Plan Garantizado de Salud (GES/AUGE) en Chile: Cobertura y Funcionamiento

El sistema de salud chileno se sustenta en diversos mecanismos para asegurar el acceso y la calidad de la atención. Uno de los pilares fundamentales es el Plan de Garantías Explícitas en Salud (GES), también conocido como AUGE (Acceso Universal con Garantías Explícitas). Este régimen tiene como objetivo garantizar la cobertura de un número definido de problemas de salud, tanto para beneficiarios de Fonasa como de las Isapres.

Como parte de una reforma iniciada en el año 2000, se creó el Régimen de Garantías en Salud, basándose en la Ley de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE). Este Régimen permite el acceso a cualquier centro público o privado que esté abierto al mercado, según lo que respalde la garantía explícita para cada una de las enfermedades cubiertas por este sistema. Desde 2005, esta ley establece las garantías de acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud. En sus inicios, en julio de 2006, el plan cubría 56 problemas, aumentando progresivamente a 69 en 2010 y a 80 en 2013, representando más del 70% de la carga de enfermedad del país.

El Plan AUGE se sustenta en un Plan Universal de Salud, cuyos beneficios se aplican a toda la población chilena y extranjera residente en el territorio nacional, abarcando todas las enfermedades o condiciones de salud, considerando sus distintas fases de evolución clínica, y todas las acciones o prestaciones asociadas al ciclo de salud-enfermedad.

Garantías Fundamentales del GES/AUGE

El Plan Garantizado de Salud se articula en torno a cuatro garantías explícitas:

• Garantía Explícita de Acceso: Se refiere a la garantía de recibir las actividades de salud de acuerdo a las directrices fijadas por la Autoridad Sanitaria. Estas directrices están vinculadas a grupos poblacionales y a la forma de acceder a una red de servicios de salud, condicionada por la capacidad de resolución y derivación de cada nivel. Cada Administrador de Plan (Fonasa o Isapre) debe garantizar este acceso, intermediando o facilitando las relaciones entre los usuarios y los proveedores de Salud.
• Garantía Explícita de Calidad: Implica que las prestaciones garantizadas deberán ser otorgadas por prestadores registrados y acreditados, conforme a la ley.
• Garantía de Protección Financiera: Asegura el financiamiento del plan de salud, con el fin de que todas las personas puedan acceder a las acciones y prestaciones del mismo, bajo condiciones explícitas de entrega y conocidas por todos. Esta garantía establece un copago máximo que el beneficiario deberá realizar.
• Garantía Explícita de Oportunidad: Implica un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determine el decreto ley correspondiente.

Funcionamiento del GES/AUGE y Activación de las Garantías

Las garantías del AUGE-GES se han formulado para proteger al paciente durante todo el proceso, desde la sospecha y confirmación diagnóstica hasta el tratamiento y posterior seguimiento y control del problema de salud, aunque esto depende de cada enfermedad o problema de salud específico.

Activación de las Garantías

Si una persona padece una de las enfermedades cubiertas por el GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa indicará a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico.

Red de Prestadores

Para las enfermedades GES, las Isapres o Fonasa tienen una red cerrada de prestadores. Esto significa que el paciente no puede elegir libremente el centro de atención. Si el beneficiario no desea atenderse en la red establecida, puede optar por hacerlo con la cobertura de su plan de salud complementario (si aplica).

Cobertura para Enfermedades No Contempladas o Preexistentes

En el caso de una enfermedad grave, como aquellas consideradas catastróficas, con riesgo de vida y alto costo, y que no esté contemplada en el GES, el paciente puede tener una cobertura adicional por enfermedades catastróficas (CAEC). Para Fonasa existe un seguro catastrófico que otorga una bonificación del 100%, es decir, no hay costo para el beneficiario si se atiende en modalidad institucional.

En general, las personas tienen derecho a los beneficios GES por las patologías cubiertas por el plan. Existen excepciones establecidas en el decreto que aprueba las garantías, especialmente para enfermedades diagnosticadas antes de la entrada en vigencia del GES.

Examen de Medicina Preventiva (EMP)

Todos los beneficiarios del GES, ya sean afiliados a Isapres o Fonasa, tienen derecho a realizarse un Examen de Medicina Preventiva (EMP) una vez al año y de forma gratuita. Este es una evaluación periódica de salud, de carácter voluntario, diseñada para detectar a tiempo ciertas enfermedades.

Consideraciones Importantes

Es importante señalar que si una persona pertenece a una institución de seguridad social de las Fuerzas Armadas y Carabineros, como Dipreca o Capredena, no podrá acceder al AUGE-GES, ya que estas instituciones no están contempladas en la ley. Asimismo, cuando se confirme un caso AUGE-GES en el servicio de urgencia, si la persona pertenece a Fonasa, debe estar inscrita en un Centro de Salud Familiar (CESFAM).

El Rol de FONASA y sus Beneficios

Fonasa ofrece un Plan de Salud Único y cuenta con una serie de beneficios y apoyo real en salud para todos los usuarios. La función de Fonasa se desarrolla en dos ámbitos: por una parte, en la cobertura financiera de las atenciones médicas, y por otra, en las prestaciones pecuniarias (dinero).

Principios y Alcance de Fonasa

Los beneficios en salud de Fonasa son universales, integrales, solidarios y equitativos. Son para todos los asegurados, independiente del tramo de ingresos (A, B, C o D), y los beneficiarios están protegidos a lo largo de toda su vida. La asistencia médica curativa se otorgará con los recursos de personal y de equipos que dispongan los establecimientos de los servicios que sean requeridos.

Acceso y Red de Atención

Las atenciones que entrega la Red Pública de Salud se estructuran por niveles de complejidad. Para ingresar a la Red Pública de Salud, se debe inscribir en el Consultorio de Atención Primaria de Salud (APS) más cercano al domicilio o al lugar de trabajo.

Copago Cero

Con el Copago Cero de Fonasa, los usuarios pueden acceder gratuitamente a las atenciones en el sistema público de salud asociadas al AUGE-GES, para todos los asegurados de Fonasa, independientemente del tramo de ingresos (A, B, C o D). Para las prestaciones fuera de Copago Cero, Fonasa ofrece una cobertura del 80%, es decir, los asegurados deben pagar el 20% restante.

Tipos de Prestaciones y Atención

Fonasa cubre una amplia gama de prestaciones, incluyendo:

• Consultas Médicas: Esto incluye consulta o control médico integral en atención primaria y consulta o control por psicólogo clínico. La Consulta Médica de Especialidad es la atención profesional que otorga un médico cirujano con especialidad certificada para necesidades en un área específica.
• Exámenes de Laboratorio, Imagenología y Procedimientos:
  • Laboratorio: Pruebas que requieren el análisis de una muestra de sangre, orina u otra sustancia del cuerpo, como clasificación sanguínea AB0 y RhD, hemograma, glucosa en sangre, colesterol total y HDL, baciloscopía Ziehl-Neelsen, cultivo para micobacterias, V.D.R.L., coproparasitológico seriado simple, examen de Graham, gonadotrofina coriónica, nitrógeno ureico, orina completa, sedimento de orina.
  • Imagenología: Técnicas de imágenes médicas del interior del cuerpo, como radiografía de tórax (simple, frontal o lateral), ecografía obstétrica y ginecológica.
  • Procedimientos: Pruebas o estudios de funciones corporales, como citodiagnóstico corriente (Papanicolau), onicectomía, E.C.G.
• Programas de Atención Integral (PAD): Además de las prestaciones independientes del Arancel MLE de Fonasa, se suman paquetes de prestaciones, conocidas como PAD, que ofrecen cobertura para la resolución integral de una patología con un precio fijo y conocido de antemano.
• Cirugías: Pueden ser ambulatorias (alta el mismo día) o no ambulatorias, dependiendo de la complejidad y días de hospitalización. Para la red privada, se incluyen honorarios médicos, derecho a pabellón y atención post-operatoria hasta por 15 días. Los establecimientos públicos con Servicios de Pensionado también permiten acceso mediante bonos, con aranceles más bajos que las clínicas privadas.
• Rehabilitación: Prestaciones disponibles en el Arancel de Fonasa MLE para kinesiología ambulatoria y hospitalaria, y fonoaudiología ambulatoria. Si la rehabilitación se paga a través de un programa médico, se debe acudir a una sucursal de Fonasa.
• Salud Bucal: Fonasa contribuye y apoya la salud bucal. La atención puede iniciarse en el consultorio de inscripción y, si es necesario, derivarse a niveles de mayor complejidad para especialidades odontológicas en la red pública. Bajo la Modalidad Libre Elección, se puede acceder a 6 prestaciones integrales del Programa PAD de salud oral para pacientes entre 12 y 17 años con un valor único.
• Subsidio por Incapacidad Laboral: Los cotizantes que hagan uso de licencia por incapacidad para trabajar por enfermedad o accidente no profesional, tendrán derecho a percibir un subsidio de enfermedad, total o parcial, dependiendo de la pérdida transitoria de su capacidad laboral, certificada en la respectiva licencia.

Proceso para Acceder a Prestaciones en Fonasa

Para consultas, exámenes o procedimientos, el proceso generalmente implica:

1. Acudir al área correspondiente en el Consultorio de Atención Primaria (APS) en el que se esté inscrito.
2. El médico tratante evaluará y podría solicitar exámenes o derivar a un especialista.
3. Para atenciones en la Red Privada en Convenio, se debe obtener un bono, el cual puede comprarse en línea en www.fonasa.cl (Servicios en línea > “comprar bono”) o en sucursales de Fonasa.
4. Para exámenes en Centros de Referencia de Salud (CRS), se agendará la hora y se indicarán preparaciones previas. Los resultados se adhieren a la ficha clínica y son informados por el profesional.

Aspectos Clave de la Notificación y Gestión del GES

La aplicación progresiva del Plan AUGE ha significado un importante cambio cultural no solo para los beneficiarios y aseguradores, sino también para los prestadores, quienes deben adecuar su oferta a los protocolos y guías clínicas definidos para cada problema de salud garantizado. En este contexto, la notificación de los problemas de salud GES es un proceso crucial que ha sido objeto de diversas regulaciones.

Ajustes Normativos y Circular IF/Nº469

El 20 de mayo de 2024 se publica la Circular IF/Nº469, la cual introduce ajustes al formulario de constancia de información al paciente GES y al proceso de notificación. Esta circular modifica el Capítulo VI "de las Garantías Explícitas en Salud Ges", Título IV "Normas Especiales para Prestadores", numeral 1. "Obligación de los Prestadores de Entregar Información Relacionada con las GES", del Compendio de Normas Administrativas en Materia de Beneficios. Con su entrada en vigencia el 3 de junio de 2024, se autorizó el uso del formulario GES implementado por la Circular IF/Nº 451 hasta el 31 de diciembre de 2024.

Digitalización y Envío de Formularios

Los formularios de constancia GES pueden ser escaneados y almacenados digitalmente. Además, existe la posibilidad de que la notificación GES sea enviada vía correo electrónico cuando se realice una atención presencial, de manera complementaria a la entrega que se debe realizar de forma presencial. Para teleconsultas, el profesional deberá registrar el medio a través del cual el paciente tomó conocimiento para su trazabilidad, pudiendo indicarse las casillas "correo electrónico" o "carta certificada", debiendo los prestadores conservar la copia del correo electrónico remitido o la certificación respectiva.

Responsabilidad de Notificación

En conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias vigentes, los prestadores de salud deben informar, tanto a sus pacientes beneficiarios de Fonasa como de las Isapres, que se ha confirmado un problema de salud contenido en las Garantías Explícitas en Salud (GES). Si el test de ureasa arroja resultado positivo en una endoscopia, el establecimiento que lo realiza es el encargado de hacer la notificación. Sin embargo, si al profesional de la salud le consta que al paciente ya le fue confirmado el problema de salud GES en otro centro asistencial, no deberá efectuar una nueva notificación.

Sistemas de Registro Electrónico

Para establecimientos que utilizan un registro electrónico como RAYEN, los formularios aparecen de forma automática en el sistema si se ingresa el diagnóstico GES, eliminando la necesidad de imprimir y rellenar manualmente.

Fiscalización y Cumplimiento

Respecto a la forma de fiscalizar que el paciente tomó conocimiento en una consulta remota, esta se ceñirá a las obligaciones establecidas en la normativa, donde se establece que en caso de indicarse las casillas “correo electrónico" o "carta certificada", los prestadores deberán conservar la copia del correo electrónico remitido o la certificación respectiva. El objetivo del formulario de notificación es informar el momento a partir del cual las personas beneficiarias tienen derecho a tales garantías, para lo cual deberán atenderse a través de la Red de Prestadores que les corresponda, respetando lo señalado en el Decreto en base a las garantías y prestaciones establecidas para cada problema de salud, así como el respectivo copago garantizado.

Notificación en Urgencias y Casos Específicos

El Infarto Agudo del Miocardio se notifica en todos los servicios de urgencia (SAR, SAPU, APS, etc.). El Dato de Atención de Urgencia sirve como documento para dar apertura a un caso o puede incorporar el Informe de Proceso Diagnóstico (IPD), para los problemas de salud GES de urgencia, como el ACV Isquémico. La firma del paciente en los casos que ingresan por urgencia es obligatoria.

Diferencias en la Notificación: Patologías Oncológicas vs. No Oncológicas

La Circular IF/Nº 469 introduce diferencias significativas en la notificación:

• Las patologías GES no oncológicas deben continuar notificándose según las reglas generales, es decir, al momento de la "confirmación". El recuadro "sospecha" únicamente existirá para patologías GES oncológicas.
• Con la entrada en vigencia de la Circular IF/Nº 469, todas las enfermedades no oncológicas se informarán por el formulario solo ante la CONFIRMACIÓN y los problemas GES oncológicos se realizarán cada vez que el paciente cambie de etapa.
• Para los GES no oncológicos, la garantía de acceso y notificación sigue manteniendo las definiciones para cada patología (es decir, sospecha, diagnóstico y etapificación), independientemente de que en el formulario solo pueda marcarse confirmación diagnóstica.
• Existen problemas de salud GES en los cuales la intervención parte de la sospecha, como por ejemplo, el Problema de Salud Nº21 "Hipertensión arterial primaria o esencial en personas de 15 años o más", en el cual se otorga cobertura a partir de la sospecha, con un plazo de 45 días para la confirmación diagnóstica.
• El CESFAM 18 de septiembre de Punta Arenas, con fecha 12/06/2023, emitió el Ordinario Nº 1225 "MAT: Flujo de registro en SIGGES patología GES N°7 y 21", indicando que todos los casos de sospecha deben ser ingresados en el sistema informático de gestión de garantías explícitas en salud.

Manejo de Información del Paciente en Formularios

El Formulario debe contener la información completa sobre los datos personales del paciente GES que permitan contactarlo para efectos de hacer el seguimiento que corresponda, respecto de la patología que lo afecta. Una dirección del paciente incompleta (Ej. calle sin comuna o sin ciudad) constituye un contenido mínimo crítico observado al momento de fiscalización, incluso si se cuenta con teléfono y/o correo del paciente.

Cuando un dato no existe, como el correo electrónico, se debe escribir "no tiene" o dejar constancia de la ausencia. Respecto al campo "Nombre Social", este se refiere al nombre con el cual se identifica la persona, dada su identidad de género (trans o intersex), de forma independiente a su nombre legal. Se anota solo cuando el paciente solicita que se coloque.

En el formato nuevo del formulario de Notificación GES, es fundamental registrar el nombre del problema de salud GES.

Coordinación de Fechas de Confirmación y Tratamiento

En patologías no oncológicas, las distintas aseguradoras exigen que la apertura de la canasta de tratamiento esté debidamente marcada en la notificación. Para casos en los que la fecha de confirmación del diagnóstico y la indicación del tratamiento no coinciden, se debe hacer presente que conforme establece el Capítulo VI "de las Garantías Explícitas en Salud GES", Título III Normas Especiales para las Isapres, se deben seguir las regulaciones específicas.

Almacenamiento de Formularios

El almacenamiento del formulario de constancia de notificación GES queda bajo la gestión del Servicio, que le permita conservar las copias de los Formularios por un período de a lo menos quince años.

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