El Envejecimiento Poblacional: Un Desafío para la Gestión del Cuidado en Enfermería
La Gestión del Cuidado en Enfermería en las personas mayores representa un desafío significativo para la profesión en la actualidad. Las cifras demográficas subrayan la urgencia de esta situación: el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) proyecta que para el año 2035, el porcentaje de población mayor de 65 años podría alcanzar hasta un 19%.
Este aumento implica la necesidad imperativa de planificar y coordinar la entrega de cuidados interdisciplinarios seguros, especializados y de calidad a este grupo etario. Es fundamental considerar los riesgos y necesidades especiales de las personas mayores y de su entorno para garantizar una atención integral.
Durante una hospitalización, ciertas características intrínsecas del envejecimiento, junto con factores extrínsecos relacionados con la terapia o procedimientos, y los propios procesos de la organización, pueden elevar la frecuencia de incidentes. Esto, a su vez, podría incrementar la estadía hospitalaria y la ocurrencia de complicaciones.
La prevención de eventos adversos en pacientes mayores de 65 años durante la hospitalización se fundamenta en cinco estrategias clave:
- Identificación del riesgo: Reconocer y evaluar los factores de vulnerabilidad.
- Trabajo interdisciplinar: Colaboración entre diferentes profesionales de la salud.
- Estrategias preventivas prácticas: Implementación de medidas concretas para evitar daños.
- Capacitación continua: Actualización constante del personal de enfermería.
- Supervisión: Monitoreo y evaluación de la aplicación de las estrategias.
Evolución y Rol de la Gestión del Cuidado en Enfermería
La enfermería como actividad ha existido desde los inicios de la humanidad, siempre atendiendo a personas incapaces de valerse por sí mismas que requieren cuidados específicos. Con el tiempo, la enfermería ha evolucionado hacia un trabajo sistemático, basado en el método científico, lo que le ha permitido generar su propio marco de acción denominado “Proceso de Atención de Enfermería” (PAE), consolidándose como una disciplina dentro del ámbito sanitario.
Según el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), la disciplina de enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos. Incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, y los cuidados de los enfermos, discapacitados y personas moribundas, tanto en su vertiente curativa como paliativa. Esta definición ha sido respaldada por otros organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En resumen, el cuidado es el objetivo principal y el fin de la profesión enfermera, lo que la diferencia y le confiere valor propio.
A nivel global, diversas organizaciones han trabajado para fortalecer las estrategias que aseguren la fuerza laboral de enfermería, otorgándole la gestión del cuidado de las comunidades con el objetivo de mejorar la promoción de la salud, la recuperación de la enfermedad y la rehabilitación cuando sea necesaria.
enfermera gestion del cuidado
En el contexto chileno, en el año 1997, la sociedad reconoció la esencialidad del problema social que resuelven las enfermeras(os) en todas las etapas de la vida humana. La Ley N°19.536 incorporó al Código Sanitario, en el artículo 113, inciso cuarto, el rol social de las enfermeras, estableciendo que: “Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la gestión del cuidado en lo relativo a promoción, mantención y restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente”. Este hito permitió a la profesión enfermera realizar la función de “Gestión del Cuidado” de forma autónoma, con carácter exclusivo y excluyente.
Posteriormente, la consolidación de esta función en Chile se materializó con la inserción de la Gestión del Cuidado en las organizaciones de los servicios de salud dependientes del Estado. Esto se hizo a través del artículo 1° N°22 de la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión, que incorporó normas estableciendo estructuras específicas a las instituciones de salud y exigiendo la constitución de “Subdirecciones de Gestión del Cuidado” en cada centro.
Diez años después, se dictó la Norma N°19 General Administrativa del Ministerio de Salud, sobre “Gestión del cuidado en la atención cerrada, establecimientos de alta y mediana complejidad”. Esta herramienta establece las normas generales para implementar activamente el “Modelo de Gestión del Cuidado de Enfermería” en todos los establecimientos de mediana y alta complejidad del país, ofreciendo una oportunidad histórica para que la profesión demuestre sus competencias en los desafíos legalmente conferidos por el Gobierno.
La Gestión del Cuidado de Enfermería en las distintas etapas del ciclo vital es un gran desafío, especialmente considerando los cambios en el perfil epidemiológico de Chile. De un predominio de enfermedades infecciosas y materno-infantiles en los años 60, el país ha migrado a la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles, accidentes y problemas de salud mental en los 90. Estas patologías se presentan ahora en una población más envejecida con características de atención específicas, muy diferentes a los modelos de promoción, tratamiento y rehabilitación impulsados anteriormente. Las proyecciones del INE indican que la población mayor de 65 años, que era del 11.8% en 2019, aumentaría a casi un 19% para el año 2035, lo que impone un inmenso desafío a la enfermería para planificar y coordinar la entrega de cuidados interdisciplinarios seguros, especializados y de calidad a este grupo, considerando sus riesgos y necesidades especiales.
Gestión de Riesgos en el Adulto Mayor Hospitalizado: Un Enfoque Sistemático
Dentro de las acciones intrínsecas del rol de “Gestión del Cuidado” en Enfermería se encuentra la “Gestión de Riesgos”. Este es un modelo de trabajo sistematizado que, a través de la identificación y análisis de riesgos clínicos, permite adoptar medidas preventivas o correctivas basadas en la mejor evidencia disponible, destinadas a evitar la aparición de daño secundario asociado a la atención sanitaria.
Durante un proceso de hospitalización, los riesgos potenciales de que se presente un evento adverso dependen de factores propios del paciente (intrínsecos), factores asociados a la terapia o procedimientos (extrínsecos), y factores relacionados con los procesos propios de la organización.
En los adultos mayores, el conocimiento de las características propias del envejecimiento permite comprender los riesgos a los que esta población podría verse expuesta solo por condiciones intrínsecas durante la hospitalización, lo que prolonga los días de estancia y los costos más allá del curso natural de la patología.
Los daños potenciales generados por la atención de enfermería y los procesos organizacionales, que son riesgos extrínsecos, se dirigen principalmente hacia la pérdida del grado de funcionalidad, la presencia de delirium y la aparición de riesgos inherentes al ámbito hospitalario, como lesiones de piel, caídas e infecciones asociadas a la atención de salud. Estos eventos pueden provocar daño a largo plazo, llevando a la dependencia física y cognitiva permanente de este grupo.
Principales Riesgos y Estrategias Preventivas
Pérdida de Funcionalidad
La disminución de la fuerza y masa muscular, así como la reducción de la capacidad aeróbica, que se presentan fisiológicamente en las personas mayores, no son los únicos factores que contribuyen a la pérdida de funcionalidad durante una hospitalización. Estudios holandeses han descrito que entre un 47% y un 70% de los pacientes mayores de 60 años pueden ser considerados de alto riesgo de deterioro funcional durante la estancia hospitalaria. Esto se relaciona con el diagnóstico de ingreso, deterioro cognitivo previo, bajo nivel de actividad social, edad y factores intrahospitalarios como el reposo prolongado, la larga estancia y la rehabilitación tardía. Estudios en Chile muestran resultados muy similares: en 2013, la Unidad Geriátrica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile encontró que un paciente adulto mayor hospitalizado podría perder un 78.5% de su capacidad funcional durante este proceso.
Para evitar la pérdida de funcionalidad en el adulto mayor durante la hospitalización, las intervenciones de carácter interdisciplinar que incluyen la rehabilitación motora temprana y el ejercicio físico son las más recomendadas.
Delirium
El Delirium es definido por el “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM) en su quinta edición, como una “alteración en la atención y conciencia, que se desarrolla de manera aguda y tiende a fluctuar”. Esta afección es extremadamente frecuente en pacientes adultos mayores hospitalizados. Estudios publicados por Marcantonio han descrito que al menos un tercio de los pacientes mayores de 70 años presentan delirium, la mitad de ellos al momento del ingreso hospitalario, y la otra mitad lo desarrolla durante el proceso. Además, el delirium es común en pacientes adultos mayores después de una cirugía (15-25%), durante la estancia en unidades de paciente crítico (donde se combina con estupor y coma, alcanzando más del 75%), y en las unidades de Emergencia (10-15%).
Los factores de riesgo que predisponen la aparición de delirium se clasifican en dos grupos: predisponentes y precipitantes. Entre los predisponentes se encuentran la edad avanzada, la presencia de discapacidades funcionales y la coexistencia de otras condiciones patológicas. Los factores precipitantes incluyen ser de sexo femenino, visión y audición deterioradas, síntomas depresivos en curso, anormalidades de laboratorio, deterioro cognitivo leve y abuso de alcohol. Durante la hospitalización, otros factores como la administración de ciertos fármacos (hipnóticos, anticolinérgicos, sedantes, anestesia), la realización de cirugía, el dolor, la anemia, las infecciones, las enfermedades graves y las exacerbaciones de enfermedades crónicas, han sido descritos como precipitantes de delirium en el adulto mayor hospitalizado, lo que puede conllevar un aumento de complicaciones, mayor tiempo de estancia hospitalaria y requerimiento de cuidados permanentes post-alta.
La gestión del cuidado de enfermería para pacientes con delirium debe incorporar estrategias de control de la medicación, idealmente creando protocolos de sueño sin inducción farmacológica y disminuyendo la administración de fármacos de riesgo como benzodiacepinas, analgésicos opioides, anticolinérgicos y anticonvulsivantes, entre otros. Asimismo, el manejo del ambiente debe considerar la orientación y la reducción de la deprivación sensorial mediante la incorporación de calendarios, relojes, una adecuada iluminación y el uso de ayudas como anteojos y audífonos si corresponde. La participación de los miembros de la familia es crucial desde el inicio de la hospitalización; el personal de enfermería debe educar a los responsables del cuidado para que proporcionen orientación constante y animen al paciente a mantenerse activo.
Riesgos Inherentes al Ámbito Hospitalario
Algunos de los riesgos que afectan al adulto mayor durante su hospitalización se relacionan con la presencia de caídas y lesiones de piel asociadas al reposo en cama. Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre caídas indican aproximadamente 646,000 muertes anuales debido a este evento, siendo el grupo etario más afectado el de mayores de 65 años. Se estima que entre un 2% y un 12% de estas personas sufrirán una caída durante la hospitalización, y entre el 75.7% y el 85% de estas ocurren dentro de la habitación o en espacios cercanos a la cama del paciente.
En cuanto a la generación de lesiones de piel, los adultos mayores se ven particularmente afectados por un conjunto de factores, incluyendo el encamamiento prolongado, la movilidad reducida, la malnutrición, las alteraciones fisiológicas y la incontinencia, entre otras condiciones.
El manejo del entorno hospitalario es otro factor de riesgo que debe ser gestionado por el personal de enfermería para no deteriorar la capacidad funcional del adulto mayor. Paradigmas como mantener las camas en posición alta para conveniencia del personal, el uso de barandas elevadas casi todo el tiempo y la restricción de la movilización pueden ser perjudiciales. Es esencial adoptar un enfoque que promueva la movilidad y seguridad del paciente, adaptando el entorno a sus necesidades.
