Todos saben que fumar es nocivo para el corazón y los pulmones. Adrienne Johnson, científica adjunta del Centro de Investigación e Intervención sobre el Tabaco de la Universidad de Wisconsin, en Madison, afirma que "sabemos que el tabaquismo perjudica a todos los órganos del cuerpo humano". A pesar de esta conciencia, el hábito de fumar sigue siendo un problema de salud pública significativo, afectando a personas de todas las edades, con particularidades notables en la población joven y en los adultos mayores.
Impacto General del Tabaquismo en la Salud
El tabaquismo tiene consecuencias devastadoras para la salud a largo plazo. Los fumadores tienen un riesgo significativamente mayor de padecer demencia y muerte relacionada con la demencia. La Organización Mundial de la Salud calculó en 2014 que un 14% de los casos anuales de demencia a nivel mundial podría atribuirse al hábito de fumar. En general, las personas que fuman actualmente tienen probabilidades un 30% mayores de desarrollar demencia y un 40% mayores de desarrollar la enfermedad de Alzheimer, según un análisis de 2015 de 37 estudios diferentes publicado en el boletín PLOS ONE.
Además, el tabaquismo también aumenta el riesgo de sufrir un ataque cerebral. Fumar es el principal factor de riesgo para seis de las catorce causas principales de muerte entre las personas de 60 o más años, e influye negativamente en aquellos que presentan problemas crónicos tales como el enfisema, la osteoporosis, úlceras y diabetes. El número de enfermedades relacionadas con el tabaquismo es variado, sin embargo, el cáncer es una de las principales causas de muerte, incluyendo cáncer de laringe, orofaringe, vejiga, boca, esófago, hígado y vías biliares, además de problemas cardiovasculares y respiratorios. Los fumadores actuales de 60 o más años tienen un riesgo de mortalidad 1,5 veces mayor que los no fumadores y de un 1,2 que los exfumadores. La expectativa de vida de los sujetos fumadores de 65 años es de 2 a 4 años más baja que los no fumadores de su misma edad.
Prevalencia del Hábito de Fumar en Distintas Edades
Aunque habitualmente tiende a considerarse que el consumo de cigarrillos es una problemática específica de los jóvenes y de los adultos, el tabaquismo es un fenómeno que, en mayor o menor medida, afecta también a las personas mayores. En este grupo de población, por sus características peculiares, el hábito tabáquico genera una elevada morbilidad y mortalidad.
A nivel global, la prevalencia del tabaquismo varía. En España, por ejemplo, se ha observado que en Galicia fuma el 11% y en Cataluña el 14,2% de la población. En otros países, como en Estados Unidos, de los mayores de 65 a 74 años, fuma el 18% de los hombres y el 15% de las mujeres, dada la más temprana introducción de la mujer en el consumo de tabaco, que en esos países fue después de la Segunda Guerra Mundial. En Chile, las cifras de consumo de tabaco son muy similares a nivel nacional y regional, moviéndose entre el 33% y 40% de la población.
Las tasas de tabaquismo entre las personas con trastornos del estado de ánimo, ansiedad y déficit de atención/hiperactividad y otros trastornos de salud mental son de dos a cinco veces superiores a las de la población general. Aproximadamente 1 de cada 4 adultos en Estados Unidos tiene algún tipo de problema de salud mental, y las investigaciones sugieren que el tabaquismo puede incluso influir en la evolución de tales enfermedades.
Tendencias en Jóvenes y Adultos Mayores
En Estados Unidos, solo el 1,7% de los estudiantes de último año de secundaria fuman cigarrillos, una de las tasas de tabaquismo en adolescentes más bajas del mundo. Esto representa un éxito tremendo, considerando que hace solo dos décadas fumaba aproximadamente el 25% de ese grupo. Sin embargo, la tasa de adultos que fuman cigarrillos en Estados Unidos sigue siendo obstinadamente alta: alrededor de una de cada siete (15,2%) personas de 40 a 64 años y casi una de cada diez (9,4%) personas de 65 años o más fuman, según revela un estudio de 2023 de JAMA Health Forum. Aproximadamente el 17% de las personas de 45 a 65 años fuma, lo que supera el promedio nacional del 14% para todos los adultos mayores de 18 años.
La Dra. Alexandra Reyes, Broncopulmonar del Hospital de La Serena, observa con preocupación cómo llegan pacientes cada vez más jóvenes con cuadros complejos derivados del consumo de tabaco. La razón es muy simple: el consumo se está iniciando a más temprana edad. Si los jóvenes comienzan a fumar a los 12 años, como muchos lo están haciendo hoy, presentarán patologías cardiovasculares, respiratorias o cancerígenas a los 40 años, condiciones que antes se veían en pacientes de 60 o 70 años.
Efectos del tabaco en la salud
La Importancia y los Beneficios de Dejar de Fumar a Cualquier Edad
Los estudios demuestran que dejar de fumar puede ayudar a eliminar el riesgo elevado de padecer daños cerebrales. Dejar de fumar en cualquier momento ayuda, pero "cuanto antes mejor", indicó Jennifer Deal, profesora asistente de epidemiología de la Escuela Bloomberg de Salud Pública en la Universidad Johns Hopkins en Baltimore. La invitación de los especialistas es a que las personas tomen la decisión ya que podrán detener el daño producido por las miles de toxinas que posee el cigarrillo.
Añadió que "Dejar de fumar ayudará a todo su cuerpo, en particular a su cerebro, a medida que envejece". Los mayores pueden obtener importantes beneficios para su salud a corto (por ejemplo, función coronaria) y largo plazo (por ejemplo, función respiratoria) si dejan de fumar. Los mayores beneficios, tanto en los hombres como en las mujeres mayores, se producen en la mortalidad por enfermedad coronaria. El riesgo de sufrir un problema cardíaco en fumadores de 65 a 74 años comienza a disminuir el primer año de abstinencia, para alcanzar a los cinco años el mismo nivel que las personas que nunca han fumado. El flujo sanguíneo cerebral, que es menor en los fumadores mayores en comparación con los no fumadores de su misma edad, también puede mejorar en un período de un año, aun habiendo sido fumadores que hayan fumado durante 30 o 40 años.
Aunque los fumadores de 40 años o más pueden creer que el daño a su salud ya está hecho -lo cual no los motiva a dejar de fumar-, un artículo reciente en la revista American Journal of Preventive Medicine muestra que dejar de fumar cuando se tiene entre 40 y 60 años agrega años adicionales de vida. Por ello, la Dra. Alexandra Reyes plantea que “siempre es un buen momento para dejar de fumar, ya que eso traerá beneficios diariamente”.
Desafíos y Barreras en la Cesación Tabáquica para Adultos Mayores
Lamentablemente, las personas tienen menos probabilidades de dejar de fumar al ir avanzando de edad, dijo Adrienne Johnson, cuya investigación se centra en encontrar las formas más eficaces de ayudar a los adultos mayores de 50 años a dejar de fumar. Los fumadores de más edad presentan un riesgo mayor a continuar fumando que los más jóvenes porque llevan más años fumando, fuman más cigarrillos por día y con un contenido en nicotina mayor.
Factores que Influyen en la Dificultad de la Cesación
- Falta de atención médica: "Los médicos tienden menos a aconsejarles que dejen de fumar", dijo Johnson. Esto también es importante, porque los médicos son menos propensos a hablar sobre dejar de fumar con pacientes que han fumado durante mucho tiempo.
- Adicción prolongada: La gran dificultad es dejar un hábito y una adicción a la nicotina que se extiende durante décadas. A una persona le lleva un promedio de 30 intentos dejar de fumar con éxito, dice la Dra. Maya Vijayaraghavan, profesora de Medicina y directora del Centro de Liderazgo para Dejar de Fumar de la Universidad de California, San Francisco (UCSF).
- Sesgo en las campañas de salud pública: Algunos investigadores opinan que la disparidad en las tasas de consumo de cigarrillos entre los adolescentes y las personas mayores y de mediana edad sugieren que los esfuerzos de salud pública no están llegando de manera efectiva a los fumadores mayores. Lucie Kalousova, profesora adjunta de Sociología y de Medicina, Salud y Sociedad en la Universidad Vanderbilt, señala que la escasez de inversiones en salud pública enfocadas en los adultos mayores sugiere que "los hemos abandonado", mostrando un "leve sesgo por edad".
- Falta de conocimiento y acceso a recursos: Como los mensajes antitabaco se han centrado principalmente en los jóvenes, es posible que los adultos mayores ni siquiera conozcan los recursos que existen para ayudarlos, dice Vuong Do, académico posdoctoral en el Centro de Investigación y Educación para el Control del Tabaco en UCSF.
- Barreras socioeconómicas y estructurales: Los fumadores de entre 40 y 64 años pertenecen desproporcionadamente a grupos marginados, incluidos los adultos con niveles más bajos de ingresos y educación. Entre las personas con un certificado GED o un nivel inferior de educación, las tasas de fumadores llegan hasta el 30%, dice Kalousova. Los fumadores mayores también pueden agruparse en ocupaciones que carecen de las protecciones otorgadas a otras profesiones, como la construcción, en comparación con los empleos de oficina.
- Ineficacia de ciertos incentivos: Los impuestos más altos en los cigarrillos -otra herramienta que los estados utilizan para desalentar el tabaquismo a nivel de población- son eficaces para reducir el consumo de cigarrillos entre los jóvenes, pero no tienen tanto éxito entre los fumadores mayores.
- Acceso a medicamentos: Algunos fumadores adultos también pueden carecer de acceso a los medicamentos necesarios para dejar de fumar. Aunque Medicaid cubre esos medicamentos, Medicare, por sí solo, no lo hace. Esto significa que una persona que tiene Medicare pero no tiene Medicaid probablemente deba cubrir el costo del medicamento de su bolsillo.
- Diferencias de género: Hay importantes diferencias de género que llevan a las personas a fumar, y puede ser necesario tener eso en cuenta para apoyar a los adultos para que dejen el hábito. Las mujeres pueden ser más propensas a fumar debido a traumas anteriores, especialmente si tuvieron experiencias adversas en la infancia y comenzaron a fumar a una edad temprana. Fumar daña particularmente a las mujeres menopáusicas.
Estrategias de Evaluación para el Abandono del Tabaco
Al igual que en otras conductas adictivas, en el tabaquismo la evaluación es un proceso indispensable antes, durante, al final del tratamiento y en los subsiguientes seguimientos. En la actualidad se disponen de numerosos instrumentos de medida para realizar este cometido.
Protocolo de Evaluación Detallado
En la evaluación previa al tratamiento se pueden utilizar la modalidad de entrevista para recoger información y detectar los problemas relevantes que tiene la persona. Junto a la recogida sistemática de datos sobre la conducta de fumar y datos demográficos mediante la entrevista, se le suele pedir a los sujetos que cumplimenten una serie de escalas y cuestionarios.
Los instrumentos más utilizados incluyen:
- Autorregistros: Medida conductual más utilizada, donde el fumador anota cada cigarrillo y distintos aspectos de la conducta (antecedentes, consecuentes). Es importante que sean lo más sencillos posibles para que las personas mayores puedan cumplimentarlos adecuadamente.
- Test de Fagerström de dependencia de la nicotina: Permite el diagnóstico de la dependencia de la nicotina del fumador y es una de las medidas más predictivas actualmente acerca de la eficacia de las intervenciones.
- Cuestionarios de estadios y procesos de cambio (Prochaska et al.): Permiten identificar qué procesos de cambio ha desarrollado un sujeto para conocer en qué estadios de cambio se halla. Esto propicia que el terapeuta conozca de forma mucho más sistemática qué procedimientos tiene que aplicar para que el paciente progrese.
- Escala de pros y contras: Útil para evaluar los pros y contras de la conducta de fumar.
- Escalas de autoeficacia: Evalúan la eficacia percibida del sujeto para mantenerse abstinente en situaciones de alta probabilidad de fumar.
- Otras escalas: Permiten evaluar aspectos complementarios como depresión, ansiedad y estrés.
- Medidas fisiológicas: Han experimentado un gran auge y son habituales en estudios sobre tabaquismo. Las más utilizadas son el monóxido de carbono en el aire espirado, el tiocianato y la cotinina en saliva u orina.
Un modelo de protocolo de evaluación para el tratamiento de dejar de fumar, adaptado para personas mayores, puede incluir los siguientes elementos a lo largo de las distintas fases:
| Fase | Instrumentos de Evaluación |
|---|---|
| Evaluación previa al tratamiento | Cuestionario sobre el hábito de fumar, Test de Fagerström, Cuestionario de estadios de cambio, Cuestionario de ansiedad-rasgo, Inventario de depresión de Beck (BDI), Evaluación fisiológica (monóxido de carbono), Autorregistros. |
| Evaluación a lo largo del tratamiento | Evaluación fisiológica (monóxido de carbono), Autorregistros. |
| Evaluación final del tratamiento | Cuestionario de final de tratamiento, Evaluación fisiológica (monóxido de carbono), Cuestionario de ansiedad-rasgo, Inventario de depresión de Beck (BDI). |
| Evaluación en los seguimientos (6 y 12 meses) | Cuestionario de seguimiento, Evaluación complementaria (ansiedad-rasgo, BDI), Evaluación fisiológica (monóxido de carbono, tiocianato en saliva). |
Intervenciones y Tratamientos para Dejar de Fumar
Actualmente disponemos de distintas intervenciones conductuales y farmacológicas para modificar el hábito de fumar. Estas opciones de tratamiento han sido poco exploradas en las personas mayores, a pesar de que este grupo de edad es un colectivo en el que el tabaquismo genera una elevada morbilidad y mortalidad. El informe del Surgeon General de 1990 concluye que hay una necesidad urgente de realizar una fuerte campaña que tenga como objetivo conseguir que la gente mayor deje de fumar.
Programas de Tratamiento Conductual Multicomponente
En la gran mayoría de las revisiones realizadas hasta la actualidad se llega a la conclusión de que las técnicas conductuales son las que obtienen las mejores tasas de abstinencia. En los programas clínicos, al final del tratamiento la eficacia oscila entre el 60% y el 100%, y al año de seguimiento, los programas más eficaces tienen una abstinencia del 40%. Los resultados han mejorado significativamente desde finales de 1960. Los programas multicomponentes, también conocidos como paquete de tratamiento o tratamiento multimodal, son el recurso más en boga para dejar de fumar y suelen constar de tres fases:
- Fase de preparación: Se pretende movilizar la motivación y el compromiso del cliente, utilizando depósitos monetarios y contratos de contingencias. El sujeto también tiene que observar y registrar su conducta de fumar para conocer su patrón con exactitud, y se establece el día en que va a dejar de fumar. Se entrena al individuo en técnicas de automanejo y autocontrol, tales como control de estímulos, manejo del estrés, relajación, conductas alternativas, etc.
- Fase de abandono: Se trata la conducta de fumar con una de las técnicas que ha mostrado su eficacia, como fumar rápido, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán, saciación, sensibilización encubierta o contrato con fecha fija de dejarlo.
- Fase de mantenimiento (prevención de la recaída): Esta fase está orientada a mantener las ganancias del tratamiento a largo plazo. Se llevan a cabo distintas sesiones de mantenimiento donde se analiza el proceso y se revisan las estrategias proporcionadas al sujeto para que se mantenga abstinente. También se incluyen estrategias como entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones (entrenamiento autoinstruccional, entrenamiento en solución de problemas) y apoyo social.
Incluso, la cobertura del seguro, que incluye tanto el asesoramiento como los medicamentos, aumenta las posibilidades de éxito en la cesación, según un informe publicado en 2020 por el Cirujano General de Estados Unidos.
Nuevos Desarrollos y Herramientas
La citisinclina, el primer medicamento nuevo en Estados Unidos para tratar el tabaquismo en dos décadas, aún no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), pero su fabricante planea presentar el fármaco para la aprobación federal. La citisinclina se usa ampliamente en otros países, incluso disponible sin receta en Canadá. Sin embargo, su costo y el grado en que lo cubra el seguro jugarán un papel en su adopción. Por ejemplo, Chantix ahora está disponible como medicamento genérico y, por lo tanto, el precio ha bajado.
Los investigadores también están estudiando si los medicamentos GLP-1 como Ozempic y Wegovy, que han sido "eficaces para controlar la obesidad y la diabetes", también pueden ser útiles para dejar de fumar. Los cigarrillos electrónicos y las bolsitas de nicotina también son herramientas nuevas y algo controversiales que pueden ser útiles para dejar de fumar. Ambas opciones son menos dañinas que los cigarrillos, pero las bolsitas de nicotina son más seguras porque no exponen los pulmones a ningún humo. De todos modos, no hay actualmente sociedades clínicas o de salud pública que las recomienden para ese propósito. Puede ser difícil implementar políticas y mensajes que protejan a los jóvenes de los cigarrillos electrónicos cuando también se buscan formas de incorporarlos al arsenal para ayudar a la gente a dejar de fumar.
Detección Temprana y Oportunidades para el Cambio
Las pruebas de detección del cáncer de pulmón no son tan comunes como las pruebas de detección de otros cánceres, pero se recomiendan para las personas de 50 a 80 años que fuman o solían fumar y tienen un historial de fumar 20 paquetes-año (un paquete-año equivale a fumar un paquete al día durante un año). Si las pruebas de detección pudieran llegar a las personas que las necesitan, podrían tener un "impacto considerable en la reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón".
Hay cierta evidencia de que "es más probable que una persona esté receptiva a cambiar sus hábitos de salud cuando recibe un diagnóstico nuevo". Y como las enfermedades crónicas típicamente aparecen en la mediana edad y más allá, es concebible que se puedan incluir recomendaciones específicas para el cambio de estilo de vida en las citas sobre el manejo de un nuevo diagnóstico. Las personas difieren en cuanto al tipo de intervenciones que les pueden resultar más atractivas o eficaces para dejar de fumar. Si se entienden las preferencias de las personas, existe la posibilidad de personalizar los mensajes e intervenciones para dirigirse específicamente a ellas.