Guía de Intervenciones para el Síndrome de Fragilidad del Anciano

El envejecimiento poblacional es un fenómeno global que se asocia a un mayor uso de recursos sociales y sanitarios, dada la creciente morbimortalidad y discapacidad en este grupo etario. Los datos indican que en torno al 20% de la población española actual tiene 65 años o más, y esta tendencia se acentuará en las próximas décadas. Es por ello que la atención al paciente mayor cobra una relevancia cada vez mayor, siendo necesario elaborar estrategias y definir procesos que mejoren la calidad y la eficacia de su atención.

En este contexto, la fragilidad emerge como un síndrome geriátrico clave. Se define como un estado clínico, asociado a la edad, que implica una disminución de la reserva fisiológica y de la función en múltiples órganos y sistemas. Esto confiere una menor capacidad para hacer frente a factores estresantes crónicos o agudos, y una mayor vulnerabilidad ante los mismos. Se trata de una condición previa a la aparición de la dependencia funcional, que permite la identificación de individuos con mayor riesgo de dependencia, institucionalización, efectos adversos de fármacos, mortalidad y otros eventos negativos de salud. Este síndrome es potencialmente reversible con una intervención multicomponente, lo que lo convierte en una entidad de gran importancia para la Geriatría, no solo en su diagnóstico, sino también en su abordaje.

El objetivo de esta guía es proporcionar a los profesionales de Atención Primaria (AP) una definición de fragilidad, su aproximación diagnóstica y terapéutica, y las vías de desarrollo de la investigación en esta materia.

Definición y Características del Síndrome de Fragilidad

La fragilidad tiene un impacto importante en la funcionalidad y calidad de vida de las personas y en el consumo de recursos sanitarios y sociales. Se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos de salud, como caídas, peor recuperación o secuelas tras procesos clínicos coincidentes (infecciones, cirugías, efectos de medicamentos), hospitalización, institucionalización y/o muerte. La asociación entre fragilidad y la progresión a discapacidad o dependencia es especialmente relevante. Es un síndrome geriátrico por cuanto tiene múltiples factores etiopatogénicos, se caracteriza y diagnostica por determinadas características clínicas, y comparte una línea general de tratamiento multicomponente. Todo ello conlleva un importante incremento de los gastos sanitarios globales. La COVID-19, además de ser una enfermedad fragilizante, ha dejado patente la inestabilidad y peor curso adverso ante condiciones estresantes en los pacientes frágiles.

En 2001, Fried y otros autores plantearon una definición de un fenotipo de fragilidad basado en los siguientes cinco criterios:

• Pérdida de peso: Involuntaria superior a 4,5 Kg en un año.
• Cansancio: Agotamiento.
• Baja actividad física: Diaria media inferior a la recomendada según el sexo y la edad.
• Velocidad de la marcha ralentizada: Caminar 4 metros en más de 5 segundos.
• Escasa fuerza muscular: Disminución de la fuerza muscular.

Se considera que una persona está en condición de pre-frágil si cumple con uno o dos de estos criterios, y en condición de frágil si cumple tres o más. La fragilidad está relacionada con más condiciones clínicas que las citadas, y por este motivo, el abordaje tiene como objetivo poder cribar a aquellas personas vulnerables, a fin de prevenir o retrasar la aparición de consecuencias adversas que acelerarán el deterioro funcional de la persona.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha introducido recientemente dos conceptos nuevos de evaluación exhaustiva sobre el envejecimiento: la Capacidad Intrínseca (CI) y la Capacidad Funcional (CF). La OMS pretende que las pautas de su guía ayuden a la implementación de la estrategia y plan de acción sobre Envejecimiento Saludable. La disminución de la CI se caracteriza frecuentemente por problemas comunes en la edad avanzada, como dificultades para oír, ver, recordar, moverse y realizar actividades diarias o sociales. Los primeros marcadores de disminución de la CI son la reducción de la velocidad de la marcha y la disminución de la fuerza muscular, siendo a veces obviados por los profesionales sanitarios por falta de formación.

La fragilidad y la funcionalidad son dos situaciones íntimamente relacionadas; la alteración de la segunda es la principal consecuencia de la primera, y ambas comparten abordaje e intervenciones con el objetivo global hacia un envejecimiento activo y libre de discapacidad. Conceptualmente, la fragilidad es un estado previo a la discapacidad. Lo más trascendente es que es una situación prevenible a través de la implantación de actividades de prevención y promoción de un envejecimiento activo, y que detectada precozmente, con intervenciones de adecuada intensidad, puede revertirse o evitar este recorrido hacia la discapacidad-dependencia.

Herramientas y Estrategias para la Detección y Diagnóstico de la Fragilidad

La atención primaria de salud es el lugar preferente para el diagnóstico y seguimiento de la fragilidad. Centrándose en las estrategias actuales y en la realidad asistencial de la AP, existen cinco principales maneras y herramientas para detectarla.

Herramientas Diagnósticas Clave

Conceptualmente, las herramientas se basan en el modelo físico (fenotipo) y el modelo acumulativo (multidimensional).

• Modelo físico o fenotipo de Fried: Diseñado para determinar objetivamente la fragilidad basándose en sus cinco ítems. Los puntos de corte para la fuerza de prensión deben seguir datos normalizados, ajustados por sexo e índice de masa corporal.
• Índice de Fragilidad (IF) y el Índice Electrónico de Fragilidad (eFI): El IF se obtiene considerando el número de déficits detectados. El eFI permite calcularlo en base a la información y registros de la historia clínica electrónica, facilitando su aplicación.
• Escala FRAIL (Fatigue, Resistance, Ambulation, Illnesses, Loss of Weight): Un modelo mixto que combina criterios del modelo físico y del multidimensional (por ejemplo, tener más de cinco enfermedades).
• Pruebas de ejecución o desempeño: Evalúan el aspecto físico de la fragilidad. Las tres más empleadas son la Prueba Corta de Desempeño Físico (SPPB, Short Physical Performance Battery), la velocidad de la marcha y la prueba de «levántese y ande». Su empleo rutinario y sistemático en las consultas de AP facilita detectar este declinar funcional.
• Escala Clínica de Fragilidad (CFS, Clinical Frailty Scale): Explica y describe gráficamente diferentes grados de fragilidad y discapacidad, desde la robustez (estadio 1) hasta la situación de terminalmente enfermo (estadio 9), en base al juicio clínico. Es de muy rápida aplicación.
• Escala PRISMA-7: Ha sido ampliamente utilizada en el cribado de fragilidad por su elevada factibilidad y aceptabilidad.
• Instrumento ICOPE (Integrated Care for Older People) de la OMS: Desarrollado para cribar la pérdida de capacidad intrínseca, incluye seis áreas: estado cognitivo, movilidad, malnutrición, alteración visual o auditiva, o depresión. En Francia, Toulouse, se trabaja en la plataforma Gérontopôle para el cribado, y en 2012, esta entidad creó “la Gérontopôle Frailty Screening Tool” (GFST) para identificar a la población frágil.

La limitación general de estas pruebas en cuanto a valor diagnóstico es el bajo valor predictivo, que puede llevar a valorar como frágiles (falsos positivos) a un porcentaje variable de personas que en realidad no lo son. La concordancia entre los diferentes instrumentos no es muy alta, lo que indica una relativa validez de constructo, probablemente porque están midiendo diferentes dimensiones o subtipos de fragilidad.

La Valoración Geriátrica Integral (VGI)

La Valoración Geriátrica Integral (VGI), como herramienta estructurada de evaluación basada en la funcionalidad y de carácter multidimensional, es probablemente la mejor manera de valorar y corroborar la fragilidad y de determinar las intervenciones a realizar. Demuestra superioridad en el diagnóstico y tratamiento de pacientes mayores, valorando su estado funcional, cognición, estado emocional, estado nutricional, comorbilidades, polifarmacia y síndromes geriátricos. Permite identificar las interacciones entre las distintas patologías con un enfoque holístico.

A pesar de su valor, existe una clara disociación con su utilización real en la práctica clínica, y específicamente en AP, debido a su duración (aproximadamente 45 minutos), la necesidad de formación y competencia profesional, y la evidencia de efectividad no consolidada en este medio asistencial. Sin embargo, forma parte de la mayoría de las estrategias y debe emplearse, una vez diagnosticada la fragilidad, para ampliar la valoración y determinar las intervenciones pertinentes.

Estrategias Diagnósticas en Atención Primaria

Debido a que la sensibilidad de los instrumentos y escalas de detección es alta, pero con baja especificidad, el diagnóstico de fragilidad suele hacerse en dos fases: una primera fase de cribado y una posterior de confirmación. Se recomienda la detección sistemática de fragilidad, generalmente a partir de los 70 años, en forma de detección de casos, mediante búsqueda activa oportunista, siendo la AP el medio asistencial fundamental para ello.

• En el Sistema Nacional de Salud (SNS) inglés, desde 2017 se lleva a cabo un cribado y manejo de la fragilidad, utilizando un eFI (36 ítems) basado en la información recogida en las historias clínicas electrónicas, en la primera fase de cribado, en todas las personas mayores de 65 años. El diagnóstico definitivo se realiza mediante el juicio y criterio clínico del profesional o con una evaluación más exhaustiva.
• La guía canadiense basa la detección de casos en la identificación de posibles signos de fragilidad o vulnerabilidad de tipo médico, mental, funcional, medicamentoso o social. Ante la sospecha de fragilidad, aconseja una evaluación formal para su confirmación a través de herramientas aplicables en AP.
• El Consenso del SNS español sobre prevención de fragilidad y caídas en la persona mayor recomienda la detección oportunista organizada de fragilidad a personas mayores de 70 años no dependientes. Se recomienda la selección de fragilidad en base a pruebas de ejecución (idealmente a través del SPPB, o la velocidad de la marcha), seguida de una valoración multidimensional en forma de VGI y de una intervención centrada en la actividad física.

Manejo de la Fragilidad en Atención Primaria: Intervenciones Clave

La fragilidad es una identidad poliédrica, que afecta a todas las esferas funcionales del individuo (física, psicológica, conductual, cognitiva, social). Las intervenciones aisladas o puntuales en cada una de esas esferas no serán capaces de dar una respuesta a las necesidades originadas por el síndrome, puesto que las diferentes alteraciones se relacionan entre sí. El enfoque holístico y multidimensional es la respuesta a esta situación, a través de la intervención coordinada de diferentes profesionales sanitarios y no sanitarios, a lo largo de todo el proceso de atención al paciente.

Coordinación del Proceso y Control de Patologías Crónicas

El proceso de atención al paciente con síndrome de fragilidad ha de ser coordinado por personal médico o de enfermería. Esta coordinación implica la cooperación activa entre el paciente y el profesional sanitario, co-participando en la toma de decisiones conjuntas enfocadas a las preferencias y necesidades del paciente. El coordinador se encargará del seguimiento del caso, el establecimiento de objetivos (para lo que contará con la ayuda de otros profesionales) y el seguimiento del paciente, valorando proactivamente no solo la evolución sino también si se han alcanzado esos objetivos.

En primer lugar, un buen control de las patologías crónicas del paciente frágil es esencial, destacando también la prevención de las mismas.

Estandarización del Plan de Cuidados de Enfermería

El diagnóstico enfermero es el eje central del Proceso de Atención de Enfermería (PAE), siendo la segunda fase del PAE y el resultado de la valoración para la planificación, ejecución y evaluación de la persona. La estandarización del lenguaje enfermero es perfectamente compatible con la individualización de los cuidados, en consonancia con un modelo enfermero y planificando los cuidados de la persona según su situación particular y de una forma holística. Posibilita la documentación de los cuidados, el desarrollo del pensamiento crítico, la carga de trabajo de enfermería, así como su inclusión en aplicaciones informáticas, estándares de información y registros electrónicos. Igualmente, la estandarización asegura la misma metodología de trabajo a las enfermeras, el acceso a la misma información para todos los profesionales y el intercambio de esta hacia los diferentes sistemas informáticos que soportan las Historias Clínicas Electrónicas a través de estándares como SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms), que se adapta a los requisitos de cada país que lo quiera implementar.

Para abordar la estandarización del plan de cuidados del diagnóstico NANDA-I [00231] “Riesgo del Síndrome de la Fragilidad del Anciano”, se ha utilizado la metodología Delphi en línea. El estudio se propuso la estandarización del diagnóstico con los criterios de Fried y de la GFST para utilizarlo con SNOMED CT de modo más eficiente desde Atención Primaria. El diagnóstico NANDA-I [00231] completo contiene cuarenta factores de riesgo, veintiocho NOC (Resultados de Enfermería) y treinta y cuatro NIC (Intervenciones de Enfermería).

Se seleccionaron siete factores de riesgo clave, basados en los criterios de Fried y la GFST, para la estandarización del plan de cuidados. Estos factores son:

1. Agotamiento
2. Alteración de la función cognitiva
3. Caminar 4 metros en más de 5 segundos
4. Disminución de la fuerza muscular
5. Actividad física diaria media inferior a la recomendada según el sexo y la edad
6. Pérdida involuntaria superior a 4,5 Kg en un año
7. (El séptimo factor de riesgo no fue especificado explícitamente en el borrador, pero se infiere que complementa la lista basada en los criterios de Fried y GFST.)

Los resultados e intervenciones incluidos en el cuestionario de un estudio relacionado fueron designados según los criterios de asociación de la herramienta informática NNNConsult de Elsevier, de la NANDA-I 2015-2017. La ponderación de las preguntas NOC y NIC se realizó asignando el mismo valor que la escala de Likert a cada número de la columna de resultados. Los intervalos de ponderación determinaron la inclusión o exclusión del plan de cuidados.

A continuación, se detalla el número de NOC y NIC incluidos para los factores de riesgo seleccionados:

• Para Agotamiento: Dieciséis NOC y veinticuatro NIC incluidos.
• Para Alteración de la función cognitiva: Quince NOC y diecisiete NIC incluidos.
• Para Caminar 4 metros en más de 5 segundos: Doce NOC y dieciocho NIC incluidos.
• Para Disminución de la fuerza muscular: Dieciséis NOC y veinte NIC incluidos.
• Para Actividad física diaria media inferior a la recomendada según el sexo y la edad: Dieciocho NOC y veintiséis NIC incluidos.
• Para Pérdida involuntaria superior a 4,5 Kg en un año: Diecisiete NOC y veintiún NIC incluidos.

Una comparativa con un estudio similar en Brasil reveló una coincidencia en 5 resultados (NOC) y 5 intervenciones (NIC). Los resultados coincidentes son: Equilibrio [0202], Cognición [0900], Estado nutricional [1004], Autocontrol: enfermedad crónica [3102] y Conocimiento: manejo de la enfermedad crónica [1847]. Estos resultados de estudio podrían ofrecer una herramienta a los profesionales de enfermería de Atención Primaria de Andorra para el seguimiento de las personas potencialmente frágiles en el marco del proyecto APTITUDE. El plan de cuidados estandarizado con estos factores de riesgo responde a todas las recomendaciones del módulo I y II de la guía ICOPE, permitiendo abordar la prevención y disminución de la Capacidad Intrínseca.

Intervenciones Específicas: Énfasis en Nutrición y Ejercicio Físico

La Conferencia Internacional sobre Investigación en Sarcopenia y Fragilidad ha publicado una guía de práctica clínica que aborda el manejo multifactorial de la fragilidad física, con especial énfasis en la nutrición y el ejercicio físico. En 2001, Fried y otros autores observaron que varios ensayos clínicos habían mostrado que entre los elementos de intervención más prometedores para prevenir la fragilidad se encuentran la Atención Primaria y el seguimiento de las personas a largo plazo. Este abordaje multidisciplinar es crucial para lograr la reversión o ralentización del síndrome.

Desafíos y Direcciones Futuras

La investigación en fragilidad es fundamental para determinar las intervenciones más eficaces y los cursos clínicos más frecuentes. Sin embargo, en el desarrollo de estos estudios se han hallado limitaciones, como la muestra pequeña de expertos o la extensión de los cuestionarios utilizados para determinar qué intervenciones y resultados incluir o excluir del plan de cuidados. Se consideró necesario realizarlos así para abordar los NOC y NIC del plan de cuidados completo para cada factor de riesgo con el objetivo de hacerlo más eficiente. Es imperativo seguir fomentando la investigación para optimizar las estrategias de detección y manejo de la fragilidad, contribuyendo a un envejecimiento activo y saludable.

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