El Contexto de la Atención al Final de la Vida en Países Bajos
Los Países Bajos han implementado una iniciativa oficial destinada a fomentar la conversación sobre el final de la vida mientras las personas aún gozan de buena salud. El objetivo principal es normalizar la muerte y garantizar que los individuos puedan expresar sus deseos respecto a los cuidados y la asistencia que necesitarán, el lugar donde prefieren pasar sus últimos días y quiénes los acompañarán en ese momento.
Esta campaña, impulsada por el ministro de Sanidad holandés, Hugo de Jonge, se desarrolla bajo el lema "Me han dicho que voy a morir, pero hasta entonces, viviré". La iniciativa aborda temas delicados como la sedación paliativa, la eutanasia y el cese de la ingesta de alimentos y líquidos, además de ofrecer apoyo mental y consejos sobre cómo preparar un testamento vital. Se estima que cada año aproximadamente 120.000 personas en el país podrían necesitar cuidados paliativos, considerando que el 80% de las muertes no son inesperadas para los médicos.
El gobierno holandés promueve un diálogo abierto y estructurado. Se recomienda compartir los pensamientos y deseos con al menos una persona de confianza en un entorno tranquilo y sin interrupciones. La conversación no debe ser prolongada, y se sugiere dividir los pasos grandes en otros más pequeños. La web interactiva del gobierno ofrece orientación detallada sobre cómo abordar estos temas.
La campaña también busca fomentar la redacción de un testamento de vida con directivas claras para familiares y médicos. Esto incluye instrucciones anticipadas como la orden de no reanimación (DNR) o la solicitud de eutanasia en casos de demencia avanzada e irreversible o dolor insoportable en enfermedad terminal, siempre bajo petición previa, clara y reiterada del paciente y en pleno uso de sus facultades.
El Sistema de Salud Holandés
Los Países Bajos cuentan con un sistema de salud público-privado altamente regulado por el Estado, atendiendo a 18 millones de habitantes en un entorno de alta urbanización. La inversión anual en salud es considerable, y la población mayor de 65 años representa el 20%, con una creciente prevalencia de enfermedades crónicas. El sistema se basa en tres principios fundamentales: acceso universal, solidaridad financiera y calidad en la atención.
Cada ciudadano está obligado a afiliarse a un asegurador, con libertad de cambio anual. La atención primaria es el eje del modelo, con el médico familiar resolviendo alrededor del 94% de los problemas de salud. El gobierno cubre completamente los costos de salud de los menores de 18 años, y las personas de bajos ingresos reciben subsidios. Existen leyes específicas para la salud pública, el aseguramiento, la juventud, el apoyo social y el cuidado a largo plazo, que definen responsabilidades y fuentes de financiamiento. La Ley de Apoyo Social, por ejemplo, busca promover la autonomía de personas con discapacidad y adultos mayores, permitiéndoles permanecer en sus hogares y evitando la institucionalización innecesaria.
El sector salud consume el 28% del presupuesto estatal, cubierto por primas nominales anuales, aportes a leyes de aseguramiento y cuidado crónico, y subsidios gubernamentales para equilibrar la carga de los aseguradores. Las tarifas de servicios son fijadas anualmente por una autoridad independiente.
La Eutanasia y el Desarrollo de los Cuidados Paliativos
La discusión sobre la eutanasia en los Países Bajos, un país pionero en esta práctica, ha llevado a un debate sobre el papel de los cuidados paliativos. Aunque la eutanasia se tolera bajo condiciones que se han ido ampliando, existe la preocupación de que esto haya llevado a un descuido de la medicina paliativa. Sin embargo, el gobierno holandés ha presupuestado fondos para la investigación y el desarrollo de cuidados paliativos, con el fin de ofrecer alternativas a la demanda de eutanasia.
Ya en 1998, el gobierno holandés presupuestó el equivalente a 140 millones de pesetas (unos 840.000 euros) para la investigación y el desarrollo de cuidados paliativos. Más tarde, en la primavera de 1999, la ministra de Salud Pública, Els Borst, destinó 3,6 millones de euros para formar a médicos consultores. El Centro Nacional de Apoyo a Voluntarios Cuidadores de Enfermos Terminales recibió el encargo de desarrollar material didáctico para cursos de capacitación, ofreciendo información básica a quienes deseen asistir a moribundos en hospitales o en sus propios hogares.
El desarrollo de un "certificado de cuidados paliativos" busca cualificar a profesionales y voluntarios para asistir a enfermos desahuciados en sus necesidades físicas, sociales y anímicas, aliviando su dolor y acompañándolos hasta el final. No obstante, algunos profesionales, como Pieter Verberg, asistente técnico sanitario, señalan que los cuidados paliativos no sustituyen la eutanasia, sino que son una oferta adicional. Otros, como Nicoline Rutten, fisioterapeuta de Ámsterdam, destacan que la demanda de eutanasia tiene en su origen una causa social, que es "el extendido desinterés por el sufrimiento del prójimo", afirmando que "cuanto menos apoyo ofrezcamos a quien sufre, más le haremos sentirse una carga".
La "Pendiente Resbaladiza" y la Ampliación de la Eutanasia
La "pendiente resbaladiza" (slippery slope) es un concepto que se ha analizado en relación con la despenalización y legalización de la muerte asistida en países como los Países Bajos. Este fenómeno sugiere una ampliación progresiva de los requisitos legales inicialmente establecidos. Estudios realizados indican que las leyes que regulan la muerte asistida han sido modificadas, ampliando los requisitos exigidos inicialmente, y se ha observado un aumento exponencial en el número de casos.
Los Países Bajos han anunciado la posibilidad de eutanasia para menores de 12 años con enfermedades incurables, cuando sea la única alternativa para aliviar sufrimientos desesperados e insoportables. Esta medida se suma a la legalización de la eutanasia para menores en Bélgica en 2014, sin límite de edad. Estos avances se inscriben en la tendencia de la "pendiente resbaladiza", que sugiere una relajación de las exigencias iniciales para la práctica de la muerte asistida.
El padre Roland Kerssemakers, de la Diócesis de Hertogenbosch, quien ha compartido sus vivencias sobre la realidad en Países Bajos, afirma que "la libertad individual y el derecho a la autodeterminación del hombre, especialmente de los ancianos, los enfermos, los enfermos terminales, los postrados en cama, los solitarios, las personas sin perspectiva, sin felicidad, están constantemente en juego". Explica que la definición de "terminal" para calificar a una persona como apta para pedir la eutanasia no solo se refiere a una enfermedad física, "sino también a la persona que padece demencia y enfermedades psiquiátricas". De hecho, en 2016, de los casos registrados de eutanasia, 141 correspondieron a personas con demencia, y 60 con enfermedad psiquiátrica.
Cambios de Actitud y la Revalorización de los Cuidados Paliativos
La aplicación de la eutanasia en Países Bajos ha llevado a que la medicina paliativa fuera descuidada, una realidad que los propios profesionales empiezan a reconocer. El doctor Willem Budde, médico de cabecera y consultor en la SCEA (organismo de apoyo a la eutanasia), admite: "Por haber centrado la atención en la eutanasia, no habíamos considerado otras alternativas". Sin llegar a descartar la eutanasia, los conocimientos de medicina paliativa han hecho cambiar la actitud de los médicos ante pacientes terminales. Budde señala que, aunque no se arrepiente de las veces que la ha practicado, "en un par de casos hubiera obrado de otro modo".
Eutanasia VS Cuidados paliativos
La doctora Joke Groen-Evers, también médico de cabecera, explica su nuevo enfoque: "Antes pensaba que siempre tenía que hablar de la posibilidad de la eutanasia si el paciente era incurable y ya no le podía ofrecer ningún tratamiento. Si no, él no se atrevería a hacerlo. ¿Qué ocurría? Que nueve de cada diez pedían la eutanasia". Ahora, con un mayor conocimiento en medicina paliativa, la situación es diferente. Ben van Dijk, otro médico de cabecera especializado en medicina paliativa en Inglaterra, afirma que ahora puede evitar que pacientes sufran de un modo insoportable por ignorancia de los remedios existentes.
Esta reacción está dando sus frutos, y, según Bernardina Wanrooy de la cátedra de medicina general del Hospital Académico de Ámsterdam, "parece como si entre los médicos de cabecera hubiese empezado una corriente contra la eutanasia". Uno de los motivos en esta nueva actitud es que "los pacientes ya no piden sino que exigen el derecho a la eutanasia", lo cual "nunca fue la idea originaria de la ley".
Cuando el doctor Ruben van Coevorden se encuentra ante un enfermo que pide la eutanasia, le responde: "Respeto su deseo, pero ¿me permite primero aliviar su dolor?". Esto implica una mayor dedicación del médico, que debe anticiparse y apoyar al paciente. La experiencia del Dr. Budde es que "aplicar la eutanasia es horrible y lo seguirá siendo", y añade: "Cada vez me resisto más a aplicar la eutanasia, y si lo puedo evitar, mejor".
Por su parte, Ignace Schretlen, médico de cabecera que no actúa por principios religiosos, afirma que poner fin a una vida no es un acto médico. Guus Verhoeff, médico de cabecera en Ámsterdam, reflexiona con sus pacientes y se apoya en el servicio de asesoramiento del grupo de medicina paliativa. Sin embargo, las declaraciones de los médicos han generado incomodidad en la ministra de Salud Pública, Els Borst, quien ha enfatizado que "la eutanasia es un final digno en el curso de una enfermedad en que la medicina paliativa ya habrá ocupado un lugar importante", y que "ni la eutanasia es un derecho del paciente ni una obligación para el médico".
Desafíos del Sistema de Salud Holandés y su Impacto Indirecto
A pesar de que informes internacionales sitúan a Holanda como uno de los países con el mejor sistema de salud, las opiniones de ciudadanos y algunos profesionales revelan importantes desafíos. Carlos Raboen Sánchez, radiólogo venezolano y usuario del sistema, tilda de "incompetente" el sistema holandés, lamentando que los médicos "jueguen con la salud de la gente" por dinero. La Dra. Chantal de Zandt, junto a unos 300 médicos de cabecera y 400 farmacéuticos, ha expresado preocupación porque muchos ciudadanos están renunciando a acudir a la consulta o a comprar medicinas por cuestiones económicas, "para ahorrar los costos de atención médica, la gente juega con sus vidas".
El mercado sanitario está controlado por cuatro compañías de seguros que establecen las reglas. El seguro médico es obligatorio, con una prima mensual de unos 108,90 euros por un seguro básico. Sin embargo, los pacientes deben costear de su propio bolsillo un mínimo de 385 euros de gastos médicos al año (la "póliza de riesgo"). Esto provoca que, a menos que se trate de una enfermedad crónica, el seguro mensual a menudo no cubra la atención recibida, lo que lleva a un elevado coste que muchos pacientes critican.
La estructura de remuneración de los médicos también genera controversia. Los médicos firman contratos con las aseguradoras y reciben bonificaciones por minimizar el gasto. Esto puede llevar a evitar derivar a pacientes a especialistas, realizar análisis de sangre o recetar medicinas cubiertas por el seguro. Un médico de familia holandés defiende esta estrategia argumentando que "siempre es mejor que la enfermedad se cure por propia cuenta y los anticuerpos se generen de forma correcta y natural, sin necesidad de químicos" y que no hay que "hacer pruebas innecesarias". Sin embargo, esto se traduce en dificultades para los pacientes que, como Clara (nombre ficticio), lamentan la escasez de recetas de antibióticos y la lentitud en la atención de urgencias.
Carlos relata su experiencia con una amigdalitis severa, donde se le recetó el antibiótico "más básico y barato", que no fue suficiente, obligándole a exigir uno más fuerte. Estas experiencias, sumadas a la dificultad de acceder a especialistas sin un seguro más caro (que requiere certificados de "no necesitar muchos tratamientos"), contribuyen a una aversión generalizada entre extranjeros y holandeses a visitar al médico. De hecho, según un estudio del Ministerio español de Turismo, Holanda es el tercer país fuente del turismo sanitario en España, con 14.000 pacientes al año.
La Federación de Pacientes de los Países Bajos considera la renuncia a la atención médica por motivos económicos como "un tema preocupante". Un estudio de Ipsos revela que el 57% de los ciudadanos quieren que el Gobierno recupere el control de la Sanidad, en lugar de dejarla en manos de las aseguradoras. Este contexto financiero y estructural del sistema de salud puede, de forma indirecta, influir en las decisiones sobre el final de la vida y el acceso efectivo a cuidados paliativos, donde la opción más "fácil y barata" podría, en ciertos casos, reemplazar el incentivo para buscar y ofrecer cuidados prolongados y especializados.
Perspectivas Éticas sobre Eutanasia y Cuidados Paliativos
El análisis ético-antropológico de la muerte asistida sugiere que su evaluación moral no debe basarse exclusivamente en las consecuencias sociales negativas, sino también en el respeto a bienes humanos básicos como la vida y la dignidad intrínseca de la persona. La prudencia exige considerar las posibles consecuencias sociales de las decisiones, ya que la legalización de la muerte asistida podría afectar la libertad de las personas más vulnerables y desprotegidas.
Profesores como Luca Valera, director del Centro de Bioética de la Universidad Católica, critican la idea de una "muerte digna" motivada por la compasión y enfatizan demasiado en la idea de una libertad absoluta como fundamento del "derecho a morir". Valera cuestiona: "Si yo tengo el derecho a morir, ¿quién tendrá el deber de matarme?". Para él, la eutanasia "descarta, sobre todo a los más vulnerables y necesitados".
El doctor Sergio Valenzuela Puchulu, presidente del Comité Ético Asistencial del Hospital Clínico Universidad de Chile, advierte que legalizar la práctica de la eutanasia afectaría en lo más profundo la labor del profesional de la salud: "Cuando una persona acude al médico, es para pedir ayuda en recuperar la salud o en solicitar los cuidados derivados de una enfermedad". Si se le permite "matar al paciente, provocarle la muerte voluntariamente, es toda la sociedad la que pierde. Pierde la esencia del acto médico", que es sanar, cuidar y aplicar medios paliativos al dolor. En contraste, destaca el avance en la aplicación de cuidados paliativos, que han llegado a ser una disciplina académica con equipos de profesionales competentes para "cuidar y acompañar a la persona en sus necesidades de esta etapa de fin de vida", incluyendo una "ayuda fundamental" como la Unidad de Acompañamiento Espiritual.
Frente a la eutanasia, el número de sedaciones terminales en el hogar o en la residencia de ancianos aumentó en un 5% el año pasado en Países Bajos. En 2016, el 4% de las muertes en Holanda fueron por eutanasia, el primer país en permitir esta práctica. Sin embargo, expertos creen que en muchos de los casos no comunicados legalmente, los médicos, a petición del paciente, optaron por prácticas como el coma morfínico o los cócteles líticos para precipitar la muerte, que notificaron como una defunción normal, no asistida, lo que sugiere que la legalización no ha puesto fin a las muertes asistidas no declaradas.
Organizaciones y el Futuro de los Cuidados Paliativos
En el contexto holandés, existen organizaciones privadas que asisten a pacientes cuyos médicos de cabecera no desean o no pueden practicar la eutanasia, alegando falta de tiempo o motivos éticos. Sin embargo, Hans Dees, quien practicó 50 eutanasias durante su carrera, opina que la solución que proponen estas clínicas "es nefasta", y que no deberían denominarse clínicas "porque no se trata al paciente, no se lo conoce". Esta crítica resalta la importancia de la relación médico-paciente y el conocimiento profundo del historial y deseos del individuo.
Willem Budde, a pesar de su nueva visión hacia los cuidados paliativos, seguirá siendo consultor en SCEA. Su meta es que la consulta se haga en una fase anterior del proceso, antes de que el paciente pida la eutanasia y el médico ya esté de acuerdo. Budde insiste en que el médico debe informarse sobre alternativas razonables y comprender las razones del paciente para considerar su dolor insoportable.
El desarrollo de los cuidados paliativos en Europa muestra variaciones, con Reino Unido, Bélgica y Países Bajos entre las naciones con mayor desarrollo. Aunque los Países Bajos han sido pioneros en la eutanasia, la revalorización y la inversión en cuidados paliativos buscan ofrecer una atención más integral al final de la vida, enfrentando los desafíos éticos y sociales que esta compleja realidad plantea.