La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica que se caracteriza por el aumento continuo de las cifras de la presión sanguínea en las arterias. Es un factor de riesgo para eventos cardiovasculares, incluidos los accidentes cerebrovasculares isquémico y hemorrágico. La HTA es una de las enfermedades más prevalentes en el mundo actual, afectando alrededor del 25% de la población adulta en los países desarrollados.
Esta proporción se incrementa significativamente en la población anciana debido a los cambios asociados al envejecimiento. Se estima que la prevalencia de HTA en la población mayor de 65 años supera el 50%, y más de dos terceras partes de los mayores de 65 años son hipertensos. Este aumento es aún más pronunciado en mayores de 80 años, alcanzando casi el 77%.
La Organización Mundial de la Salud (OMS), a través de su Directora General, Margaret Chan, ha declarado que la hipertensión afecta a mil millones de personas en el mundo y puede provocar infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Los investigadores calculan que la hipertensión es la causa por la que mueren anualmente nueve millones de personas.
Definición y Medición de la Presión Arterial
La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre al empujar contra las paredes de las arterias. Cada vez que el corazón late, bombea sangre hacia las arterias. La presión arterial es más alta cuando el corazón late, bombeando la sangre; esto se denomina presión sistólica. Cuando el corazón está en reposo, entre latidos, la presión arterial baja; esto se denomina presión diastólica.
La lectura de la presión arterial utiliza estos dos números. Por lo general, el número sistólico se coloca antes o por encima de la cifra diastólica. Por ejemplo, 120/80 mm Hg significa una presión sistólica de 120 y una diastólica de 80.
Para personas que no están tomando medicamentos para la presión arterial y para quienes no están enfermos, se definen los siguientes rangos:
- Una presión arterial normal es cuando la presión arterial es menor a 120/80 mm Hg la mayoría de las veces.
- Una presión arterial elevada se presenta si el valor del número superior de su presión arterial es de 120 a 129 mm Hg y el valor del número inferior es menor a 80 mm Hg.
- La hipertensión arterial se diagnostica cuando uno o ambos números de la presión arterial son de 130/80 mm Hg o mayores la mayoría de las veces.
Para niños y adolescentes, el médico compara la lectura de la presión arterial con lo que es normal para otros niños de la misma edad, estatura y sexo.
Tipos de Hipertensión Arterial
- Primaria o esencial: Es el tipo más común de presión arterial alta, donde no se identifica una causa específica.
- Secundaria: Esta presión arterial es causada por otra condición médica o el uso de ciertos medicamentos.
Epidemiología y Fisiopatología en Ancianos
La población mayor de 75 años crece de manera vertiginosa, principalmente en los países desarrollados. En España, por ejemplo, el número de personas mayores de 65 años es aproximadamente de 6.700.000 (17% de la población), y las que superan los 80 años de edad son 1.300.000. Este progresivo envejecimiento de la población hace fundamental el adecuado tratamiento de la HTA en la población anciana o muy anciana.
Con el envejecimiento, se producen una serie de procesos en distintos órganos y sistemas que influyen de forma importante en las características de la hipertensión (HTA) y su tratamiento en los ancianos. La presión arterial (PA) aumenta con la edad, por lo que la HTA es un diagnóstico muy frecuente en los ancianos. La HTA es un trastorno dependiente de la edad, por tanto, se deberían disponer de recomendaciones específicas para su tratamiento en los pacientes de edad avanzada.
Cambios Fisiológicos del Proceso de Envejecimiento
Los cambios asociados al envejecimiento que favorecen la elevación de las cifras de presión arterial son numerosos y tienen que ver con las modificaciones fisiológicas a las que se ve sometido nuestro organismo. También influyen factores vinculados al tipo de vida de cada individuo (factores ambientales), como dieta, ingesta habitual de sal, consumo de alcohol, grado de actividad física o control de peso, lo que genera una gran variabilidad interindividual.
Cambios Morfológicos
- Cardiovasculares: Se observa cierta hipertrofia del ventrículo izquierdo, aumento de la fibrosis cardíaca con depósitos de colágeno y amiloide, calcificación de válvulas y anillos valvulares (especialmente la mitral y aórtica), disminución del número de células marcapasos y aumento del grosor de la capa íntima por depósito de calcio, colesterol y tejido conjuntivo. Esto conduce a un endurecimiento de la arteria, aumento de la rigidez y disminución de la elasticidad y luz vascular, incrementando las resistencias periféricas. También disminuyen los receptores betaadrenérgicos.
- Renales: Esclerosis y disminución del número de glomérulos, reducción progresiva de la superficie efectiva de filtración, disminución del volumen del túbulo proximal, engrosamiento de la íntima y atrofia de la media en la vasculatura renal y fibrosis tubulointersticial.
Cambios Funcionales
- Cardiovasculares: La ligera hipertrofia del ventrículo izquierdo se relaciona con una prolongación del período de contracción y un enlentecimiento en la fase de relajación, acortando la fase de llenado diastólico precoz ventricular. Durante el ejercicio físico, existe una incapacidad progresiva ligada a la edad para alcanzar una frecuencia cardíaca elevada. La principal consecuencia de los cambios morfológicos en las arterias es la tendencia al incremento de la PA, particularmente la PAS.
- Renales: Disminución del filtrado glomerular y del aclaramiento de creatinina, aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular para las proteínas, disminución del flujo plasmático renal y del transporte máximo de glucosa y fosfato. También hay una alteración de la parte gruesa del asa de Henle para retener sodio, con tendencia a la deshidratación y deterioro de la capacidad de concentración urinaria.
Farmacocinética Alterada en el Envejecimiento
En la terapia farmacológica de los pacientes ancianos, especialmente en los mayores de 80 años, hay que considerar una farmacocinética alterada debido al proceso de envejecimiento. Esto incluye un retraso del vaciamiento gástrico, aumento del pH gástrico, y reducción del flujo sanguíneo intestinal, lo que puede modificar la absorción de fármacos. La disminución del gasto cardíaco y los cambios en la composición corporal (menor masa muscular y mayor tejido adiposo) afectan la distribución y el volumen de distribución de los fármacos. La capacidad hepática de metabolización y el aclaramiento renal también disminuyen, por lo que las dosis o intervalos posológicos deben ajustarse.
Características Especiales de la HTA en Ancianos
La HTA en el anciano se acompaña con frecuencia de fenómenos particulares que dificultan su manejo:
Hipertensión Sistólica Aislada (HSA)
La hipertensión sistólica aislada es la que aparece con mayor frecuencia en este grupo poblacional, afectando a más del 50% de los pacientes mayores de 60 años. Se caracteriza por presión arterial sistólica ≥140 mm Hg, presión arterial diastólica < 90 mm Hg y, en consecuencia, presión de pulso por encima de los 50 mm Hg. Este fenotipo de HTA se asocia con un aumento de dos a cuatro veces en el riesgo de morbimortalidad cardiovascular.
La rigidez arterial aumentada es el fenotipo vascular de la HSA, especialmente de las grandes arterias. Es un fenómeno propio de la edad avanzada y se debe principalmente a la fractura de las laminillas de elastina en la pared de la aorta, lo que causa mayor rigidez. La pérdida de elasticidad vascular hace que la onda de pulso sea más rápida y la onda reflejada llegue en fase sistólica, aumentando la PAS y disminuyendo la PAD, lo que puede comprometer la perfusión coronaria.
Hipotensión Ortostática
Se define como un descenso mantenido de la PA sistólica media ≥ 20 mmHg o diastólica ≥ 10 mmHg a los tres minutos de bipedestación tras estar en decúbito un mínimo de cinco minutos. Una definición alternativa para personas mayores es un descenso de la PA (15/7 mmHg) al pasar de sentado a bipedestación. La prevalencia en ancianos es variable, del 6% en sanos hasta el 50% en enfermos con factores de riesgo cardiovascular.
Variabilidad de la PA
La PA fluctúa constantemente. Estas variaciones son el resultado de interacciones complejas entre factores ambientales y conductuales extrínsecos (actividad, sueño, técnica de medición de la PA, tratamiento, factores emocionales, cambios estacionales) y mecanismos reguladores cardiovasculares intrínsecos (actividad simpática, barorreceptores, elasticidad vascular, ritmo y contractilidad cardíaca, respiración). Estas fluctuaciones son más acentuadas en los ancianos y se asocian con un deterioro de la función cognitiva.
Sensibilidad a la Sal
Este fenómeno es muy prevalente en la población anciana y se asocia con otros factores de riesgo vascular y con una mayor afectación de órganos diana. Resulta de una alteración en el manejo renal del sodio.
Reacción de Alerta o Fenómeno de Bata Blanca
Es frecuente (15-25%) en este grupo de edad y puede llevar a un diagnóstico erróneo de HTA o de su grado con posibles consecuencias adversas.
Factores de Riesgo Conductuales y Metabólicos
Existen numerosos factores relacionados con el comportamiento que pueden contribuir a la hipertensión, entre ellos:
- El consumo de alimentos que contienen exceso de sodio y de grasas saturadas.
- La ingesta insuficiente de frutas y verduras.
- El alto consumo de bebidas alcohólicas.
- El sedentarismo y la falta de ejercicio físico.
- El estrés.
Las condiciones de vida y trabajo influyen notoriamente en estos factores de riesgo conductuales. Además, existen factores metabólicos que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular, ataque cerebrovascular, insuficiencia renal y otras complicaciones de la hipertensión, como la diabetes, la hipercolesterolemia y el sobrepeso o la obesidad.
Complicaciones Asociadas a la HTA en Ancianos
Complicaciones de la presión arterial alta
La HTA mantenida puede condicionar cambios estructurales o funcionales en los órganos diana (corazón, cerebro, riñón y vasos sanguíneos), inicialmente asintomáticos. En los ancianos, estas lesiones pueden evolucionar y hacerse sintomáticas e irreversibles, favoreciendo un deterioro de la capacidad funcional y vital.
Complicaciones Cardíacas
Gradualmente, pueden aparecer hipertrofia ventricular izquierda, disfunción diastólica, dilatación de la aurícula izquierda con desarrollo de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca. La fuerza de la asociación entre PA y riesgo de enfermedad cardiovascular se incrementa con la edad. La HTA, la edad y la proteinuria tienen un impacto negativo sobre la evolución de la enfermedad renal crónica, que a su vez se asocia con un mayor riesgo cardiovascular. La PAS es un marcador independiente del empeoramiento de función renal entre los ancianos con HTA sistólica aislada.
Complicaciones del Sistema Nervioso Central
El daño puede manifestarse de forma aguda como un accidente isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular, o de forma crónica y más silente, detectado con la valoración cognitiva o pruebas de imagen. La resonancia magnética puede mostrar hiperintensidades en la sustancia blanca (leucoaraiosis), microinfartos (lacunares), microsangrados y atrofia cerebral. La encefalopatía hipertensiva se relaciona con la velocidad y magnitud de la elevación de la PA.
Complicaciones Renales
La nefroangioesclerosis es la segunda causa de enfermedad renal crónica después de la diabetes. La albuminuria elevada es el signo más precoz, apareciendo con el tiempo una disminución del filtrado glomerular e insuficiencia renal.
Otras Complicaciones
La HTA incrementa el riesgo de desarrollo y ruptura de placas de ateroma, asociado con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, cerebrovascular y arteriopatía periférica. La coexistencia de diabetes y tabaquismo incrementa estos riesgos.
Diagnóstico y Evaluación en Ancianos
La evaluación del anciano incluye confirmar el diagnóstico de HTA mantenida, identificar la etiología esencial o secundaria buscando causas reversibles o tratables, y realizar una valoración geriátrica integral que incluya aspectos clínicos, funcionales y sociales. La hipertensión arterial no tiene síntomas, por lo que la única manera de averiguarlo es a través de chequeos regulares. Para los adultos mayores de 18 años, se recomienda controlar la presión arterial periódicamente, al menos una vez al año para mayores de 40 años.
En el entorno clínico, se establece HTA con cifras de PAS ≥ 140 mmHg y/o PAD ≥ 90 mmHg. En el entorno ambulatorio, el diagnóstico se establece con cifras de PAS ≥ 135 mmHg y/o PAD ≥ 85 mmHg. Se aconseja la utilización de aparatos automáticos para evitar la inexactitud del observador, e incluso el uso de los mismos sin la presencia de un observador. Las lecturas de la presión arterial tomadas en casa pueden ser una mejor medida de su presión arterial actual. Es importante que el tensiómetro casero sea de buena calidad y con un manguito del tamaño apropiado.
Hipertensión Secundaria en el Anciano
Un comienzo muy tardío de HTA debería hacer pensar en la posibilidad de un efecto secundario. Las principales causas en ancianos incluyen:
- Estenosis de arteria renal: Su incidencia aumenta con la edad.
- Apnea obstructiva del sueño (SAOS): La prevalencia de SAOS en hipertensos duplica por cada 10 años de incremento de edad.
- Hiperaldosteronismo: Menos frecuente que en población joven.
- Alteraciones de la glándula tiroides: Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden conducir a HTA.
Fármacos y Hábitos con Efectos sobre la PA
- Tabaco: Incrementa la PAS, especialmente en mayores de 60 años.
- Alcohol: Los mecanismos de aumento de PA son similares a los jóvenes.
- Cafeína: En ancianos, la misma cantidad de cafeína resulta en una mayor concentración en plasma y tejidos, recomendándose restricción en ciertos pacientes.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Fármacos ampliamente utilizados con un impacto negativo en el control tensional.
- Glucocorticoides: Mayor incidencia de HTA inducida por corticoides en pacientes mayores.
- Tratamiento hormonal: El efecto del estradiol en la PAS puede ser contrario en posmenopáusicas mayores. La relación entre testosterona y PA aún se investiga.
- Vitaminas C y D: La vitamina C tiene efectos modestos sobre la reducción de la PAS, mientras que no se ha objetivado descenso de la PA con suplementos de vitamina D.
Tratamiento de la Hipertensión en Ancianos
La terapia antihipertensiva parece ser clínicamente beneficiosa en pacientes de edad avanzada, ya que disminuye la morbimortalidad cardiovascular. Existe suficiente evidencia de que el tratamiento reduce tanto la morbimortalidad cardiovascular como la mortalidad por todas las causas. Sin embargo, el tratamiento de la hipertensión en el anciano puede resultar una tarea complicada por la necesidad de tener presente una serie de características propias de este grupo de pacientes: una farmacocinética alterada, la comorbilidad o la farmacoterapia múltiple frecuente.
Modificaciones del Estilo de Vida
La adopción de estilos de vida saludable es la piedra angular en el control de la HTA y se asocia con beneficios que van más allá de la reducción de la presión arterial (PA). Un plan alimentario saludable, el control del peso y realizar actividad física de manera regular tienen el potencial de mejorar el control de la presión arterial y reducir las necesidades de medicamentos. La guía taiwanesa para el manejo de la hipertensión adopta la modificación de estilos de vida como parte esencial en la prevención y el control de la hipertensión. Se cree que el efecto de la disminución de la presión arterial con la modificación de los estilos de vida es equivalente a la monoterapia con medicamentos.
Algunas medidas clave incluyen:
- Consumir una alimentación cardiosaludable que incluya potasio y fibra, y mucha agua.
- Hacer al menos 150 minutos de ejercicio aeróbico de moderado a vigoroso por semana.
- Si fuma o consume tabaco, dejar de hacerlo.
- Reducir la cantidad de alcohol (1 bebida al día para mujeres, 2 para hombres o menos).
- Reducir la cantidad de sodio (sal) que consume, intentando menos de 1,500 mg por día.
- Reducir el estrés, practicando meditación o yoga.
- Mantener un peso corporal saludable.
La principal limitación de la modificación de los estilos de vida radica en la poca continuidad y adherencia.
Tratamiento Farmacológico
Los medicamentos antihipertensivos, considerados de primera línea, incluyen diuréticos, betabloqueadores, antagonistas del calcio, IECA y ARA-II. Sin embargo, el JNC-8 excluyó los betabloqueadores como fármacos de primera línea. La guía clínica de hipertensión de Reino Unido tampoco recomienda el uso de diuréticos y betabloqueantes como tratamiento de primera línea.
La terapia antihipertensiva debe adaptarse en este grupo de pacientes debido a condiciones comórbidas, como enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, insuficiencia renal y diabetes. Por ejemplo, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), deben considerarse en combinación con diuréticos, o con un calcioantagonista.
Diuréticos: Son de gran importancia terapéutica, reducen eficazmente la PA y pueden disminuir la morbilidad y mortalidad asociadas. Los diuréticos tipo tiazida (hidroclorotiazida, clortalidona e indapamida) se recomiendan como primera línea en el tratamiento de la hipertensión en pacientes de edad avanzada y son bien tolerados. Sin embargo, exponen desventajas para personas de edad avanzada, como alteraciones electrolíticas (hipopotasemia), que pueden precipitar arritmias cardíacas y debilidad muscular.
Metas Terapéuticas
Históricamente, el diagnóstico de HTA se basaba en la medida puntual de la PA. Sin embargo, las evidencias arrojadas por importantes ensayos clínicos recientes en población anciana han conducido a las principales sociedades científicas a revisar sus guías. El octavo Comité Nacional Conjunto (JNC-8) recomienda que en los adultos mayores de 60 años, puede considerarse como meta terapéutica, lograr y mantener cifras de presión sistólica hasta menores a los 150 mm Hg. Sin embargo, no existe ningún estudio que haya conseguido demostrar beneficios clínicos al conseguir disminuir la PA por debajo de 140/90 mmHg en población anciana.
El estudio SPRINT comparó el beneficio del tratamiento del control de la presión arterial sistólica a un objetivo de menos de 120 mm Hg, frente a menos de 140 mm Hg, en pacientes de edad avanzada con alto riesgo cardiovascular pero sin diabetes o ictus previo.
Directrices y Guías Recientes
En diciembre de 2013, el JNC-8 presentó sus nuevas directrices sobre el manejo de la hipertensión en adultos. Comparado con el JNC-7, los cambios principales incluyen las metas en la presión arterial y los umbrales para la iniciación del tratamiento de los pacientes de edad avanzada y en menores de 60 años con diabetes o enfermedad renal. En 2013, la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicaron directrices conjuntas para el tratamiento de la hipertensión. De forma similar, la Sociedad de Hipertensión de Sudáfrica (SAHS) publicó en 2014 una nueva directriz de tratamiento y prevención de la ECV. Más recientemente, la Sociedad Taiwanesa de Cardiología (TSOC) y la Sociedad de Hipertensión de Taiwán (THS) publicaron una guía actualizada del tratamiento de la hipertensión.