La investigación por la muerte de Lissette Villa (11), ocurrida el 11 de abril de 2016 en un recinto del Servicio Nacional de Menores (Sename), desató una profunda crisis institucional que puso en evidencia las graves falencias del sistema de protección de la infancia en Chile. Durante más de 90 días, varias piezas del expediente de la investigación estuvieron bajo reserva, siendo liberadas para que los abogados de los cinco imputados pudieran preparar su defensa. El fiscal regional de Los Lagos, Marcos Emilfork, y su equipo, reconstituyeron las últimas horas de la menor en cuatro tomos y más de dos mil páginas, basándose en los testimonios de los principales testigos de ese día. La fiscalía estableció que Lissette Villa habría muerto por tormentos aplicados por sus cuidadoras, quienes le impidieron respirar al intentar maniobras de contención ante una crisis emocional de la menor.

Testimonios Clave y Declaraciones de los Imputados
Marcela Labraña: La Responsabilidad Política
Marcela Labraña debió dejar su rol en la dirección del Sename el 22 de abril de 2016 tras la muerte de Lissette. Declaró el 28 de octubre ante los fiscales y la policía: "Renuncié al cargo porque debía asumir una responsabilidad política al fallecer una niña, en este caso Lissette, y el caso se había mediatizado y me parecía importante dar un paso al lado". Fue cuestionada por haber sostenido que la causa del deceso fue "una descompensación y crisis emocional que le provocó un paro cardiorrespiratorio". Ante la fiscalía, Labraña dijo que no contó con toda la información en ese momento y que solo días después supo que unas niñas del Cread habían visto "que una educadora se había sentado encima de la Lissette (...). El hecho me pareció grave, porque la información era distinta de la que nos habían enviado desde el centro", y sostuvo que "no era normal que un adulto se sentara arriba de una niña para tranquilizarla".
Conne Fritz: La Cuidadora Imputada y las Maniobras de Contención
Conne Fritz, asistente de contador, será formalizada por la muerte de Lissette Villa. En su declaración del 11 de agosto de 2016, reconoció que nunca antes había trabajado como educadora de trato directo. Recordó que el día de la muerte de Lissette, ella estaba de turno junto a las cuidadoras Jéssica Figueroa y Thiare Oyarce. Describió el comportamiento de Lissette en su pieza: "La vi entre las camas en esa hilera de camarotes; se levantaba, se tiraba al suelo, se sentaba, se pegaba, rodaba". Fritz relató que "la tía Thiare" logró tomarle los pies, "y yo me puse sobre Lissette, ella boca abajo, movía su cabeza y se pegaba; yo la tomé de los hombros y estuve así como 15 minutos, ella lloraba y gritaba". Fue entonces cuando Lissette comenzó a sangrar por la boca. "Cuando vi sangre, le dije '¿te pegaste?', y dejó de moverse instantáneamente; su cuerpo era blando, lacio, la di vuelta, la vi morada, estaba blanca, pero con ojeras y labios oscuros, como morados; la zamarreé, le dije Lissette y no me respondió". Fritz, quien pesaba 92 kilos, afirmó que nunca recibió inducción sobre el trabajo con niños, ni sobre cómo enfrentar descompensaciones o técnicas de contención. Detalló los intentos de reanimación: "Le levanté la cabeza, le tapé la nariz y tenía la boca abierta, y le soplé dos o tres veces; después, Thiare le comprime el pecho con las manos, una sobre la otra en el pecho; yo vuelvo a soplar la boca de Lissette y ella vomitó comida".
Thiare Oyarce: Falta de Protocolos y Rol en la Contención
Thiare Oyarce, sin profesión ni contrato formal, trabajaba como cuidadora en el Cread Galvarino desde hacía cinco meses. Declaró que nunca recibió información sobre protocolos o criterios de actuación con menores. También será formalizada por apremios ilegítimos. Relató que el día de los hechos, Lissette "estuvo bien pesada y agresiva; en la sala de clases, la profesora y yo vimos cómo les pegaba a otros niños, golpeaba el piso, tiraba piedras, nos miraba desafiante". Sobre si le estaba permitido hacer contenciones, respondió "no lo sé, pero sí vi que Mónica Monje, la directora, presenciaba contenciones y no hacía nada". Detalló que Lissette le dijo que "se quería morir" y se golpeaba contra el camarote. Oyarce afirmó que tomó a Lissette de los pies mientras Conne Fritz se puso "de rodillas a su lado y luego encima". Oyarce concluyó que tras las maniobras, la menor quedó inmóvil. "Yo le suelto las piernas, me acerco, le toco las costillas para hacerle cosquillas y no se mueve". A pesar de que Lissette aún respiraba, le hicieron reanimación. Al ser consultada sobre su responsabilidad, Oyarce respondió: "Yo era su responsable".

Leonardo Lefian: Un Incidente Previo y la Complejidad de Lissette
Leonardo Lefian, coordinador del Cread Galvarino, describió a Lissette como "una niña compleja por todos sus problemas, es el reflejo de lo que es el servicio y el sistema". Reveló que meses antes, al intentar contener a Lissette cuando se estaba agrediendo a sí misma y a una educadora, "opté por tomarla y se me resbala y se pega en la cara". Explicó: "Se estaba pegando cabezazos contra el camarote y la tomé por detrás, haciéndole una especie de 'abrazo del oso', los dos parados, y se me resbala, se golpea la cara, la nariz y le sale mucha sangre". Los fiscales cuestionaron por qué no denunció el hecho ni llevó a la menor a un hospital.
Mónica Monje: La Directora del Cread Galvarino
La psicóloga Mónica Monje, directora del recinto, declaró que la decisión de qué hacer con Lissette ese día "correspondía a las educadoras de trato directo, coordinadora de turno y la encargada de la casa". Vio a Lissette por última vez a las 18:30, y "no la observé ni la escuché descompensada ni desregulada, ni tampoco fue agresiva conmigo". Se fue a su casa 20 minutos después. A las 20:20 horas recibió el primer llamado informando lo ocurrido, pero aseguró: "Ese día no nos enteramos de lo que ocurrió con Lissette". Monje, quien también será formalizada, dijo que una funcionaria denunció que los fármacos de Lissette habían desaparecido días después.
Relatos de Testigos y Evidencia Adicional
El Testimonio de la Pequeña M.
El psicólogo del Cread Galvarino, Claudio Vega, declaró como testigo y detalló la revelación de una compañera de Lissette, identificada como M. La niña contó que "observa una contención indebida: que a Lissette la dan vuelta boca abajo las educadoras" y que contenían su cabeza y piernas con toallas. "M. dice que Lissette se comienza a orinar, expulsa gases, me dice que ve el labio de Lissette sangrando y que una de las educadoras hace comentarios inadecuados, como 'qué asco, después te vas a tener que bañar sola, qué lindo lo que hace'". Tras quedar Lissette quieta, las cuidadoras "se asustan".
Los Gritos de Ahogo de Lissette (M.L.)
En una sala Gesell, la fiscal Erika Vargas entrevistó a otra compañera de Lissette, M.L. (12), quien fue testigo. M.L. sostuvo que la tía Conne "se subió arriba de Lissette" y que a la niña "la envolvieron en una frazá y se subió arriba para que no se moviera, no pegara patá". Al ser consultada sobre lo que recordaba, la menor afirmó: "Gritaba que se estaba ahogando, pero ella siempre grita lo mismo, entonces nadie le creía (...). Ahí, cuando nos dijeron que había fallecido, todas se pusieron a llorar".
Jéssica Figueroa: Ausencia de Marcas Físicas
Jéssica Figueroa, coordinadora de turno, también será formalizada. El 21 de diciembre de 2016, la fiscalía la citó para profundizar en un hecho del 14 de diciembre de 2015, cuando a su par, Leonardo Lefian, se le cae Lissette al ponerla boca abajo. Figueroa indicó: "En general, tratamos de que cuando un niño o niña es envuelto con frazada, se incluya un brazo, debido a que la sujeción física puede ser muy fuerte y puede dejar marcas en los brazos, que es lo que se quiere evitar envolviéndolos de esa manera".
Marianela Alvial: Miedo y el "Sushi"
Marianela Alvial, manipuladora de alimentos, recuerda haber visto varios episodios de contención el 11 de abril. Relató: "Sentí el grito de Lissette, miré y vi que la niña estaba en el pasillo boca abajo en el suelo y Thiare arriba de la niña, como a caballo, y tenía las manos de la niña tomadas en su espalda". Tras esto, "Thiare se levantó de encima de la niña, la tomó del brazo y la arrastró por el suelo hacia el dormitorio". Alvial dijo que la responsabilidad de las educadoras se supo a los pocos días, y que nadie habló "por miedo a perder su trabajo". Confesó haber visto maniobras de contención llamadas "el sushi", que consistían en envolver a los niños en una frazada "para que se calmen, y se suben arriba". Otra cocinera, Silvana Álvarez, testificó haber visto cómo los educadores "le doblan sus bracitos hacia atrás por la espalda, como cuando detienen a alguien y le van a poner esposas, y los ponen boca abajo en el suelo y los mantienen allí".
La Carta-Denuncia de la Madre de M.C.
Las maniobras de las educadoras también fueron plasmadas en una carta que la madre de la niña M.C. (11) hizo llegar al Ministerio de Justicia. La mujer señaló al ministro Jaime Campos que en el Cread Galvarino "se administran pastillas a diestra y siniestra, mi hija M.C. vio cómo los últimos momentos Lissette perdía la vida", y sindicó a las educadoras como "tías sin amor, porque no son sus hijos, son hijos ajenos (...). Ellos hacen contención, se suben a las espaldas del niño y presionan hacia abajo".
Contexto Previo: Antecedentes de Abuso Sexual
Un informe reservado elaborado por el Centro de Asistencia a Víctimas de Atentados Sexuales de la PDI (Cavas), sobre la menor Lissette Villa, concluyó que la niña habría sido víctima de ataques sexuales por parte de su padre, Javier Villa Hidalgo (57). La existencia de este documento, con fecha 29 de enero de 2016 y parte de la carpeta investigativa, fue el principal fundamento para sustentar la pretensión de excluir al padre de la pequeña como querellante, argumentando que no tenía legitimación activa al ser victimario. El escrito de 12 páginas establece que Lissette "presenta indicadores de daño severo vinculados a diversos eventos biográficos de índole traumática, entre los que se encuentran experiencias de transgresión en la esfera de la sexualidad, siendo de mayor impacto aquellas que la referida vincula a su figura paterna". El informe señala que Lissette "refiere experiencias de transgresión sexual acontecidas en la comuna de Tiltil, durante el periodo en que habitaba con su familia de origen" e "identifica al señor Javier Villa como autor de ésta".
La Crisis del Sename Revelada por el Caso Lissette Villa
La muerte de Lissette Villa conmovió al país y movilizó a la Fiscalía, al Poder Judicial y al Ministerio de Justicia, revelando una crisis de larga data. Periodistas denunciaron que la crisis en el Sename se venía advirtiendo desde hacía 10 años, con 1.313 muertes, niños violados, golpeados, abandonados y fugados en la última década. La indiferencia política fue contrastada con la dura realidad. Se señaló que esta crisis no comenzó con el caso Lissette Villa, sino que viene de mucho antes, siendo un problema no solo del Estado sino de la sociedad civil.
El Lapidario Informe de la PDI (2017)
Un lapidario informe de la PDI de 2017 concluyó que "el Estado de Chile viola sistemáticamente los derechos de los niños que están bajo su tutela". Esta investigación, que abarcó 240 hogares de menores, constató en el 100% de los centros administrados por el Sename y en el 88% de los gestionados por particulares un total de 2.071 abusos, 310 de ellos con connotación sexual. El informe policial fue entregado a la Fiscalía en diciembre de 2018 con copia al gobierno, pero no se hizo público. El mismo documento indica que en el 100% de los centros que dependen directamente del Sename se han cometido "de manera permanente y sistemática acciones que lesionan los derechos de los niños, niñas y adolescentes". El diputado René Saffirio, quien reveló la existencia del informe, criticó que ni la Fiscalía ni el gobierno lo hicieran público en su momento. La PDI visitó 240 de los 241 hogares existentes, abarcando a cerca de 6.500 niños. Este informe es mucho más completo que el reporte de la ONU, que solo visitó cuatro residencias. Varias instituciones, incluyendo el Sename y el Poder Judicial, deben responder públicamente por este desastre, ya que los jueces de familia deben visitar los centros dos veces al año.
Precedentes de Alerta Institucional
El documento de la PDI es el último eslabón de una cadena siniestra de reportes elaborados por media docena de instituciones a lo largo de siete años. En esa cadena destaca el Informe Jeldres, una investigación del Poder Judicial y la Unicef que encabezó la jueza de familia Mónica Jeldres en 2012. La brutalidad de sus hallazgos dio pie a varias investigaciones, incluyendo dos comisiones de diputados, una Misión de Observación del Sename en 2017 y varios informes de la Contraloría. Tras cada informe, las autoridades han anunciado medidas, sanciones y reformas.
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Hallazgos Críticos del Informe de la PDI
Tipos de Vulneraciones y Abusos
Los 2.071 casos de vulneraciones graves de derechos constatados por la PDI se desglosan en:
- 432 maltratos por parte de adultos.
- 1.265 maltratos entre pares.
- 53 maltratos por parte de familiares al interior de los recintos.
- 123 abusos sexuales cometidos por adultos.
- 187 abusos sexuales cometidos entre menores.
La PDI estableció que "estas acciones de vulneración de derechos contra niños, niñas y adolescentes se han instalado dentro de la dinámica de funcionamiento propia de los centros". El 50% de los hogares presentaban casos de abusos sexuales. De los 310 abusos con connotación sexual, 123 fueron cometidos por adultos (92 en hogares colaboradores, 21 en Cread y 10 en otros centros), y 187 por otros menores, la mayoría en residencias de organismos colaboradores para adolescentes.
Fallas en Protocolos y Capacitación
El equipo policial estableció que "el 44,5% de los centros no cumplen con los protocolos mínimos exigidos por el Sename". Los resultados son alarmantes:
- El 72,9% de los centros a nivel nacional no cuenta con protocolo ante conductas suicidas.
- Un 76,7% de los hogares no cuenta con protocolo para "sujeción y contención física frente a desajustes conductuales". Esto es especialmente grave considerando que la muerte de Lissette Villa fue precisamente por errores en la contención de una crisis.
- La gran mayoría de los hogares tampoco contaba con un protocolo de acción ante el fallecimiento de un menor.
La comisión del Sename II de la Cámara de Diputados aprobó un informe que indicó una drástica baja en el presupuesto destinado a capacitación y perfeccionamiento de los funcionarios, disminuyendo en un 399%. El dirigente de la Asociación Regional Metropolitana de Trabajadores del Sename, Christopher Simpson, y el director del Hogar Aldea Mis Amigos, Luis Ortúzar, señalaron la insuficiencia o ausencia de capacitaciones, lo que afecta directamente las competencias de los educadores.
Problemas de Salud y Condiciones Estructurales
El informe de la PDI revela cifras alarmantes sobre la salud de los menores:
- El 37,3% de los residentes padece alguna enfermedad psiquiátrica.
- Un 14,2% presenta alguna patología médica.
- El 13,9% sufre una enfermedad crónica.
- El 0,4% está en estado terminal o en evidente riesgo vital.
- Otro 19,8% presenta algún tipo de discapacidad.
A pesar de esto, 42 centros no tienen un encargado de salud, y en 55 centros la función es ejercida por personal sin el perfil necesario. En 159 centros (66,3%), la administración de fármacos la realiza un educador de trato directo sin formación profesional o técnica en salud. Además, el 93,8% de los centros del Sename "no cuenta con las condiciones estructurales necesarias para el cuidado de residentes con perfil clínico y/o de casos complejos". Se detectaron dormitorios ocupados por personas de distintos sexos de entre 4 y 21 años, y baños sin jabón, toallas ni papel higiénico.
Fallos en la Fiscalización y la Gestión Financiera
El informe policial determinó que, aunque el 98,3% de los centros recibe fiscalización periódica por parte del Sename, "en su mayoría, estas supervisiones son coordinadas de manera previa". Además, la PDI confirmó que dos hogares solo recibieron visitas anuales, pese a que los tribunales de familia deben fiscalizarlos al menos cada seis meses. La fiscalización técnica y financiera de las instituciones privadas colaboradoras (OCAS) es, según todos los entrevistados, insuficiente. Un dato preocupante es que 751 programas fueron examinados entre dos y ninguna vez en los últimos tres años, situación que podría empeorar por la eliminación del Programa de Fiscalización a Centros de Menores en el presupuesto. El psicólogo Matías Marchant señaló que la supervisión de los recursos "ayuda más a ocultar las falencias que a encontrarlas". Se denunció que el 70% de los fondos va a los colaboradores, y que los OCAS "guardan" esos fondos sin ejecutarlos, desaprovechando los recursos.

Respuestas y Desafíos Institucionales
La visita del Comité de Derechos del Niño de Naciones Unidas se concretó tras el fallecimiento de Lissette Villa. El Ministerio de Justicia y Derechos Humanos dio a conocer su informe, reconociendo el diagnóstico y el compromiso del gobierno con la infancia. Sin embargo, persisten las críticas. El ministro de Justicia, Hernán Larraín, descartó haber conocido el informe de la PDI. La Contraloría ha advertido al Ministerio de Justicia y al Sename sobre una serie de falencias institucionales, de infraestructura, supervisión y administración financiera, sin una respuesta inmediata. La Ley 20.032, que establece mecanismos para subvencionar gastos asociados a la intervención, fue señalada como deficiente, pues no especifica cuánto se gastará en cada ítem, lo que significa que un programa puede recibir fondos por cien niños aunque en la práctica atienda solo a veinte. Luis Ortúzar, director de un hogar en Peñaflor, defendió el rol de los OCAS, indicando que con la subvención de $180 mil mensuales por niño, para 90 menores, es poco lo que pueden hacer para garantizar un buen cuidado y mantener un equipo estable de 35 funcionarios.