Chile ha estado experimentando progresivamente el envejecimiento de la población, lo que se traduce en un aumento de adultos mayores y, con ello, un incremento de problemas como el deterioro funcional y las enfermedades crónicas. Esta situación plantea la necesidad de incorporar estrategias promocionales y preventivas que contribuyan a la mantención y recuperación de la salud en esta etapa, siendo la visita domiciliaria una de las más relevantes.
Impacto y Beneficios de la Visita Domiciliaria en Adultos Mayores
El estudio bibliográfico sobre esta temática busca conocer el impacto de la visita domiciliaria en distintas poblaciones de adultos mayores, incluyendo a aquellos sanos, frágiles y con enfermedades crónicas.
Beneficios para Adultos Mayores Sanos
A partir de la evidencia revisada, se puede concluir que, en los adultos mayores sanos, la visita domiciliaria, como estrategia preventiva, permite disminuir la mortalidad, mantener su capacidad funcional y de autocuidado.
Beneficios para Adultos Mayores Frágiles y con Enfermedades Crónicas
Para los adultos mayores frágiles y con enfermedades crónicas, la visita domiciliaria contribuye a:
- Mejorar la capacidad para realizar actividades instrumentales y de la vida diaria.
- Disminuir los accidentes por caídas.
- Mantener la autonomía.
- Mejorar la evolución del cuadro clínico.
(Referencia: Brugerolles, M. E., Dois, A., & Mena, C. (2008). Beneficio de la visita domiciliaria para adultos mayores. Horizonte De Enfermería, 19(2), 55-64.)
Desafíos y Consideraciones Actuales para la Atención Domiciliaria
En el contexto actual, se han presentado desafíos específicos. Por ejemplo, en ciertas situaciones, no se están realizando visitas domiciliarias de seguimiento debido al alto riesgo de contagio (cerca del 70% de los dependientes son adultos mayores).
Manejo de Sospecha de Enfermedades Respiratorias (como COVID-19)
En caso de sospechar de COVID-19, el cuidador debe tomar contacto inmediatamente con la enfermera o enfermero de cabecera del dependiente severo. Este profesional consultará los síntomas y conversará el caso con el equipo médico del Centro de Salud Familiar (Cesfam). Siempre es importante mantener contacto con la enfermera o enfermero de cabecera, quien podrá orientar al cuidador en relación a los signos y síntomas del usuario.
Proceso de Acceso y Requisitos para el Programa de Visita Domiciliaria
En caso de requerir atención médica NO URGENTE, se programará una visita domiciliaria por el equipo de salud.
Inscripción y Derivación
Los y las usuarias deben estar inscritas en el Hospital Comunitario. Para acceder al programa, deben dar aviso a algún profesional de la salud, quien los derivará con el enfermero del Programa. En conjunto con el enfermero, se agendará una visita domiciliaria donde se aplicará la escala de Barthel para evaluar el grado de dependencia.
Consideraciones Especiales para la Escala de Barthel
Es importante señalar que los menores de seis años y las personas con diagnóstico de origen psiquiátrico e intelectual, que por las características de su ciclo vital y/o curso de la enfermedad no reflejan la necesidad de apoyo en el instrumento de Barthel, tendrán que solicitar al médico o médica del establecimiento el certificado que acredite la dependencia y la necesidad de un cuidador o una cuidadora.
Composición y Funciones del Equipo del Programa
El Programa cuenta con un equipo multidisciplinario que brinda atenciones a domicilio.
Indicaciones Generales para la Atención Domiciliaria
En general, la atención domiciliaria se indica cuando el paciente necesita:
- Monitorización.
- Ajuste de fármacos.
- Cambios de vendajes.
- Fisioterapia limitada.
Escenarios de Uso de la Atención Domiciliaria
La atención domiciliaria suele usarse en diversos contextos:
- Después del alta hospitalaria (cuidado posterior al episodio agudo), aunque la hospitalización no es un prerrequisito, en particular en los ancianos.
- Pacientes con enfermedades que requieren varios días de atención hospitalaria por año (casos complejos).
- Pacientes con enfermedad estable pero con compromiso funcional grave (atención a largo plazo).
- A veces, en pacientes con problemas agudos o crónicos.
- A veces, en pacientes terminales (cuidados terminales).
La atención domiciliaria se utiliza con una frecuencia cada vez mayor para cubrir las demandas de atención crónica. Este tipo de hospitalización puede reducir significativamente la necesidad de internación en hogares de ancianos y es menos costosa que el cuidado institucional cuando se programan las visitas domiciliarias y de especialistas de forma apropiada.
Agencias de Atención Domiciliaria y su Regulación
Existen agencias responsables de la atención domiciliaria que tienen distintos propietarios, tamaños y localizaciones, y brindan diferentes servicios. Algunas de ellas están certificadas.
Proceso de Certificación
Para conseguir la certificación, la agencia debe cumplir con los requerimientos estatales para la obtención de la licencia y las condiciones federales para participar en Medicare (programa de seguro parcial de enfermedad con apoyo federal para los ancianos). Estas agencias proporcionan atención de enfermería especializada bajo la dirección del médico que deriva al paciente. Los enfermeros realizan sus tareas bajo la supervisión de un médico, que consulta con ellos cuando debe implementar cambios en la atención.
Comunicación y Coordinación en la Atención Domiciliaria
La atención domiciliaria requiere una comunicación fluida entre los miembros del equipo sanitario para asegurar que el paciente mantenga su función y progrese de la manera esperada. El paciente o su cuidador deben informar de inmediato los cambios en el estado del paciente a los enfermeros o a los médicos para asegurar un control apropiado. Los cuidados domiciliarios pueden incluir servicios médicos y no médicos.
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Reembolso y Financiamiento de la Atención Domiciliaria
Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con una enfermedad crónica grave puede afrontar los costos de los cuidados domiciliarios a tiempo completo, aunque la mayoría preferiría permanecer en su hogar.
Cobertura de Medicare
Medicare cubre los servicios de cuidados domiciliarios disponibles para los pacientes que no pueden salir de su casa, pero impone algunos requisitos, que dependen de la opción de Medicare seleccionada. Algunas compañías privadas de seguros cubren algunos servicios de cuidados domiciliarios (por ejemplo, infusiones) en pacientes que pueden abandonar su hogar.
Requisitos para el Reembolso
Cuando el paciente debe solicitar un reintegro por la atención a un tercero, el médico debe certificar que el paciente necesita la atención y, en el caso de Medicare, que reúne los requisitos para el cuidado domiciliario. Medicare solicita a los centros de atención de la salud que informen al paciente los servicios reintegrables. Los servicios domiciliarios proporcionados deben basarse en una evaluación detallada (Serie de Información sobre Resultados y Evaluaciones, Outcome and Assessment Information Set [OASIS]), que se comunica a través de un formulario completado por un enfermero certificado o un terapeuta cuando el paciente ingresa en Medicare. Las agencias externas encargadas de proveer reintegros limitan cada vez más los servicios personales para reducir costos. Las agencias que brindan cuidados domiciliarios reciben reintegros directos de Medicare, Medicaid (programa de asistencia sanitaria para las personas sin recursos económicos, sufragado por las autoridades locales, estatales y federales) o aseguradoras privadas.
Modelos Innovadores de Atención Domiciliaria
En los últimos años se han desarrollado varios modelos nuevos de atención sanitaria en los que el paciente se controla en el hogar en lugar de hacerlo en el ámbito hospitalario. El objetivo general de estos modelos es proporcionar una atención y un tratamiento de mayor calidad que mantenga a los adultos mayores fuera de los hospitales y las instituciones de enfermería especializadas, promoviendo el envejecimiento en el domicilio. En general, se les conoce como servicios domiciliarios y comunitarios que incluyen los servicios tradicionales de salud en el hogar, pero se han ampliado para incluir otros modelos, algunos de los cuales se han iniciado como proyectos de demostración.
Independence at Home (IAH)
Independence at Home (IAH) es un proyecto de demostración patrocinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Este modelo comenzó en 2012 y ha sido reformado varias veces. En este modelo, los adultos mayores frágiles confinados a su domicilio reciben servicios de un médico o un proveedor de práctica avanzada (por ejemplo, enfermeros, paramédicos) en su hogar. El objetivo de este modelo es mantener al paciente en su hogar y fuera del hospital. Para ser incluidos en este modelo de atención, los pacientes deben estar confinados a su domicilio y tener 2 o más enfermedades crónicas. Los pacientes se han beneficiado con el modelo IAH con menos hospitalizaciones y mayor satisfacción (véase Centers for Disease Control and Prevention: Evaluation of the Independence at Home Demonstration).
Hospital at Home (HAH)
El modelo Hospital at Home (HAH, Hospital en casa), adoptado por el Centro de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés), permite a las organizaciones proporcionar atención de nivel hospitalario en el domicilio del paciente. La mayoría de los pacientes participantes son adultos mayores con enfermedades agudas. El objetivo de este modelo es disminuir el número de días que un paciente pasa en el hospital, reducir los costos hospitalarios, mejorar la satisfacción del paciente y los resultados. En la mayoría de los casos, estos pacientes suelen estar estables, pero requieren atención especializada a nivel hospitalario, como visitas diarias de un médico o un proveedor de práctica avanzada y control diario de su estado de salud. Los beneficios de este modelo incluyen menor morbilidad, menor delirio causado por fármacos sedantes, menor uso de restricciones y alta satisfacción del cuidador (4, 5).
Acute Hospital Care at Home (AHCAH)
En 2020, los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) lanzaron la iniciativa del Acute Hospital Care at Home (AHCAH) para proporcionar a los hospitales una mayor flexibilidad de atención de pacientes en sus hogares durante la pandemia de COVID-19. A este programa lo había precedido el Hospital sin Muros (Hospital Without Walls), con aplicaciones más amplias. Ambas iniciativas permitieron a los hospitales suspender los requisitos de atención de enfermería registrada las 24 horas y la disponibilidad inmediata de enfermeras registradas para los pacientes que cumplían ciertos criterios. Aunque la pandemia de COVID-19 terminó, la iniciativa AHCAH se extendió hasta el 31 de diciembre de 2024 y puede continuar a partir de entonces. Los hospitales participantes deben enviar los datos del paciente y los datos de control de seguridad a la CMS.
CMS Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3)
El modelo desarrollado por CMS Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3) permite a los equipos de atención en ambulancia tener una mayor flexibilidad para decidir dónde un paciente debe recibir atención. En lugar de trasladar a un paciente a un departamento de urgencias de un hospital, el equipo de atención en ambulancia, a menudo en consulta con un proveedor de práctica avanzada, puede llevar al paciente a un centro de atención de urgencia o a un consultorio médico, o puede facilitar la atención en el domicilio del paciente con la ayuda de una aplicación que puede estar en la ambulancia o accesible a través de telesalud.
Referencias
- Wolff-Baker D, Ordona RB: The Expanding Role of Nurse Practitioners in Home-Based Primary Care: Opportunities and Challenges. J Gerontol Nurs 2019;45(6):9-14. doi:10.3928/00989134-20190422-012.
- Maniaci MJ, Torres-Guzman RA, Garcia JP, et al: Overall patient experience with a virtual hybrid hospital at home program. SAGE Open Med. 2022;10:20503121221092589. Published 2022 Apr 22. doi:10.1177/20503121221092589
- McElroy V, Ordona R. & Bakerjian D: Post-Acute Transitional Services: Safety in Home-Based Care Programs. AHRQ PSNet. Published April 27, 2022. Accessed July 3, 2024.
- Kanagala SG, Gupta V, Kumawat S, Anamika F, McGillen B, Jain R: Hospital at home: emergence of a high-value model of care delivery. Egypt J Intern Med. 2023;35(1):21. doi: 10.1186/s43162-023-00206-3. Epub 2023 Mar 17. PMID: 36969500; PMCID: PMC10023005.
- Shepperd S, Doll H, Angus RM, et al: Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. CMAJ. 2009 Jan 20;180(2):175-82. doi: 10.1503/cmaj.081491.