidad laboral de origen común. Entre sus funciones, permite a los ciudadanos apelar resoluciones relacionadas con licencias médicas.
Procedimiento de Apelación ante la SUSESO
Para apelar, el usuario debe ingresar al sitio web de la SUSESO con su ClaveÚnica. Una vez dentro, debe seguir los pasos indicados, revisar el resumen de su apelación, aceptar las condiciones de ingreso y, si desea recibir la notificación por correo electrónico, presionar en “Siguiente”. El sistema le indicará un folio o número de ingreso, el que debe guardar para hacer seguimiento a su caso. En un plazo aproximado de 30 días, el estado del trámite puede ser consultado. Si el dictamen es favorable, la SUSESO notificará al organismo administrador del beneficio, con el cual el apelante deberá ponerse en contacto.
Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)
Las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN) o las Unidades de Licencias Médicas, según corresponda, tienen un rol fundamental en la evaluación y resolución de las licencias médicas, tanto para los afiliados a FONASA (no adheridos a Cajas de Compensación de Asignación Familiar - CCAF) como para los cotizantes de Isapre.
Rol en la Evaluación de Licencias y Calificación de Incapacidad
Frente a un rechazo y/o reducción de una licencia médica, el cotizante de Isapre debe presentar su reclamo por escrito directamente a la COMPIN, correspondiente al domicilio que dicho cotizante tenga registrado en su contrato de salud. La COMPIN también juega un papel crucial en la evaluación, revisión o reevaluación del estado de salud de trabajadores con una Resolución de Incapacidad Permanente (REIP), resueltas mediante una Propuesta de Pérdida de Capacidad de Ganancia (PCG).
El Instituto de Seguridad Laboral (ISL) y la Ley N°16.744
El Instituto de Seguridad Laboral (ISL), en el marco de la Ley N°16.744 sobre accidentes del trabajo y enfermedades profesionales, gestiona una serie de trámites y beneficios específicos para sus adherentes.
Trámites y Apelaciones Específicos del ISL
- Reapertura del estudio del puesto de trabajo: Permite a la entidad empleadora solicitar la reapertura del estudio del puesto de trabajo en casos calificados como obstaculización de la evaluación de una enfermedad profesional.
- Nueva atención médica post-alta: Permite a trabajadores y trabajadoras adheridos al ISL solicitar una nueva atención médica cuando, después del alta, aparece una complicación relacionada con un accidente laboral, de trayecto o enfermedad profesional previamente reconocida.
- Revisión de la tasa de cotización adicional diferenciada: Permite a empleadores y trabajadores independientes adheridos al ISL solicitar la revisión de la tasa de cotización adicional diferenciada fijada por actividad económica, acreditando antecedentes que justifiquen la modificación.
- Apelación o revisión de Resolución de Calificación (RECA): Permite a trabajadores y trabajadoras adheridos al ISL apelar o solicitar la revisión de una Resolución de Calificación (RECA) que haya sido emitida como común o no laboral, con o sin nuevos antecedentes médicos.
- Evaluación, revisión o reevaluación de REIP: Permite a trabajadores y trabajadoras adheridos al ISL con una Resolución de Incapacidad Permanente (REIP) solicitar evaluación, revisión o reevaluación de su estado de salud, resueltas mediante una Propuesta de Pérdida de Capacidad de Ganancia (PCG) ante la COMPIN.
Beneficios Asociados a la Incapacidad Permanente gestionados por ISL
- Reeducación laboral: Este beneficio permite a las trabajadoras y trabajadores que han sufrido un accidente laboral o una enfermedad profesional con una Incapacidad Permanente (REIP) igual o superior al 15%, ser reeducados para un nuevo oficio o profesión.
- Revisión del monto de subsidios: Permite a las trabajadoras y trabajadores que han sufrido un accidente del trabajo o una enfermedad profesional solicitar la revisión del monto pagado por el subsidio de incapacidad laboral (licencia médica).
- Revisión de beneficios económicos: Este trámite permite a las trabajadoras y trabajadores dependientes o independientes, y a los titulares de beneficios de la Ley N°16.744 (como viudas/os e hijas/os de un trabajador accidentado o fallecido), solicitar la revisión de los montos de beneficios económicos como pensiones e indemnizaciones.
- Ayuda por impedimento de desplazamiento: Este beneficio está dirigido a quienes, debido a un accidente laboral o enfermedad profesional, tienen una incapacidad permanente (REIP) que les impide desplazarse y realizar sus actividades diarias.
- Informe Biomédico para Credencial de Discapacidad: Permite a un trabajador o trabajadora, ya sea dependiente o independiente, solicitar un Informe Biomédico con el fin de obtener la Credencial de Discapacidad.
Asimismo, para quienes han sufrido un accidente laboral o una enfermedad profesional y tienen una Resolución de Calificación (RECA) Laboral y una Resolución de Incapacidad Laboral emitida por la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), existen trámites específicos para sus casos. Las entidades empleadoras que aparecen en el Boletín Laboral de la Dirección del Trabajo por deudas de cotizaciones de la Ley 16.744 pueden obtener un documento que acredita su regularización.
Requisitos y Cálculos para Subsidios por Incapacidad Laboral
Para tener derecho a los subsidios por incapacidad laboral, los trabajadores deben cumplir con ciertos requisitos y la base de cálculo se determina siguiendo normativas específicas.
Requisitos de Cotización
Se exige tener tres meses de cotización dentro de los seis meses anteriores a la fecha inicial de la licencia médica, lo que equivale a 90 días de cotizaciones. Además, se debe estar al día en el pago de las cotizaciones. Una excepción se aplica a los trabajadores dependientes contratados diariamente por turnos o jornadas, quienes deberán contar, además del período mínimo de afiliación de 6 (seis) meses, con a lo menos un mes de cotizaciones dentro de los 6 (seis) meses anteriores a la fecha inicial de la respectiva licencia (art. 4° del D.F.L.).
En el caso de trabajadores independientes cuya renta imponible anual sea inferior a 4 ingresos mínimos mensuales y que no están obligados a cotizar, pueden hacerlo voluntariamente. Para tener derecho a subsidio por incapacidad laboral, deben cumplir con los requisitos de acceso a que se refieren los numerales 1, 2, 3 y 4 del artículo 149 del D.F.L.
Base de Cálculo del Subsidio
La base de cálculo de todos los subsidios de origen común es una cantidad equivalente al promedio de la remuneración mensual neta (remuneración imponible menos las cotizaciones previsionales e impuestos personales), del subsidio, o de ambos, devengados en los tres meses calendario más próximos anteriores al mes en que se inicia la licencia médica. No se consideran para la determinación de la base de cálculo del subsidio por incapacidad laboral de un trabajador dependiente las remuneraciones ocasionales ni las que correspondan a períodos de mayor extensión que un mes, como por ejemplo los aguinaldos o bonos que, de acuerdo al contrato de trabajo, se paguen en una fecha o época determinada, tales como fiestas patrias, navidad o bono de escolaridad.
Para el cálculo de los subsidios de origen común y maternal de los trabajadores independientes del artículo 89 del D.L., en el evento que el trabajador independiente hubiere percibido subsidio por incapacidad laboral de origen común o maternal durante el año calendario anterior al proceso de declaración de renta, para efectos del cálculo, el monto de los subsidios percibidos como trabajador independiente se sumará a la que figure en su Declaración de renta anual del año anterior, para que el subsidio obtenido refleje su situación real de ingresos. Durante los períodos de incapacidad laboral, la entidad pagadora del subsidio debe enterar en las entidades administradoras de los regímenes de pensiones y salud que corresponda las cotizaciones para pensiones, salud y desahucio que procedan, las que son de cargo del respectivo régimen de salud.
Papel de ISAPRE y FONASA en la Gestión de Licencias Médicas
Tanto las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) como el Fondo Nacional de Salud (FONASA) tienen un rol crucial como aseguradoras de salud y pagadoras de subsidios por incapacidad laboral, siendo a su vez supervisadas por los organismos pertinentes.
Reglamentación y Medidas de Gestión
El reglamento de licencias médicas señala las medidas que las Aseguradoras (Isapre - Fonasa) pueden disponer para el mejor acierto de las autorizaciones, rechazos o modificaciones de las licencias médicas que les sean presentadas. Dentro de las medidas reglamentarias se consigna: "solicitar al empleador el envío de informes o antecedentes complementarios de carácter administrativo, laboral o previsional del trabajador".
Cabe hacer presente que si una Isapre pone término al contrato de salud a un afiliado que está con licencia médica, los beneficios, con excepción de las prestaciones derivadas de enfermedades preexistentes no declaradas y las prestaciones excluidas de cobertura conforme a la ley, seguirán siendo de cargo de esa Institución.
Estudios y Estadísticas sobre Incapacidad Laboral
Diversas entidades colaboran en la recopilación, análisis y consolidación de estadísticas para monitorear el comportamiento de las licencias médicas y el gasto en subsidios por incapacidad laboral, proporcionando información valiosa para la toma de decisiones.
Informes Interinstitucionales Anuales
La mesa interinstitucional, compuesta por la SUSESO, la Superintendencia de Salud y FONASA, reúne y consolida anualmente las estadísticas de licencias médicas y Subsidios por Incapacidad Laboral Curativos de Origen Común para beneficiarios de FONASA y de las ISAPRES. Estos informes se han realizado para los años 2024, 2023, 2022, 2021, 2020, 2019, 2018, 2017, 2016 y 2015.
Análisis de Gasto y Comportamiento de Licencias
El estudio incorpora un análisis sobre la evolución del gasto en Subsidios por Incapacidad Laboral de cargo de los seguros previsionales de salud y del Fondo Único de Prestaciones Familiares y Subsidios (FUPFS). Indaga sobre el gasto en Subsidios por Enfermedad Común y Medicina Curativa, Maternal y por Enfermedad Grave del Hijo(a) Menor de Un Año, y busca posibles explicaciones de los factores que determinan el aumento del gasto en estos subsidios. Estos estudios han sido realizados para diversos años.
Los análisis muestran el comportamiento de las licencias médicas Curativas y por Enfermedad Grave del Hijo Menor de un año (EGHM) tramitadas por el Sistema Isapre en distintos años (ej., 2020, 2019), en relación con los diversos grupos diagnósticos que las originan, el gasto incurrido y los diagnósticos más frecuentes. También incluyen un análisis de las licencias médicas tramitadas por el Sistema Isapre en relación con la cantidad de licencias y su evolución en los últimos 10 años, la intensidad de uso por los trabajadores, la duración promedio, los indicadores sobre los días reducidos y rechazados, y la distribución de licencias por Enfermedad Grave del Hijo menor de un año (EGHM) según sexo.
Se han realizado análisis específicos de Licencias Médicas Común o Curativas y su Gasto en Subsidios por Incapacidad Laboral del Sistema Isapre para los años 2016, 2015, 2013, 2012, 2011 y 2010. También se ha compilado información estadística de las Licencias Médicas del Sistema Isapre para los años 2016 y 2015. Un trabajo realizado en julio de 2006 evaluó una década de operación del beneficio de subsidios, tanto en el sector Isapre como en Fonasa.
Estadísticas Complementarias
Como parte de la supervisión de las ISAPREs, se han generado productos estadísticos como el de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) en Isapre del año 2016. Este incluye información sobre el número de casos por Isapre y estado del beneficio, cobertura y gasto de casos con beneficio CAEC, casos con beneficio CAEC por principales grupos de diagnósticos CIE-10, monto facturado de casos con beneficio CAEC por principales grupos de diagnósticos CIE-10, evolución de casos con beneficio CAEC, según diagnósticos CIE-10 más frecuentes, gasto según tipo de trasplantes en eventos con beneficio CAEC operando, gasto y eventos con beneficio CAEC operando por tramos de edad, y gasto y eventos con beneficio CAEC operando en Prestadores Privados. También se han llevado a cabo fiscalizaciones específicas a Isapres, como las realizadas entre marzo y mayo de 2009 a Cruz Blanca S.A., Colmena Golden Cross S.A. y Banmédica S.A.