La atención paliativa en el Hospital de Buin se enfoca en proporcionar el máximo confort y calidad de vida a pacientes que se encuentran en la etapa de últimos días de vida, así como a sus familias. Estas guías detallan un abordaje estructurado y humanizado para el manejo de los síntomas más frecuentes, basándose en la individualización del tratamiento y el respeto por las preferencias del paciente.
Principios Generales del Manejo Sintomático
Es fundamental adoptar un enfrentamiento individualizado para la prescripción anticipatoria de fármacos, especialmente para pacientes que probablemente requerirán control sintomático en su fase de fin de vida (FDV). Se debe especificar las indicaciones y dosis de uso de cada medicamento prescrito y asegurarse de que los fármacos y sus vías de administración se indican lo más precozmente posible. La reevaluación constante es clave a medida que las necesidades del paciente cambian, siempre considerando los valores y preferencias del paciente y la familia.
La mejor práctica clínica subraya la importancia de un enfoque cuidadoso y adaptativo.
Manejo del Dolor en Cuidados Paliativos
Evaluación y Estrategias No Farmacológicas
Se debe considerar que no todos los pacientes en FDV sufrirán dolor. Si se identifica dolor, es crucial manejarlo rápida y efectivamente, tratando cualquier causa reversible. No se recomienda prescribir analgésicos de forma rutinaria, ya que, si bien el dolor es un síntoma muy frecuente, no todas las personas en situación de últimos días lo experimentan.
Se recomienda considerar un manejo no-farmacológico del dolor en pacientes en situación de últimos días, asociado a las medidas farmacológicas. Ofrecer explicaciones que faciliten la comprensión de la naturaleza del dolor y las expectativas del tratamiento puede permitir un mejor manejo. Cubrir las heridas o zonas irritadas, así como fijar fracturas, también puede contribuir al alivio.
Manejo Farmacológico del Dolor
Se deben seguir los principios de manejo del dolor que se usan en otros momentos de la enfermedad al enfrentar al paciente en FDV y, cuando sea posible, guiarse por las preferencias del paciente para la administración de medicamentos. Siempre tener en cuenta alteraciones de la función renal presente o esperada para un ajuste acorde de fármacos, o rotación de opioides si corresponde.
La mejor práctica clínica es usar un solo opioide. No se debe iniciar analgesia transdérmica en FDV; si está en uso previamente, no aumentarlo y preferir el uso de rescates. En caso de instauración de tratamiento opioide, el de elección en situación de últimos días es la morfina de acción rápida (oral o parenteral).
En pacientes con dolor neuropático se recomienda mantener la medicación basal, en la medida de lo posible. Es frecuente que en situación de últimos días se pierda la vía oral, por lo que esto se tendrá en consideración de cara a la dosificación de opioides. Se recomienda no retirar o disminuir abruptamente la medicación opioide, ya que tanto esta disminución o retirada como el dolor mal controlado son factores reconocidos de desorientación y delirium.
La necesidad y el ajuste de la medicación deben definirse según si el paciente usaba previamente o no opioides. Si el paciente usaba opioide por vía oral (VO) previamente, se debe rotar a vía subcutánea (VSC) para facilitar la administración y ajustar según el manejo habitual, siempre indicando dosis de rescate. Se puede agregar Dexametasona 4mg VSC para manejar dolor progresivo como terapia a corto plazo.
Manejo de la Disnea (Falta de Aire)
Medidas No Farmacológicas para la Disnea
Se debe considerar un manejo no-farmacológico de la disnea, identificando y tratando causas reversibles. Se recomienda mantener o iniciar el tratamiento específico si se conoce la causa de la disnea y el balance beneficio-riesgo individualizado es favorable. En casos de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), asegurar broncodilatación y terapia médica óptima. En insuficiencia cardíaca, optimizar el tratamiento médico, incluyendo diuréticos.
La sensación de "movimiento de aire" puede provocar gran alivio, pudiéndose lograr con la apertura de una ventana o la colocación de un ventilador en la habitación. Es importante mantener espacios ventilados, con circulación de aire y una atmósfera calma.
Manejo Farmacológico de la Disnea
No se debe iniciar oxígeno de rutina para el manejo de la disnea; solo se ofrecerá oxigenoterapia a personas en las que se sospecha clínicamente o se ha demostrado hipoxemia sintomática. Se recomienda ofrecer una prueba terapéutica de oxigenoterapia independiente de la hipoxemia en caso de que las medidas no-farmacológicas no produzcan un alivio de la disnea, y mantenerla si el paciente o la familia perciben un beneficio.
Si el paciente tiene disnea presente y persistente, debe evaluarse si hay uso previo de opioides:
- Si no es usuario, iniciar Morfina por horario (10-20mg en 24 horas) e indicar también en SOS.
- Si es usuario de opioide, debe rotarse a vía subcutánea. Si el control del síntoma es estable, tratar con opioides en dosis baja, regular, de liberación prolongada.
Las benzodiacepinas pueden usarse con precaución para el alivio de la disnea con ansiedad asociada, si los opioides no son efectivos. Se puede considerar el uso de corticoides para la paliación de disnea relacionada con cáncer, refractaria a otros tratamientos.
Manejo de Náuseas y Vómitos
Estrategias No Farmacológicas
Se recomienda considerar medidas no-farmacológicas para tratar las náuseas y vómitos en personas en situación de los últimos días de vida. Esto incluye modificaciones ambientales y sobre alimentos, así como mantener una buena higiene oral. Es importante evaluar la compatibilidad e interacciones con otros fármacos en uso.
Manejo Farmacológico
El fármaco de elección para el tratamiento de náuseas y vómitos en cáncer avanzado es la Metoclopramida, titulada para efecto. Si el paciente no usa antieméticos, puede prescribirse en forma anticipatoria Haloperidol 1.5-3mg SOS VSC (máximo 10mg/24 horas). Si el síntoma está presente, se puede usar Haloperidol horario más SOS. En caso de persistir, puede considerarse Levomepromazina.
Manejo de la Ansiedad y el Delirium
Abordaje No Farmacológico
Se recomienda aplicar medidas no-farmacológicas de prevención y manejo de la ansiedad y el delirium, así como realizar soporte y educación a la familia. Es crucial identificar potenciales causas y tratarlas de acuerdo con los objetivos de cuidado. Educar a la familia sobre el origen de los síntomas y su manejo (por ejemplo, no discutir, tratar gentilmente), así como sobre el manejo ambiental, es fundamental. Se debe mantener un ambiente tranquilo, callado y con baja estimulación, y reproducir música que al paciente le guste o le calme.
Estrategias para Prevención y Manejo del Delirium
Manejo Farmacológico
Se recomienda considerar el uso de un medicamento antipsicótico clásico (Haloperidol) para controlar el delirium y, en caso de ausencia de respuesta, su combinación con benzodiacepinas. Como prescripción anticipatoria, indicar Haloperidol 1.5-3mg VSC SOS (máximo 10mg/24 horas) o Midazolam 2.5mg SOS.
Es importante diferenciar entre inquietud por ansiedad (usar Midazolam 2.5mg SOS) o por delirium (usar Haloperidol 1.5-3mg SOS y luego horario). Se debe reevaluar en 24 horas y definir el tratamiento según lo utilizado (podrían usarse combinados). La administración de Olanzapina o Quetiapina puede ofrecer beneficio en el manejo sintomático del delirium. Las benzodiacepinas son efectivas para proveer sedación y potencial ansiólisis en el manejo agudo del distrés severo asociado a delirium.
Manejo de Esterctores Premortem (Ruidos Respiratorios Terminales)
Medidas No Farmacológicas y Comunicación
Se recomienda iniciar medidas no-farmacológicas para aliviar los estertores y reducir cualquier malestar tanto en las personas en FDV como en su entorno. Es esencial educar a los cuidadores sobre que la presencia de estertores implica que el paciente está cómodo con una acumulación de saliva o mucus que a una persona consciente le produciría tos. La clarificación anticipada de su naturaleza y significado es clave, normalizando el sonido y educando sobre el efecto de los fármacos. Se deben evaluar las causas probables de los estertores en el paciente en FDV. Reposicionar al paciente permite un mejor aclaramiento de secreciones, así como asear la boca y realizar una aspiración suave de la orofaringe. NO realizar aspiración nasotraqueal, ya que no hay evidencia que avale su uso e incluso podría aumentar las secreciones.
Tratamiento Farmacológico de los Esterctores
Se recomienda considerar el tratamiento farmacológico de los estertores cuando la aplicación de medidas no farmacológicas y un correcto proceso comunicativo con el paciente y su familia son insuficientes, o si están causando distrés al paciente. El tratamiento debe titularse para las necesidades o circunstancias, utilizando uno de los siguientes fármacos: Escopolamina o Atropina. Se sugiere el uso de Escopolamina como primera opción.
Como prescripción anticipatoria, usar Escopolamina 20mg SOS (máximo 120mg/24 horas). Como tratamiento (si el familiar está preocupado o el paciente parece incómodo): Escopolamina 20mg VSC inmediato y luego por horario. Se debe considerar cambiar o suspender fármacos si los estertores continúan y siguen causando distrés tras 12 horas de tratamiento (podrían tomar hasta 12 horas en ser efectivas; si no responde tras 2-3 dosis es poco probable que haya respuesta). Lo mismo aplica en caso de efectos adversos intolerables (boca seca, retención aguda de orina (RAO), delirium, agitación, sedación).
Sedación Paliativa
Definición e Indicaciones
La sedación paliativa se define como la administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de la persona en situación terminal o de agonía, con el fin de aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, previo consentimiento informado.
Para iniciarla, se debe contar con el consentimiento del paciente, ya sea verbal o por escrito. Si el paciente no es competente, debe revisarse la existencia de voluntades anticipadas y consultar con el "representante". Siempre debe quedar registro en la ficha clínica. Se sugiere aplicar sedación paliativa en pacientes en situación de últimos días con sufrimiento causado por uno o más síntomas refractarios. La indicación debe ser deliberada por el equipo terapéutico, en forma multidisciplinaria, a fin de confirmar que el paciente tiene síntomas refractarios.
Protocolo y Farmacología
Todos los servicios deben contar con un protocolo de sedación paliativa que incluya las indicaciones, los síntomas refractarios a aliviar, los fármacos, las dosis de inducción y mantenimiento, los rescates y la monitorización del nivel de sedación. El fármaco de elección para la sedación paliativa, tanto en el ámbito domiciliario como hospitalario, es el Midazolam. Se administra Midazolam 5mg VSC y se repite cada 10 minutos hasta por 3 veces.
En otras situaciones, puede utilizarse medidas locales y sistémicas (VO o IV) como ácido tranexámico.