Fragilidad y Sarcopenia en el Adulto Mayor

El envejecimiento es un proceso biológico universal que conlleva una serie de cambios estructurales y funcionales que aparecen con el paso del tiempo. Estos cambios, que no son lineales ni uniformes, se asocian a una acumulación de daños moleculares y celulares que reducen gradualmente las reservas fisiológicas del individuo, aumentando el riesgo de enfermedades y disminuyendo su capacidad. La heterogeneidad del proceso de envejecimiento ha llevado a acuñar el término de envejecimiento saludable, definido por la OMS como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez.

La evolución del envejecimiento normal hacia un envejecimiento no exitoso conlleva un aumento en el riesgo de discapacidad, dependencia y fallecimiento. Detectar de forma precoz a aquellas personas mayores que están en mayor riesgo de presentar episodios adversos graves, como la pérdida funcional y de la autonomía, hospitalización, institucionalización o muerte, es de suma importancia. En este ámbito, el diagnóstico de fragilidad como antesala de la discapacidad y la dependencia cobra una especial relevancia.

Concepto de Fragilidad

El término "fragilidad" hace referencia a un estado de vulnerabilidad, debilidad y disminución de la reserva fisiológica presente en algunos pacientes geriátricos. Aunque el concepto de "fragilidad" es fácil de entender, su definición operacional ha sido controversial a lo largo del tiempo. Desde la segunda mitad del siglo XX, se hizo evidente que el envejecimiento ocurre de manera diferente en cada individuo, y que dentro de la población geriátrica existen subgrupos de pacientes con mayor vulnerabilidad física y mental, y mayor dependencia de los servicios de salud.

Evolución de la Definición de Fragilidad

• Woodhouse (1987) definió a un anciano frágil como "aquella persona mayor de 65 años de edad que depende de los demás para llevar a cabo las labores de la vida cotidiana, y frecuentemente se encuentra bajo cuidados institucionales".
• Gillick enfatizó las repercusiones sociales al definir a los ancianos frágiles como "aquellos que no pueden sobrevivir sin ayuda sustancial de los otros".
• MacAdam y Williams resaltaban las determinantes médicas al definir al anciano frágil como "aquel con condiciones (médicas) crónicas" y "aquel que requiere hospitalización prolongada por enfermedades crónicas debilitantes".

Desde hace varias décadas, se ha gestado el concepto de fragilidad como una situación que precede a la discapacidad y que, a diferencia de esta, sería reversible, de ahí la especial importancia en su diagnóstico. Es un síndrome clínico que representa un continuo entre el adulto mayor saludable hasta aquel extremadamente vulnerable, con alto riesgo de morir y bajas posibilidades de recuperación. La definición de fragilidad más aceptada en la actualidad es la propuesta por Linda Fried en 2001.

Fenotipo de Fragilidad de Fried

Linda Fried elaboró una definición de "fenotipo de fragilidad" que consistía en la presencia de 3 de 5 elementos a evaluar:

1. Pérdida no intencionada de más de 10 libras en el año precedente.
2. Sensación de "estar exhausto" reportada por el paciente.
3. Debilidad (medida por la fuerza del cierre de puño).
4. Marcha lenta.
5. Poca actividad física.

El valor predictivo de esta escala fue determinado con base en los datos obtenidos en un estudio de cohorte prospectivo sobre salud cardiovascular en mayores de 65 años. Se encontró que existía superposición, pero no concordancia, en la aparición de fragilidad, comorbilidad y discapacidad, y que este fenotipo de fragilidad era un predictor independiente, a 3 años, de caídas, disminución de la movilidad, incapacidad para las labores de la vida cotidiana, hospitalización y muerte. Además, se describió que la presencia de 1 o 2 de estos criterios (llamado por la autora "estadio de fragilidad intermedio") se relacionaba con un mayor riesgo relativo de desarrollar fragilidad en los siguientes 3-4 años.

Los criterios de Fried han servido de modelo para la valoración de fragilidad en escenarios clínicos donde se necesita un diagnóstico certero, fácil y rápido de emitir, incluyendo consulta de primer contacto para pacientes ambulatorios y tamizaje de fragilidad en poblaciones seleccionadas como: pacientes con insuficiencia renal, mujeres, mujeres obesas, minorías raciales, residentes de asilos, pacientes programados para cirugía electiva y pacientes con HIV.

Índice de Fragilidad de Mitnitski y Rockwood

Basado en el principio de que el número de déficits es un indicador macroscópico que involucra de manera integral las características del proceso de envejecimiento, y no solo la intensidad de una sola deficiencia funcional, Mitnitski y Rockwood desarrollaron un índice de fragilidad obtenido a partir del número de déficits acumulados (incluyendo signos, síntomas, alteraciones en la funcionalidad y anomalías de laboratorio). Este índice es insensible para la determinación del origen de los déficits encontrados, pero sirve como indicador del estado de salud del individuo, la severidad de sus enfermedades y la proximidad de la muerte.

Los trabajos que toman como base el índice de fragilidad de Mitnitski y Rockwood están más enfocados a la presencia de fragilidad como predictor de morbimortalidad en estudios de cohorte, así como en estudios transversales en pacientes que viven en asilos o pacientes en el periodo perioperatorio. El uso de un índice de fragilidad también es útil en estudios en los que se busca valorar el impacto que tienen sobre la prevalencia de fragilidad factores como: el tabaquismo, la vulnerabilidad social y el ejercicio físico.

Características de una Definición Válida de Fragilidad

Difícilmente, una definición de fragilidad podría ser usada de manera universal, pero cualquiera de ellas puede ser considerada válida si cumple con el siguiente conjunto de características:

I. Validez de contenido:

• Incluye múltiples determinantes.
• Es dinámica.
• Puede sustituir a definiciones previas válidas.
• Es válida en múltiples contextos clínicos.
• Puede ser adaptada para su uso en programas computacionales.

II. Validez de constructo:

• Es más común en mujeres que en hombres.
• Es más común a mayor edad.
• Está relacionado con discapacidad.
• Se relaciona con las comorbilidades y la autopercepción del estado de salud.

III. Validez de criterio:

• Predice mortalidad.
• Predice desenlaces adversos (delirium, caídas, disminución de funcionalidad).
• Predice la edad a la que toda persona sería frágil.
• Aplicable a distintas escalas, desde modelos celulares a estudios poblacionales.

Epidemiología de la Fragilidad

La prevalencia e incidencia de fragilidad varían según la población estudiada y la definición operacional utilizada.

• En el trabajo original de Fried, se reportó una prevalencia de 6.9% en la población ambulatoria, con una incidencia de 7.2% a 4 años. La fragilidad se relacionó con ser afroamericano, menor nivel educativo, menor nivel socioeconómico, mayor número de comorbilidades y discapacidad.
• En el estudio de salud cardiovascular (CHS), donde se utilizaron los criterios descritos por Mitnitski y Rockwood, 8.7% de los hombres y 15.0% de las mujeres afroamericanas eran frágiles, en comparación con 4.6% de los hombres y 6.8% de las mujeres anglosajonas.
• En el estudio canadiense de salud y envejecimiento (CSHA), se encontró que en pacientes ambulatorios, 12 de cada 1000 habitantes era muy frágil, y, en personas de 85 años y mayores, 44 de cada 100 eran muy frágiles. El riesgo relativo de institucionalización en pacientes frágiles fue reportado en 8.5 y el riesgo de muerte fue de 7.3.
• En población europea mayor de 50 años, la prevalencia de prefragilidad en mujeres es de 25.8%, y la de fragilidad es de 7.8%, mientras que en la población masculina, la prevalencia de prefragilidad es de 14.6%, y de fragilidad 3.1%.
• En población asiática, la prevalencia de fragilidad en adultos de 65 a 79 años de edad varía de 11 a 14%, según el método de evaluación utilizado.
• En población mexicoamericana de 74 años de edad y mayores, se ha reportado una prevalencia de 54% de prefragilidad y 20% de fragilidad.
• En población mexicana residente en México, la prevalencia de prefragilidad es de 17 a 21%, con una prevalencia de fragilidad de 24% en pacientes de 65 a 69 años y de 47.6% en pacientes de 85 años y mayores.

Factores Asociados a la Fragilidad

• Obesidad: En mujeres mayores de 79 años con IMC mayor a 18.5, la presencia de sobrepeso (IMC 25-30) se relacionaba con la presencia de fragilidad, mientras que la obesidad (IMC > 30) se relacionaba con la aparición tanto de prefragilidad como de fragilidad.
• Tabaquismo: En personas mayores de 65 años, el consumo de una cajetilla diaria por más de 20 años estaba asociado a un mayor número de déficits definitorios de fragilidad y a una menor sobrevida. Dejar de fumar mejora los resultados obtenidos en evaluaciones de fragilidad y funcionalidad.
• Diabetes Mellitus (DM): La DM está asociada a una aparición temprana de fragilidad y a una mayor mortalidad a mediano plazo en población mayor de 65 años. Los pacientes frágiles tienen un riesgo 2.6 veces mayor de tener alguna complicación de diabetes, independientemente de la edad, sexo o el número de años con el diagnóstico de esta enfermedad.
• Insuficiencia Renal Crónica (IRC): La prevalencia de fragilidad en pacientes con IRC mayores de 65 años es del 15% (en comparación con controles sanos, donde la prevalencia es del 6%). La presencia de IRC se relaciona con un riesgo incrementado de presentar fragilidad (razón de momios 1.7).
• Infección por HIV: La infección por HIV previa a la aparición de terapia antirretroviral altamente efectiva (HAART) estaba fuertemente asociada con el desarrollo de fragilidad (riesgo relativo de 3.38 a 12.95, según duración de la infección). La prevalencia de fragilidad en pacientes de 55 años VIH+ fue igual a la de los pacientes de 65 años VIH- (3.4%).

Fisiopatología de la Fragilidad

Múltiples alteraciones relacionadas con la genética, el envejecimiento y las comorbilidades están implicadas en la fisiopatología del síndrome de fragilidad. Los sistemas mayormente implicados son el sistema inmune, el endócrino y el musculoesquelético.

Sistema Inmune

Se ha encontrado una asociación entre fragilidad, un estado proinflamatorio y la activación de la cascada de la coagulación, reflejadas en:

• Elevación de los niveles de biomarcadores de la coagulación (factor VIII, fibrinógeno, dímero D).
• Aumento en las cuentas celulares de neutrófilos y leucocitos, y anemia.
• Elevación de los niveles séricos de citocinas pro-inflamatorias como proteína C reactiva (PCR) e interleucina 6 (IL-6); esta última actúa como un factor de transcripción y un transductor de señales que impacta de manera adversa el apetito, el funcionamiento del sistema inmune, la cognición y el músculo esquelético.

Sistema Endocrino

Múltiples cambios hormonales que ocurren con el envejecimiento se han relacionado con la aparición de fragilidad:

• Esteroides sexuales: Las concentraciones plasmáticas de esteroides sexuales disminuyen con la edad. En un estudio de cohorte, se encontró una relación significativa entre niveles bajos de testosterona total y la disminución de la fuerza de presión y actividad física en hombres de 50 a 86 años de edad. Los niveles séricos del andrógeno suprarrenal dihidroepiandrosterona (DHEA) son significativamente menores en pacientes geriátricos frágiles.
• Hormona del crecimiento (HC): Tanto los niveles séricos de hormona del crecimiento como los niveles pico registrados por la mañana de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) disminuyen con la edad. Los pacientes con síndrome de fragilidad presentan niveles más bajos de IGF-1 en comparación con pacientes geriátricos no frágiles, y se observa una relación inversa entre los niveles de IL-6 y los niveles IGF-1 en pacientes frágiles.
• Cortisol: Las variaciones diurnas en los niveles de cortisol están aplanadas en mujeres posmenopáusicas frágiles, en quienes, además, los niveles diurnos de cortisol están significativamente elevados en comparación con las pacientes no frágiles.

Sarcopenia: Un Componente Clave de la Fragilidad

La sarcopenia es una condición clínica que se acompaña de una pérdida de masa y fuerza muscular que aparece con el envejecimiento, y que incrementa el riesgo de producir efectos adversos, tales como discapacidad física, empeoramiento en la calidad de vida y muerte. El balance de la masa y actividad muscular en el organismo está controlado por mecanismos neurológicos, endocrinos e inmunológicos y depende en gran medida de la actividad muscular y la correcta nutrición. Cualquier alteración en algunas de las variables conducirá a una pérdida de masa muscular. El fenotipo de fragilidad se acompaña de pérdida de masa muscular y sarcopenia. Esto probablemente esté en relación con la presencia en este fenotipo de resistencia a la insulina y desregulación de la respuesta inflamatoria, con liberación de citoquinas que activan la rotura muscular como interleucina 6 y TNF alfa.

Las personas tienden a perder masa muscular a partir de los 50 años, a un ritmo de 1-2% por año, lo que contribuye a un descenso progresivo de la capacidad muscular. La sarcopenia o pérdida de masa muscular es un problema asociado al envejecimiento del tejido muscular y que afecta principalmente a los adultos mayores. El envejecimiento muscular, consecuencia de la disfunción mitocondrial, provoca disminución progresiva de la masa muscular y el consiguiente daño al tejido, disminución de la movilidad, fragilidad y posibles caídas, que afectan la calidad de vida. Sin embargo, es importante anotar que la masa muscular y su funcionalidad pueden recuperarse y prevenir así las condiciones concomitantes.

Diagnóstico de Sarcopenia

La International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (CIE-10) en el año 2016, bajo el código M62.84, catalogó la sarcopenia como relacionada a la edad, dentro del grupo de enfermedades musculares. En el 2019, el European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP2) propone incluir en la definición baja masa muscular, fuerza muscular y rendimiento físico disminuidos.

Para el diagnóstico de sarcopenia probable, se emplean pruebas recomendadas por el EWGSOP2, utilizando puntos de corte para adultos mayores. Estas incluyen:

• Medición de la velocidad de marcha: Un punto de corte anormal es de ≤0,8 m/s.
• Fuerza de agarre: Cuantificada con un dinamómetro electrónico de mano.
• Prueba de levantamiento de silla: Se considera normal si el participante realiza cinco subidas en menos de 15 segundos sin usar las manos.
• Cuestionario SARC-F: Una puntuación igual o menor a 4 puntos es indicativa de riesgo de sarcopenia.

El envejecimiento asociado a la inactividad provoca que las proteínas contráctiles se degraden más rápidamente, las fibras musculares se atrofian y son sustituidas por tejido fibroso y grasa, dañando la placa neuromotora. La atrofia muscular es una de las características principales de la sarcopenia.

Relación entre Fragilidad y Sarcopenia

La fragilidad y la sarcopenia comparten características clínicas e incluso criterios de clasificación. La baja fuerza de agarre y la disminución en la velocidad de marcha son criterios presentes en ambas condiciones. Existe una clara evidencia de la asociación entre fragilidad y mal pronóstico independientemente de la forma en que se valore. Un meta-análisis que valora estudios en los que se mide la fragilidad por diferentes métodos (índice de fragilidad o fenotipo de fragilidad) observa que esta se asocia a un mayor riesgo de mortalidad, hospitalización prolongada, institucionalización, discapacidad para las actividades básicas de la vida diaria, caídas, fracturas, deterioro cognitivo y mayor consumo de recursos.

Dentro de los posibles test individuales para valorar la situación clínica del anciano, si no es posible realizar una valoración adecuada de la fragilidad, es de suma utilidad la medición de la velocidad de la marcha, que ha demostrado una asociación clara con mortalidad en el anciano. Velocidades de la marcha superiores a 1 m/s se asocian a un envejecimiento saludable, mientras que inferiores a 0.6 m/s predicen una mala evolución clínica.

Un estudio reciente en El Salvador, realizado entre marzo y diciembre de 2024, analizó la asociación entre ejercicio físico, estado nutricional y el riesgo de sarcopenia en 62 adultos mayores. Los resultados mostraron que el 43.5% de los participantes presentaban diagnóstico de sarcopenia probable, con predominio femenino en ambas áreas (urbana y rural). Además, el 41% de los diagnosticados con sarcopenia probable no realizaban ejercicio, y el 70.4% presentaba diferentes grados de malnutrición. Este estudio observó una asociación entre sarcopenia probable, inactividad física y malnutrición, que puede detectarse con pruebas de bajo costo en el primer nivel de atención, con el propósito de lograr un envejecimiento saludable.

El diagnóstico temprano de sarcopenia y fragilidad es crucial, ya que estas patologías son degenerativas y causadas por muchos factores adversos como las limitaciones funcionales, la dependencia, la caída, la fractura y la hospitalización. En Chile, el INTA de la Universidad de Chile ha preparado un programa 100% online dedicado a entregar herramientas para diagnosticar adecuadamente la sarcopenia y la fragilidad en personas mayores, dada la alta tasa de envejecimiento en el país. Este programa tiene como objetivo entregar herramientas actualizadas para la identificación de la sarcopenia y la fragilidad en personas mayores, junto con dar a conocer las estrategias de diagnóstico, prevención y control. Un estudio sobre mortalidad encontró que la probabilidad de morir de las personas sarcopénicas es mucho mayor que las que no lo son, lo que hace necesario su detección temprana.

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