Semiología de la Incapacidad para Caminar: Abasia y Trastornos de la Marcha

Caminar es una de las actividades más fundamentales y, a menudo, inconscientes de la vida diaria, permitiéndonos movilizarnos y realizar nuestras tareas cotidianas. Sin embargo, para muchas personas, esta capacidad puede verse seriamente comprometida. El patrón de cómo una persona camina se denomina marcha, y una variedad de problemas pueden causar su alteración, resultando en dificultades significativas. La semiología de la incapacidad para caminar busca comprender y clasificar estas alteraciones para un diagnóstico y tratamiento adecuados.

¿Qué es la Abasia?

El término abasia procede del griego (a-negación, basis-base, paso o acción de marchar) y describe la incapacidad para caminar. En la abasia, el paciente es incapaz de permanecer de pie y, por tanto, de andar. Se altera de forma específica la capacidad para caminar sin que en ocasiones exista un problema de movimiento, sensibilidad o coordinación en las piernas subyacente. No existe un tipo de abasia más grave que otra según la causa.

El término más completo, abasia astasia, hace referencia a un trastorno neurológico funcional caracterizado por la incapacidad de mantenerse de pie y caminar, pese a que la fuerza muscular y las funciones motoras básicas se encuentran preservadas. Este cuadro clínico combina dos elementos principales: la astasia, que es la incapacidad de mantener la postura en posición erguida, y la abasia, que se manifiesta como la imposibilidad de caminar. La abasia astasia se define como una combinación de estos dos trastornos neurológicos funcionales.

En las últimas décadas, ha habido un resurgir en el interés científico de estos trastornos, y actualmente se entienden desde una perspectiva más amplia, donde factores psicológicos, biológicos y sociales parecen jugar un papel importante en el desarrollo de los síntomas.

Causas de la Abasia y Trastornos de la Marcha

La incapacidad para caminar puede ser ocasionada por muchos diferentes tipos de problemas, que abarcan desde afecciones orgánicas hasta factores psicológicos.

Factores Orgánicos

• Problemas articulares y óseos: Afecciones como la artritis, deformidades óseas o debilidad muscular en la parte inferior de la pierna pueden dificultar el caminar adecuadamente.
• Problemas circulatorios: La enfermedad vascular periférica puede afectar la irrigación sanguínea de las piernas, impactando la marcha.
• Lesiones o enfermedades del sistema nervioso: Las enfermedades o lesiones a los nervios (neuropatías periféricas, neuropatía peronea, polineuropatía, síndrome de Guillain-Barré, hernia de disco lumbar), los músculos (distrofia muscular, miopatía, atrofia muscular espinal), la médula espinal (lesión a la médula espinal) o el oído interno (sistema vestibular) pueden afectar la capacidad de caminar normalmente.
• Afecciones cerebrales:
  • Disfunción cerebelosa: Causas como la ataxia cerebelosa, malformación de Chiari, degeneración cerebelosa o accidentes cerebrovasculares pueden provocar movimientos musculares descoordinados.
  • Enfermedades neurodegenerativas: El mal de Parkinson, la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), la esclerosis múltiple (EM) y la enfermedad de Huntington pueden generar diversos trastornos de la marcha.
  • Hidrocefalia: Un aumento de líquido en el cerebro altera los niveles de presión, pudiendo dañar sus tejidos y generando patologías que afectan la marcha. Los hallazgos de ventriculomegalia en la TAC craneal son comunes.
  • Trastornos que afectan la parte frontal del cerebro: Estos pueden causar la llamada marcha magnética, donde el paciente "parece no saber qué hacer con sus piernas, como si estuvieran imantadas".
• Otras condiciones: El dolor, el alcoholismo, la hiperglucemia y la presencia de enfermedad vascular periférica, especialmente en ancianos, pueden contribuir a los problemas de marcha.

Factores Psicológicos

En ocasiones, la abasia se puede traducir en un miedo o fobia a caminar, a menudo conocido como estasifobia. Este miedo puede comenzar después de una caída fortuita, sobre todo en pacientes ancianos. El miedo les hace adquirir una marcha rígida que facilita la caída. En muchas ocasiones, es el miedo el que les paraliza y les bloquea, manifestándose un cuadro inequívoco de ansiedad. El cerebro puede establecer el "no caminar" como método para no volver a sufrir un daño similar al de una caída previa. Por un lado, la persona sería incapaz de ponerse de pie por el terror que le supone la idea, un miedo no a caminar, sino a ponerse de pie.

Tipos Específicos de Marcha Anormal

Existen diversas anomalías de la marcha, muchas de ellas conocidas por nombres específicos que describen su patrón característico:

• Marcha Festinante: Característica de los síndromes parkinsonianos avanzados, se presenta con una postura rígida y encorvada, con la cabeza y el cuello inclinados hacia adelante. Los pasos son cortos y rápidos, a veces imparables si no tropieza con un obstáculo.
• Marcha Espástica: Caminar rígido arrastrando los pies, causado por una contracción muscular prolongada en un lado. Se origina por una lesión unilateral de la vía piramidal.
• Marcha en Tijeras: Las piernas están ligeramente flexionadas a la altura de las caderas y las rodillas, como si el paciente estuviera acuclillado, con las rodillas y las piernas golpeándose o cruzándose en un movimiento similar a tijeras. Es especialmente descrita en lesiones de tipo parálisis cerebral infantil de Little.
• Marcha en Estepaje: También conocida como "pie pendular", requiere que el paciente eleve exageradamente la rodilla para evitar que la punta del pie arrastre el suelo debido a la debilidad de los músculos dorsiflexores del tobillo.
• Marcha de Pato (Anserina): Caracterizada por oscilaciones laterales del tronco para compensar la debilidad de los músculos abductores de la cadera, común en displasia congénita de cadera o distrofia muscular.
• Marcha Atáxica o de Base Amplia: Se caracteriza por inestabilidad, pasos desiguales, desviaciones laterales y dificultad para realizar movimientos voluntarios y planificados.
  • Ataxia cerebelosa: Resulta de una disfunción del cerebelo, con síntomas como discronometría y disdiadococinesia. Puede dar la impresión de "marineros borrachos".
  • Ataxia sensorial: Se debe a la pérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores, precisando de ayuda visual. La prueba de Romberg será positiva, ya que empeora con los ojos cerrados. Las neuropatías periféricas también pueden ocasionarla.
  • Ataxia vestibular: Ocasionada por una disfunción del sistema vestibular, que afecta el equilibrio y se agrava con los movimientos de la cabeza, especialmente hacia atrás y hacia adelante.
• Marcha Hemipléjica: Este tipo de marcha se origina por una lesión unilateral de la vía piramidal y se caracteriza por la sinergia extensora, donde el brazo del lado afectado se flexiona mientras la pierna se extiende y se balancea en un semicírculo.
• Marcha Distónica: Característica de la distonía muscular deformante. Puede causar que el pie se contraiga en rotación interna del tobillo, o bien que se torsionen el tronco, el hombro o la cadera (tortícolis y tortipelvis).
• Marcha Magnética: Se observa en trastornos que afectan la parte frontal del cerebro, como la hidrocefalia, donde el paciente "parece no saber qué hacer con sus piernas, como si estuvieran imantadas".
• Abasia Trémula: Toda la musculatura implicada en los movimientos requeridos para dar pasos sufre de temblores constantes, dificultando la marcha del individuo.

Diagnóstico de la Incapacidad para Caminar

El diagnóstico de los problemas para caminar es principalmente clínico. Requiere una evaluación exhaustiva para descartar causas orgánicas y funcionales. El profesional de la salud preguntará sobre la historia clínica del paciente y de sus familiares (defectos congénitos, enfermedades del sistema nervioso, problemas de crecimiento o de la columna), y realizará un examen físico, incluyendo una evaluación de músculos, huesos y del sistema nervioso (examen neurológico). El diagnóstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploración física.

En casos donde se sospechan causas orgánicas específicas, pueden ser necesarias pruebas complementarias como las IRM (imagen por resonancia magnética) y electromiogramas (EMG) para identificar lesiones o disfunciones subyacentes.

Manejo y Tratamiento

El tratamiento de los problemas para caminar depende de la causa subyacente. La mayoría, pero no todos, se deben a alguna afección física. Si es una afección médica, a menudo el tratamiento de esa afección mejora la forma de caminar. En su conjunto, independientemente de la causa, todos los pacientes con abasia pueden beneficiarse de estrategias encaminadas a la reeducación de la marcha.

Estrategias Terapéuticas

• Fisioterapia y Reeducación de la Marcha: La fisioterapia es fundamental tanto a corto como a largo plazo. El objetivo principal es mejorar los reflejos posturales y conseguir que los pacientes recuperen la confianza en sus capacidades locomotrices. Se recomienda comenzar en un ambiente controlado y seguro y luego fortalecer la musculatura. La terapia reducirá el riesgo de caídas y otras lesiones.
• Dispositivos de Asistencia: Un fisioterapeuta puede ayudar a determinar si los dispositivos de asistencia (bastones, caminadores) podrían mejorar la marcha. Para el pie pendular, las órtesis o una bota alta que quepa en el zapato pueden estabilizar el tobillo/pie. Los dispositivos ortopédicos en las piernas y las férulas en los zapatos pueden ayudar a mantener el pie en la posición adecuada para ponerse de pie y caminar en casos de marcha en tijeras o espástica.
• Modificación del Entorno: Para cualquier problema de marcha a largo plazo, es crucial disminuir el riesgo de caídas modificando el entorno doméstico. Mantenga los caminos bien iluminados y libres de obstáculos como cables o alfombras sueltas. Instale barras de apoyo o barandillas.
• Medicamentos: Los relajantes musculares y los medicamentos antiespasmódicos pueden reducir la hiperactividad muscular en casos de marcha espástica.
• Cuidado de la Piel: En pacientes con marcha en tijeras, que a menudo pierden la sensibilidad en la piel, el cuidado preventivo es importante para evitar úlceras cutáneas.
• Apoyo Psicológico: En caso de marcha anormal que se presenta con un trastorno de conversión o estasifobia, se recomienda enfáticamente la asesoría y el apoyo de los familiares y profesionales de la salud mental.
• Manejo de Condiciones Específicas:
  • Para la marcha festinante, motive a la persona a ser lo más independiente posible y tómese el tiempo suficiente para las actividades diarias, especialmente para caminar, ya que son propensos a caerse.
  • Para la marcha en estepaje, asegurar suficiente descanso es crucial, ya que la fatiga puede hacer que la persona tropiece y se caiga.
  • Para la marcha de pato, siga el tratamiento recetado por su proveedor de atención médica.

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