Muertes de Niños en el SENAME: Un Análisis Profundo de Causas, Contexto y Transformación

La situación de los niños, niñas y adolescentes (NNA) bajo la tutela del Servicio Nacional de Menores (Sename) en Chile ha sido objeto de profunda preocupación y extensas investigaciones debido al alarmante número de fallecimientos registrados a lo largo de los años. Diversos informes y casos emblemáticos han puesto en evidencia las deficiencias estructurales, la falta de protocolos adecuados y la vulneración sistemática de derechos en la institución.

Cifras y Estadísticas de Fallecimientos

El Observatorio para la Confianza ha publicado el informe titulado «Muertos bajo custodia», el cual reveló datos impactantes sobre los decesos de personas en programas del Sename. En los últimos 15 años, se reportó el fallecimiento de 1.836 personas que se encontraban bajo la custodia de la institución.

• De este total, 1.188 corresponden a menores de edad (niños, niñas y adolescentes).
• Los restantes 648 son adultos que participaban en programas del área de protección y justicia juvenil.

Análisis detallado de los fallecimientos de NNA:

• Género: El 66% de los fallecimientos afectó a hombres y el 34% a mujeres.
• Edad:
  • El 55% de las muertes corresponden a adolescentes de 14 a 17 años.
  • El 23% a niños y niñas de 0 a 5 años.
  • El 22% a niños y niñas de 6 a 13 años.
• Tipo de programa:
  • El 73% murió mientras estaba en programas del área de protección.
  • El 27% en programas del área de justicia juvenil.

La coordinadora del Observatorio Para la Confianza, Sofía Aliaga, enfatizó que "los datos expuestos en el informe deben ser vistos con cuidado. Si bien muchos de los niños y niñas que murieron estaban en programas ambulatorios, es necesario que nos preguntemos como sociedad por qué la mayoría de las causas de muerte registradas son causas violentas." Para el director ejecutivo de la Fundación, José Andrés Murillo, lo ocurrido en los 41 años de historia del SENAME no puede quedar en el olvido, asegurando que “es necesario trabajar como sociedad en la reconstrucción de esta historia.”

Discrepancias en las Cifras Oficiales y el Caos Estadístico

A pesar de los esfuerzos por cuantificar los decesos, la información oficial del Sename ha sido inconsistente y ha generado un "caos estadístico". El Sename, que inició su funcionamiento en 1980, solo tiene datos disponibles desde 2005 en adelante.

• Un informe del Ministerio de Justicia, solicitado por el diputado René Saffirio, indicó que 185 menores murieron entre 2005 y mayo de 2016.
• Un reporte de Unicef, sin embargo, reveló que el número de fallecimientos durante 2010 era cinco veces el reportado por el Ministerio de Justicia.
• Análisis de BBC Mundo de los anuarios oficiales del Sename de 2010 a 2014 arrojó 318 fallecimientos, que sumados a otros datos, darían un total de 395.
• Posteriormente, el propio Sename, tras una revisión minuciosa, entregó la cifra de 210 NNA fallecidos en el sistema de protección residencial y 33 adolescentes en centros de justicia juvenil entre el 1 de enero de 2005 y el 30 de junio de 2016. La entonces directora Mariela Labraña expresó: “La muerte de cada uno de estos niños nos duele, pero también nos duele habernos demorado dos meses en poder entregar esta información. Eso obedece a las deficiencias de nuestro sistema.”

El exdirector del Sename, Francisco Estrada, señaló que “no tengo ninguna confianza en las cifras. Es posible que esté replicada la información. Por ejemplo, si un niño ingresó a distintos programas y murió, su muerte será contabilizada como egreso en todos ellos”. Esta falta de fiabilidad en los datos ha sido una constante crítica, donde "el Estado de Chile no cumple con sus compromisos internacionales en materia de infancia, ni siquiera sabe cuántos niños hay en sus establecimientos y mucho menos cuántos de ellos han fallecido y cuáles son sus causales", según el diputado Saffirio.

Casos Emblemáticos y Causas de Muerte

Detrás de las cifras, existen historias de NNA cuyas muertes han ilustrado las fallas más profundas del sistema.

El Caso de Lissette Villa

El fallecimiento de Lissette Villa, de 11 años, en abril de 2016, al interior del CREAD Galvarino, se convirtió en un punto de inflexión. Lissette murió por asfixia tras ser sometida a una contención física por parte de las educadoras Conne Fritz y Thiare Oyarce. Este trágico evento obligó a las autoridades a fiscalizar con mayor rigurosidad al Sename y motivó investigaciones exhaustivas.

Lissette había pasado más de la mitad de su vida entrando y saliendo de centros del Sename desde los 5 años, debido a maltrato físico y psicológico, abuso sexual y abandono por parte de sus padres. En el centro, era conocida por sus episodios de rabia. Una de las cuidadoras relató al programa "Contacto" de Canal 13: "Ya es parte de la pega que lo que no es normal pasa a ser normal. Por eso es que no se le tomó el peso en realidad a lo que podía pasar." Ni ella ni su compañera tenían conocimientos en primeros auxilios.

Sobremedicación como Factor Contribuyente

El psiquiatra Rodrigo Paz, parte de la querella por la muerte de Lissette, afirmó su "impresión clínica es que Lissette estaba sobremedicada". Se le suministraba un fármaco (benzodiazepina) en una dosis que actuaba como antipsicótico, y estuvo "expuesta a antidepresivos por años", a pesar de que, con la excepción de la fluoxetina, no está demostrado su efecto en niños. La sertralina, otro fármaco que tomaba Lissette, puede tener un efecto adverso en menores, volviéndolos "más agresivos, impulsivos e irritables". Estrada asegura que la "poca prolijidad" con la que se manipulan estos medicamentos en los centros es "generalizada", con problemas graves de dosificación.

El Caso de Yancarla Muñoz Díaz

Yancarla Muñoz Díaz falleció a los 16 años en junio de 2012, ocho días después de dejar el Centro de Diagnóstico y Tránsito de Pudahuel. A pesar de no haber muerto dentro de un recinto del Sename, su caso fue investigado como vinculado a la institución debido a la "mala experiencia vivida". Desde los 11 a los 16 años, Yancarla deambuló por el Sename "de centro en centro, sin recibir jamás atención adecuada". Padecía una profunda depresión y había intentado suicidarse en varias ocasiones.

Una jueza que siguió su historia la describió con "los ojos más tristes que haya visto en una niña". Tanto la jueza como los especialistas sabían que Yancarla requería "con urgencia, un centro psiquiátrico" para tratar su depresión y su hígado (había recibido tres trasplantes), pero "algo así no existe en el sistema público". La falta de acceso a un tratamiento adecuado continuó hasta el final de sus días, donde "las juezas debían ‘mendigar’ un cupo en hogares que, a medida que ella caía más hondo, eran más incapaces de contenerla". Operadores del sistema llegaron a opinar que "solo cuando muriera, el sistema reaccionaría y cambiaría en algo".

El Caso de Benjamín Morales

Benjamín Morales, de tres años, murió en julio de 2009, tres días después de que su madre lo golpeara hasta fracturarle el cráneo. La muerte de Benjamín se vincula a los problemas de la red Sename, ya que una institución colaboradora avaló su regreso con la madre, a pesar de haber sido separado de su familia por malos tratos y abuso. La investigación reveló que la persona encargada de evaluar a la familia "no tenía los conocimientos necesarios", y que "ninguna de las instituciones que participó estudió rigurosamente las causales iniciales de ingreso del menor (maltrato, negligencia y abuso sexual)".

Estrada explicó a CIPER que el Sename paga a organismos colaboradores alrededor de $40 mil mensuales por niño atendido en estos programas, lo que impide contratar personal calificado. "Con esa plata, las instituciones no pueden tener gente calificada, con post título, sino recién egresados."

El Caso de Guillermina

Guillermina, de 16 años, llegó "medio vestida" y con dinero al Centro de Protección Alborada del Sename. Se resistió violentamente al reingreso, y fue encontrada colgada con sus propios cordones menos de media hora después. Tenía un historial de consumo de alcohol, drogas y depresión, además de un embarazo adolescente, y había intentado suicidarse previamente. Contrario a todo protocolo internacional, no fue llevada a un hospital para estabilizarla o hacerle un chequeo completo. La querella por cuasidelito de homicidio presentada por su familia no prosperó, y su muerte en agosto de 2012 quedó registrada como un "egreso" más del sistema, equiparable a una fuga o reinserción familiar.

Causas Generales de Muerte

Las autopsias han revelado una variedad de causas de muerte, con un "grado de violencia" sorprendente:

• Lactantes o preescolares ahogados con sus propios fluidos (gástricos o respiratorios).
• Menores muertos por golpes en la cabeza debido a caídas de altura.
• Homicidios y suicidios por ahorcamiento.
• En el primer trimestre de 2018, de 11 menores fallecidos en el área de protección, 8 asistían a programas ambulatorios (vivían con sus familias), 2 estaban en recintos para personas con discapacidad severa de organismos colaboradores, y 1 era un recién nacido con extrema prematurez.

Investigaciones y Acciones Judiciales

Tras el fallecimiento de Lissette Villa en 2016, el fiscal nacional, Jorge Abbott, instruyó al exfiscal regional de Los Lagos, Marcos Emilfork, investigar presuntas responsabilidades penales en las muertes de NNA bajo custodia del Sename y sus organismos colaboradores. A más de cinco años del inicio de la indagatoria, la Fiscalía Regional de Los Lagos mantiene abiertas 25 de las 347 causas instruidas.

• De las 322 causas terminadas, 78 finalizaron con sobreseimiento definitivo "por no ser los hechos constitutivos de delito".
• A la fecha, se ha logrado condenar a cinco personas, la mayoría exfuncionarias del Sename o de organismos colaboradores.
• Las 25 causas vigentes, en su mayoría, tienen "decisión de término ya adoptada sin imputado conocido".

Condenas Relevantes

• Conne Fritz y Thiare Oyarce: Exfuncionarias del Sename, declaradas culpables de apremios ilegítimos por la muerte de Lissette Villa en el CREAD Galvarino. La fiscalía solicitó siete años de cárcel para cada una.
• Jessica Figueroa y Mónica Monje: Coordinadora y exdirectora del centro donde murió Lissette, acusadas de no evitar la muerte, fueron absueltas.
• Virginia Ferreira: Educadora sentenciada en 2017 por cuasidelito de homicidio (300 días de reclusión menor) por la muerte de un lactante en un hogar de Puerto Varas.
• Karina Muñoz Arenas: Enfermera condenada en 2018 por el mismo delito (60 días de prisión) por no proporcionar cuidados adecuados a una adolescente en Rancagua.
• Directora de un centro colaborador: Condenada a 41 días de prisión por presentar documentos falsos en el marco de la investigación por la muerte de una niña con lupus.

Del total de 347 indagatorias, solo una causa fue investigada por el delito de torturas y apremios ilegítimos (la de Lissette Villa). La mayoría (339) fueron calificadas jurídicamente por cuasidelito de homicidio.

Deficiencias Estructurales del Sistema

Las investigaciones han puesto en evidencia un sistema con profundas falencias que van más allá de los casos individuales:

• Falta de Capacitación del Personal: El personal a cargo del cuidado de NNA vulnerable carecía de capacitación, incluso en primeros auxilios. Existían quejas por maltratos, sobremedicación y negligencia.
• Ausencia de Protocolos: "La institución no tiene protocolos ni normas de primer nivel. Ese es uno de los grandes problemas; no hay sistema de acreditación, no hay normativas con altos estándares para todos igual", señaló María Estela Ortiz, secretaria ejecutiva del Consejo Nacional de la Infancia.
• Problemas de Salud Mental: "Chile tiene la tasa de suicidio adolescente más alta de la región [América Latina] y no tiene camas para hospitalización psiquiátrica infantojuvenil", afirmó Francisco Estrada. Además, hay escasez de psiquiatras infantojuveniles, concentrados en el sector privado.
• Estigmatización de la Pobreza: Estela Ortiz cuestionó: "¿Por qué no hay ningún niño en la institución Sename del 50% del nivel económico más alto del país, a pesar de que el abuso sexual y la violencia es algo transversal? ¿No hay una estigmatización de la pobreza también?".
• Falta de Defensa Jurídica Adecuada: Los NNA vulnerados a menudo cuentan con abogados jóvenes que ven el caso como un "trámite burocrático", a diferencia de los menores infractores de ley que tienen "muy buenos defensores".

La Nueva Institucionalidad: Servicio Mejor Niñez

En respuesta a la crisis del Sename, se implementó una nueva institucionalidad: el Servicio Mejor Niñez, que entró en funcionamiento el 1 de octubre, asumiendo el sistema de residencias del antiguo Sename con modificaciones, bajo el Ministerio de Desarrollo Social. El Sename, en tanto, sigue funcionando, pero bajo el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos, a cargo de los infractores juveniles.

María José Castro, directora de Mejor Niñez, señaló que están "trabajando en un cambio de paradigma, en un nuevo modelo donde los niños y sus familias son el centro de nuestro actuar". Las principales diferencias incluyen:

• Profesionalización: El 75% del personal que trabaja directamente con niños debe ser profesional o técnico.
• Evaluaciones y Fiscalización: Se realizan evaluaciones periódicas de salud mental y física a los cuidadores y se fiscalizan constantemente las residencias.
• Acreditación de Colaboradores: Los organismos colaboradores, donde se concentra el grueso de los decesos, deberán pasar por rigurosos procesos de acreditación.
• Fin del Modelo Masivo: Mejor Niñez busca terminar con los modelos masivos de residencias (los CREAD) para dar paso a "espacios más acogedores, donde no vivan más de 17 niños, donde estén acompañados por personas capacitadas y comprometidas con su trabajo".

Rosario Martínez, directora nacional del Sename (en su rol actual de justicia juvenil), indicó que se están revisando constantemente sus protocolos de prevención del suicidio y conductas violentas entre pares al interior de los centros.

Recomendaciones y Desafíos Futuros

Diversas organizaciones y expertos han planteado recomendaciones para abordar la crisis y evitar futuras tragedias:

• Comisión de Verdad, Justicia y Reparación: La Defensoría de la Niñez, en 2020, recomendó la creación de una comisión liderada por el Ministerio de Justicia y Derechos Humanos para establecer la claridad de las violaciones a los derechos humanos de NNA, petición que no recibió respuesta del Poder Ejecutivo de la época.
• Mecanismos de Reparación: El Comité de los Derechos del Niño, en 2018, afirmó que el Estado de Chile es responsable de graves y sistemáticas violaciones y recomendó establecer mecanismos de reparación para las víctimas.
• Apoyo Psiquiátrico Adecuado: Francisco Estrada propone "unidades polivalentes, con niños adecuadamente medicados, con personal dedicado que también trabaje con las familias y no que las aísle".
• Priorizar el Retorno Familiar: El objetivo final debe ser que los niños vuelvan con sus familias de origen, rompiendo el círculo de maltrato a través de herramientas y acompañamiento.
• Defensa Jurídica Especializada: Es fundamental que los niños cuenten con una defensa jurídica adecuada que vele por el cumplimiento del trabajo de todos los actores del proceso.

El Consejo para la Infancia, al mediano plazo, proyecta el cierre del Sename y una transición completa hacia un nuevo servicio. A pesar de los avances, los desafíos persisten, y la necesidad de una protección efectiva para los niños más vulnerables de Chile sigue siendo una prioridad urgente.

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