Manejo Paliativo de la Artrosis de Cadera

La artrosis, también conocida como osteoartritis o enfermedad degenerativa articular, es una afección común que afecta a las articulaciones, causando un daño progresivo en el cartílago y las estructuras circundantes. Se trata de la enfermedad reumatológica más frecuente y la principal causante de incapacidad o invalidez en los países occidentales. Afecta a una o varias articulaciones, produciendo alteraciones anatómicas en ellas. Cuando se rompe y se desgasta la superficie del cartílago, los huesos se mueven el uno contra el otro, lo que genera fricción, dolor, pérdida de movimiento en la articulación y aumento de volumen.

La artrosis no es una enfermedad exclusiva de la vejez, aunque su incidencia aumenta con la edad. La prevalencia en la población general en España es del 43%, siendo ligeramente superior en hombres menores de 50 años y más elevada en mujeres a partir de los 55 años. Las lesiones de cartílago son indoloras durante muchos años, y el dolor aparece cuando el hueso ya está afectado, aunque sea en un grado mínimo. Una vez diagnosticada, la artrosis es irreversible.

Artrosis de Cadera: Síntomas y Diagnóstico

La artrosis de cadera se produce cuando el cartílago ubicado en la articulación de la cadera se deteriora, lo que provoca dolor por la cara anterior del muslo y la zona de la rodilla. Esta enfermedad degenerativa compromete a la cadera por completo, pero principalmente a sus superficies óseas. El cartílago es una capa de esmalte de un grosor de 3 o 4 milímetros que rodea el final de cada hueso, permitiendo que la articulación se deslice suavemente. A medida que el cartílago se desgasta, se daña y se vuelve más áspero, disminuyendo el espacio articular que protege los huesos, lo que puede hacer que un hueso roce con el otro.

El síntoma más común de la artrosis de cadera es el dolor, que aparece paulatinamente y empeora con el paso del tiempo, aunque también puede comenzar de forma repentina. Se localiza generalmente en la ingle, de forma profunda, y tiende a estar relacionado con períodos de mayor actividad, pudiendo irradiarse hacia la zona lumbar baja, glúteos y muslos, y llegando hasta la rodilla. Tanto es así que a veces los pacientes creen tener el problema en la rodilla, y no en la cadera. El dolor y la rigidez pueden ser más intensos durante la mañana o después de estar sentado o en reposo prolongado. Con el paso del tiempo, el dolor puede aparecer con más frecuencia, incluso en reposo o durante la noche.

Otro síntoma es la pérdida de la movilidad: el daño progresivo de la articulación genera rigidez y dificultad para realizar movimientos cotidianos como tocarse los pies o ponerse los calcetines y zapatos. Puede provocar una cojera progresiva y limitación de la movilidad. Es importante destacar que los cambios radiológicos no siempre se correlacionan con los síntomas o la función articular.

El diagnóstico de la artrosis de cadera se basa en la conjunción de las manifestaciones clínicas, los hallazgos exploratorios y los signos radiológicos, junto con valores de laboratorio dentro de la normalidad. Las radiografías son útiles para obtener imágenes detalladas de las estructuras densas, como los huesos.

Factores de Riesgo y Prevención

Aunque la artrosis no tiene una única causa específica, hay determinados factores que pueden hacer que una persona sea más propensa a padecerla:

• Edad: Afecta al 3% de la población a los 30 años y al 80% pasados los 80 años.
• Sexo: Hasta los 55 años, la artrosis es ligeramente más frecuente en el varón, siendo a partir de esta edad más prevalente entre las mujeres, aunque en la artrosis de cadera hay un ligero predominio masculino.
• Genética: Existe un componente genético importante en la prevalencia de la artrosis.
• Obesidad y sobrepeso: El exceso de peso es el mayor factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la artrosis de rodilla y cadera, y hace que la enfermedad progrese más rápidamente.
• Traumatismos y lesiones previas: La artrosis de cadera puede ser consecuencia de lesiones, traumatismos y fracturas previas que generan daño y alteraciones mecánicas en la articulación.
• Estrés biomecánico: Los cambios bioquímicos en el cartílago articular y en el hueso subcondral también son importantes en su patogénesis.

Para prevenir la artrosis, es fundamental controlar la sobrecarga de las articulaciones. Si se tiene sobrepeso u obesidad, iniciar un programa dietético para adelgazar puede ser de gran ayuda, aunque no son necesarias dietas especiales ni existen alimentos completamente prohibidos.

Tratamientos Paliativos y de Manejo del Dolor

El tratamiento de la artrosis es sintomático y debe ser individualizado, teniendo en cuenta variables como la edad del paciente, la calidad de vida, el trabajo, las actividades de ocio y la presencia de otras enfermedades. Los objetivos terapéuticos fundamentales son el alivio del dolor, la mejora de la funcionalidad y la calidad de vida, la prevención de la incapacidad y el enlentecimiento de la progresión de la enfermedad. El tratamiento inicial de la artrosis de cadera es no quirúrgico.

Medidas No Farmacológicas

La información al paciente y su familia es crucial para el manejo de cualquier patología crónica. La educación sanitaria debe enseñar al paciente a vivir de acuerdo con sus limitaciones articulares, evitando sobrecargas, modificando posturas incorrectas y realizando actividades adecuadas.

Las medidas higiénico-dietéticas incluyen:

• Reposo: En un episodio de dolor agudo, se recomienda alternar el reposo con una deambulación progresiva, desaconsejándose la inmovilización prolongada. El reposo nocturno debe ser de al menos 8 horas.
• Pérdida de peso: Varios estudios demuestran que las molestias de la artrosis de cadera se reducen con la pérdida de peso, especialmente en pacientes con sobrepeso.
• Uso de dispositivos de ayuda: Usar muletas, bastones o andadores reduce la fuerza que se ejerce sobre la articulación de la cadera, mejorando la movilidad y la independencia. En la mano contralateral a la cadera afecta, el uso apropiado de un bastón reduce las fuerzas de carga y se asocia con disminución del dolor y mejora de la función.
• Calzado adecuado: Se debe emplear un calzado de suela gruesa que absorba la fuerza del impacto al caminar. Esto también puede lograrse con plantillas o taloneras de silicona. No se deben usar zapatos con tacón excesivo.
• Dormir en cama plana.

Fisioterapia y Ejercicio

La fisioterapia juega un papel central en el manejo de pacientes con limitaciones funcionales. Tiene como objetivos prevenir la lesión y la incapacidad, mejorar el dolor y la rigidez, y mantener la funcionalidad el mayor tiempo posible. Incluye:

• Termoterapia: El calor es más beneficioso en la artrosis, aplicado con esterilla eléctrica o bolsa de agua caliente sobre la articulación dolorosa para aliviar el dolor y relajar la musculatura. El frío es útil en la fase aguda de dolor, aplicado mediante bolsas heladas durante 10-15 minutos.
• Programas de ejercicios controlados: Ayudan a aumentar la amplitud de movimiento, mejorar la flexibilidad y fortalecer los músculos de la cadera y la pierna. Es bueno caminar, ir en bicicleta y practicar la natación, pero los deportes de contacto o de gran sobrecarga física son menos recomendables. Los ejercicios aeróbicos son útiles, especialmente los acuáticos o de paseo, durante 30-60 minutos diarios. La potenciación muscular del cuádriceps mediante ejercicios isométricos o isotónicos se asocia con una mejoría significativa. En la artrosis de cadera, los objetivos son preservar al menos 30º de flexión y la extensión completa, y fortalecer los músculos abductores y extensores.
• Reposo relativo: En fases de mayor dolor, el reposo relativo es beneficioso. No se deben coger pesos excesivos, caminar por terrenos irregulares ni estar de pie excesivamente sin descansar.

Los balnearios aplican aguas mineromedicinales, generalmente termales, para el tratamiento de la artrosis, mejorando el dolor y relajando la musculatura contracturada.

Terapia Farmacológica

El alivio del dolor es la primera indicación para el tratamiento farmacológico, siempre como complemento a las medidas no farmacológicas. Es crucial que un médico o reumatólogo decida el tratamiento adecuado, evitando la automedicación.

• Analgésicos de venta libre: El paracetamol puede ser eficaz para reducir el dolor leve.
• Antiinflamatorios no esteroides (AINE): Medicamentos como el ibuprofeno y el naproxeno sódico, en dosis recomendadas por el especialista, suelen aliviar las molestias. Pueden tener efectos secundarios como malestar estomacal, problemas cardiovasculares, hemorragias, daño hepático y renal.
• Duloxetina.
• Inyecciones de cortisona: Estas inyecciones pueden aliviar el dolor articular.
• Inyecciones de ácido hialurónico: Consisten en una infiltración intraarticular que actúa como lubricante articular. Este tratamiento ha demostrado gran efectividad en articulaciones de carga, especialmente la rodilla, y puede ser eficaz para artrosis de cadera moderada. Debe ser aplicado por un reumatólogo, médico rehabilitador o radiólogo.
• Terapia Orthokine: Consiste en la infiltración del propio suero del paciente, acondicionado para incorporar factores de crecimiento y agentes antiinflamatorios que alivian el dolor de manera prolongada. Se realiza una infiltración semanal durante 4 semanas, y la mejoría clínica se observa a partir de la cuarta semana.

Tratamientos Regenerativos

Estos tratamientos personalizados, desarrollados a partir de las células y tejidos propios del paciente, buscan recuperar la estructura y función normal de la articulación o controlar los síntomas de forma segura y eficaz. Son mínimamente invasivos y la recuperación comienza inmediatamente después de la infiltración.

• Plasma Rico en Plaquetas (PRP): Se obtiene un concentrado de plaquetas de una muestra de sangre del paciente, que luego se infiltra dentro de la articulación o en la estructura lesionada.
• Suero Rico en Factores (SRF) + Ácido Hialurónico: Similar al PRP, pero se eliminan las plaquetas y otros elementos de la coagulación, obteniendo un concentrado solo de Factores de Crecimiento. Se puede mezclar con Ácido Hialurónico. Es eficaz para tratar artrosis avanzadas, buscando mejorar el dolor, la rigidez, la función y la calidad de vida.
• Fracción Vascular Estromal (FVE): Tratamiento de mayor complejidad que el PRP y el SRF. Se produce a partir de una pequeña muestra de grasa obtenida a través de un procedimiento mínimamente invasivo, ambulatorio y con anestesia local.

Tratamientos Quirúrgicos

En los casos más avanzados y de peor evolución, cuando el daño del cartílago impide realizar una vida normal y el paciente no se puede mover por el dolor, existen tratamientos quirúrgicos que pueden solucionar el problema. Es una cirugía compleja, invasiva y costosa, pero una excelente solución en casos de artrosis avanzada de cadera donde se han agotado otras alternativas. El equipo tratante informará al paciente y su familia sobre los riesgos pre y postoperatorios, la calidad de vida después de la operación y los controles futuros.

Los tipos de cirugía incluyen:

• Reemplazo total de cadera: Se extirpa la cabeza del fémur y el cotilo (la cavidad de la pelvis) y se reemplazan por una prótesis que incluye una pieza metálica insertada en el fémur con una bola metálica y un recubrimiento para el acetábulo.
• Resuperficialización de cadera: Se quita el hueso dañado y el cartílago del acetábulo y se reemplazan por un recubrimiento de metal.
• Osteotomía: Se realiza un corte en el fémur o en la cavidad y se realinea para aliviar la presión en la articulación de la cadera.

Aunque pueden haber complicaciones, el médico tomará las medidas necesarias para minimizar los riesgos. Después de la cirugía, hay un período de recuperación y se recomienda fisioterapia para recuperar la fuerza y la amplitud de movimiento.

Rehabilitación Post-Quirúrgica

Los protocolos de rehabilitación actuales son cada vez más rápidos, permitiendo al paciente ponerse de pie incluso al día siguiente de la cirugía. Es fundamental preparar e informar al paciente y su familia sobre los cuidados especiales y precauciones respecto a la prótesis antes de la intervención.

Fase 1: Manejo inicial y alivio del dolor

La idea principal en esta fase es aliviar y manejar el dolor y la inflamación a través de la aplicación de termoterapia superficial (frío local durante los primeros 5 días y luego calor), además de electroterapia y masajes. La pierna operada debe mantenerse en rotación neutra, utilizando una almohada entre las rodillas para prevenir luxaciones de la prótesis. Se realizarán ejercicios de activación muscular en ambas piernas. El objetivo es que el paciente pueda sentarse a partir del segundo día post-operatorio, manteniendo la pierna operada en bloque y sin sobrepasar los 90° de flexión de cadera, siempre en abducción.

Fase 2: Progresión de la carga y el movimiento

Al momento de ponerse de pie, el kinesiólogo deberá considerar el tipo de prótesis utilizada y el estado general del paciente, ya que cada prótesis tiene diferentes tiempos de sedestación que determinan el momento preciso en que puede resistir la totalidad del peso. El andador o el uso de bastones serán parte de la rehabilitación. Se realizarán ejercicios de fuerza contra resistencias y ejercicios funcionales en cadenas cerradas y abiertas. La kinesiología es clave para recuperar la fuerza, movilidad y equilibrio perdidos.

Fase 3: Reeducación de la marcha y reintegro

En esta última fase se pretende reeducar la marcha sin compensaciones, recuperar los patrones motores propios, integrar la cadera protésica en el movimiento normal y reevaluar al paciente. Lo ideal es que, después de tres meses, el paciente se vuelva independiente de sus movimientos. Se deben seguir cuidados rigurosos y evitar posturas que puedan dañar la prótesis. Los ejercicios deben ser de baja intensidad para desarrollar la fuerza muscular sin generar mayores molestias. El reintegro deportivo comienza una vez superada la etapa kinésica y el dolor ha desaparecido.

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