La coordinación entre la succión, deglución y respiración es un proceso complejo y fundamental para la alimentación oral. Cuando existe una incapacidad para coordinar estos tres reflejos vitales, pueden surgir diversas complicaciones, especialmente en recién nacidos (RN), lo que se conoce médicamente como disfagia.
¿Qué es la Disfagia?
La disfagia es un término médico que hace referencia a la dificultad para tragar. Esta afección puede ser dolorosa y, aunque la dificultad ocasional para tragar (como al comer demasiado rápido o sin masticar lo suficiente) no suele ser motivo de preocupación, la disfagia persistente puede tener consecuencias graves. Puede manifestarse a cualquier edad, pero es más común en adultos mayores y en la población neonatal y pediátrica.
Definiciones y Tipos de Disfagia
Según la European Society for Swallowing Disorders (ESSD), la disfagia se define como las “dificultades en la deglución”. Las personas con disfagia pueden tener problemas para consumir ciertos alimentos o líquidos, mientras que otras no pueden tragar nada en absoluto. Esto incluye dificultades para succionar, tragar, beber, masticar, comer, tragar saliva, cerrar los labios para controlar el contenido de la boca, o experimentar que los alimentos sólidos o líquidos no sigan el camino correcto hacia el estómago.
- Disfagia Neonatal: Afecta a niños de entre 0 a 6 meses de edad.
- Disfagia Infantil o Pediátrica: Comprende desde los 6 meses hasta los 24 meses, edad en la que se obtiene el patrón masticatorio completo.
Las dificultades en la deglución pueden tener su origen en alteraciones neurológicas, alteraciones físicas, o la prematuridad, entre otros factores. Dependiendo de las causas y del momento de aparición, se observarán diferentes dificultades y las repercusiones en la salud de los pequeños serán de diferente magnitud.
Causas Generales de Disfagia
La deglución es un mecanismo complejo en el que participan varios músculos y nervios, transportando sustancias sólidas, líquidas y saliva desde la boca hacia el estómago, gracias a fuerzas, movimientos y opresiones dentro del complejo orofaringolaringeo. La dificultad puede clasificarse en:
Disfagia Orofaríngea
Ciertas afecciones pueden debilitar los músculos de la garganta, dificultando el paso de los alimentos de la boca a la garganta y al esófago. Esto puede llevar a atragantamientos, arcadas, tos al intentar tragar, o la sensación de que los alimentos o líquidos bajan por la tráquea o suben por la nariz.
- Trastornos neurológicos: Daños neurológicos que afectan los nervios craneales hacia la musculatura orofaríngea.
- Divertículo faringoesofágico (Divertículo de Zenker): Una bolsa que se forma en la faringe, donde los alimentos pueden acumularse.
- Cáncer.
- Envejecimiento: Los adultos mayores tienen mayor riesgo debido al desgaste natural del esófago y un riesgo aumentado de afecciones como accidentes cerebrovasculares o enfermedad de Parkinson.
Disfagia Esofágica
Se refiere a la sensación de que los alimentos se pegan o se quedan atascados en la base de la garganta o en el pecho después de haber comenzado a tragar.
- Acalasia: Los nervios o músculos dañados dificultan la compresión de alimentos y líquidos hacia el estómago.
- Espasmo esofágico: Contracciones descoordinadas y de alta presión en el esófago.
- Estrechamiento del esófago (constricción): Puede atascar trozos grandes de alimento.
- Tumores esofágicos: La dificultad para tragar tiende a empeorar progresivamente.
- Cuerpos extraños: Obstrucciones parciales de la garganta o el esófago.
- Anillo esofágico.
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico: Los ácidos estomacales dañan los tejidos del esófago.
- Esofagitis eosinofílica: Una enfermedad del sistema inmunitario.
- Esclerodermia: Causa tejido cicatricial, volviendo los tejidos más rígidos y debilitando el esfínter esofágico inferior.
- Radioterapia.
Desarrollo de la Succión-Deglución-Respiración en Recién Nacidos
Los bebés nacen con habilidades oromotoras aprendidas en el útero (movimientos labiales, intraorales y linguales para la succión y deglución), así como reflejos innatos de búsqueda y apertura. La deglución está presente precozmente en el desarrollo fetal, con reflejos presentes desde la semana 12 de gestación, pero la coordinación con la respiración se alcanza alrededor de las semanas 34-36 de gestación.
Reflejos de Alimentación
Al momento del nacimiento, el bebé busca el contacto con la madre, iniciando el reflejo de búsqueda para la alimentación, trepando hasta el pecho e iniciando la estimulación que desencadena el patrón deglutorio succión-deglución-respiración. Este mismo patrón aparece en bebés alimentados con lactancia artificial.
¿Cómo funciona la lactancia materna?
El recién nacido a término sano tiene control de su respiración nasal y de la gestión del líquido dentro de la cavidad oral. La succión se divide en dos tipos:
- Succión no nutritiva: Presente desde la semana 18-24 de gestación, calma al lactante, no está implicada en la alimentación, es incoordinada con la deglución, y ayuda al desarrollo de la succión nutritiva y a la adquisición de las habilidades de alimentación.
- Succión nutritiva: Coordinada de forma refleja con la deglución a partir de las 32 semanas de gestación, madura progresivamente entre la semana 32 y 40 de gestación, y es la que permite la alimentación del lactante. Se observa en los recién nacidos de término sanos.
La incapacidad para coordinar succión, deglución y respiración en el periodo neonatal es un problema multifactorial que tiene un impacto significativo en la salud de los recién nacidos, especialmente los prematuros.
Factores de Riesgo en Recién Nacidos Prematuros
Los recién nacidos prematuros (RNP) tienen altos requerimientos energéticos a los que deben someterse, pero sus habilidades orales para la alimentación dependen de la maduración de su sistema nervioso central. Es en los últimos estadios de la gestación uterina cuando el cerebro realiza cambios de desarrollo morfológico significativos.
Dependiendo del momento del nacimiento y las necesidades médicas asociadas, los bebés pueden presentar:
- Dificultades para activar reflejos.
- Dificultades para el agarre de tetina.
- Dificultades para realizar el correcto movimiento lingual.
- Dificultades para realizar la coordinación succión-deglución-respiración.
- Dificultades para la realización de la apnea deglutoria.
Todas estas acciones son necesarias para que la deglución sea eficaz y no comporte riesgo en su desarrollo y bienestar. Los RNP sanos menores de 32.5 semanas de edad gestacional a menudo presentan periodos de apnea seguidos de un brote de succión más largo, y aunque su patrón de succión es transicional, aún no tiene un ritmo suave de succión-deglución-respiración. Los prematuros de bajo peso para la edad gestacional pueden adquirir este reflejo más tarde. La comorbilidad asociada, como la intubación y la oxigenoterapia prolongada, puede retrasar aún más esta adquisición, especialmente en pacientes que desarrollan una enfermedad pulmonar crónica como la displasia broncopulmonar. Esto se debe a que la intubación prolongada puede alterar las aferencias sensoriales y el establecimiento de reflejos oromotores, o por hipercapnia e hipoxemia mantenida, interfiriendo en la coordinación de la respiración (taquipnea secundaria) con la deglución, lo que origina fatiga en las tomas y pausas de apnea.
El retraso de la adquisición de la succión-deglución-respiración en el prematuro prolonga la estancia hospitalaria y aumenta la incidencia de trastornos oro-motores en los primeros años de la infancia. El entorno medicalizado de las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) obstaculiza en muchas ocasiones la participación activa de los progenitores en el cuidado de su hijo y la maduración gastrointestinal.
Consecuencias de la Disfagia en Neonatos
La incapacidad de coordinar succión, deglución y respiración puede llevar a graves consecuencias, incluyendo:
- Desnutrición, pérdida de peso y deshidratación.
- Neumonía por aspiración, que ocurre cuando alimentos o líquidos entran en las vías respiratorias.
- Atragantamiento, si un alimento se atora en la garganta y dificulta la respiración.
Intervención y Rehabilitación
Dado el grado de ineficacia para la deglución y el grado de afectación en la seguridad vital, muchos de estos bebés son alimentados a través de sondas nasogástricas (SNG) hasta que se pueda rehabilitar la deglución oral. Si no es posible o se precisa más tiempo de rehabilitación (superando los 6 meses con SNG), se suele intervenir para colocar una PEG (gastrostomía endoscópica percutánea).
Estimulación Temprana de la Succión
El estímulo precoz de la succión (ES) es un procedimiento no invasivo y de bajo costo que permite a los progenitores implicarse en el cuidado de su hijo, disminuir la ansiedad y el dolor ante los procedimientos y mejorar la calidad asistencial. Este procedimiento se lleva a cabo en pacientes con estabilidad cardiorrespiratoria y succión no nutritiva presente, generalmente alrededor de la semana 32 de gestación (rango 29-40 SG).
¿Cómo funciona la lactancia materna?
La estimulación inicial es perioral y luego intraoral, utilizando un chupete, un dedo de guante o el pezón con el pecho vacío para la succión no nutritiva. Esto se realiza durante la administración de cada toma por vía nasogástrica (por gravedad o bomba de infusión en 15-30 minutos), lo que se considera un estímulo de la succión nutritiva, y también durante los procedimientos dolorosos como método analgésico.
Estudios han demostrado una correlación positiva significativa entre el inicio temprano de la estimulación de la succión y la adquisición de una nutrición oral completa, así como con la reducción del tiempo de estancia hospitalaria y la mejora en la ganancia ponderal media diaria.
Técnicas de Estimulación
Para facilitar la succión y el cierre labial, que previene el derrame de leche, se pueden aplicar diversas técnicas:
- Estímulo perioral: Golpeteo firme y continuo alrededor de los labios durante el tiempo que continúe el estímulo.
- Masaje de succión: Desde la oreja hasta la comisura labial, ejerciendo cierta presión. Se puede realizar con los dedos índice y corazón, o con ambos índices, desde la parte media de las orejas, de manera firme y continua, con el fin de activar el músculo masetero y el músculo buccinador, así como el orbicular de los labios, de manera refleja para que el RNP succione.
- Estímulo intraoral: Colocar el dedo enguantado con la yema hacia arriba en la boca del RNP, llegando casi a la úvula, y realizar una estimulación suave de la lengua, así como del pezón o la tetina.
Posicionamiento y Soporte
Un correcto posicionamiento es crucial para la alimentación oral, ya que la modalidad de la respiración determina el éxito de la alimentación. Se recomienda:
- Posicionar al bebé con una alineación axial adecuada, con orientación hacia el pecho.
- Sostener el cuerpo del bebé contra el tronco, apoyando las clavículas y las escápulas para darle soporte.
- Apoyar la cabeza sobre las piernas de la madre o del terapeuta a cargo.
- Sostener el biberón a 90° respecto a la cara del niño para evitar la entrada de aire o la mordida fásica.
- Utilizar una tetina que se asemeje más a un pezón y que permita tomas profundas y pausadas.
Rol del Logopeda
El tratamiento logopédico orientado a reconducir estas alteraciones empieza en la UCIN, realizando seguimiento familiar, enseñando a las familias a alimentar a sus pequeños, y realizando los tratamientos y adaptaciones necesarias para que la deglución sea eficaz y segura en cada ingesta.
El tratamiento logopédico ambulatorio permite informar y acompañar a las familias durante todo el proceso de desarrollo de la deglución de sus pequeños, abordando los diferentes cambios y adaptaciones que van apareciendo a lo largo del tiempo, incluyendo:
- Cambios en los modos de alimentación de sus hijos.
- Tratamiento miofuncional para asegurar el correcto patrón de movimiento y tono de las estructuras musculares implicadas en la deglución.
- Asesoramiento en la introducción de diferentes texturas y nuevos alimentos.
- Seguimiento para asegurar la correcta seguridad de las ingestas.
- Revaloraciones para realizar seguimiento de los avances en cada una de las etapas del desarrollo y coordinación con el equipo sanitario.
Es fundamental consultar a un especialista si el bebé o niño presenta dificultades para respirar mientras come, problemas para ganar peso, llora o tiene los ojos llorosos a la hora de comer, se cansa o se duerme en las tomas, se aparta del pecho/biberón, o pierde mucho alimento por la comisura de los labios.