La Visita Domiciliaria Integral: Concepto, Evolución e Implementación en Salud

La visita domiciliaria integral (VDI) representa una estrategia fundamental en la atención de salud, ofreciendo múltiples beneficios, especialmente para pacientes con dificultades de acceso a centros sanitarios. Su objetivo primordial es fomentar el autocuidado en salud, brindando una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales y espirituales, facilitando el acceso a la atención y a las redes de apoyo, y mejorando su calidad de vida, recuperación y rehabilitación.

En el contexto de la transición demográfica actual, donde la población mundial, y en particular en países como Chile, está envejeciendo aceleradamente, se observa un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas y en el grado de dependencia funcional. Esto subraya la importancia de la atención domiciliaria como una estrategia robusta para proporcionar cuidados de salud, especialmente para adultos mayores y pacientes con dependencia severa.

Historia de las Visitas Domiciliarias

La práctica de la visita domiciliaria tiene raíces muy antiguas y nació ligada al cuidado del enfermo en su propio hogar, con una marcada connotación biopsicosocial. Relatos históricos, como los hallados en papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad, describen cómo en el domicilio, tras revisar al enfermo, analizar la situación y consultar con las divinidades, el médico emitía un juicio que la familia debía aceptar o rechazar: “ésta es una enfermedad que conozco y curaré”, “ésta es una enfermedad que conozco y no trataré”, o “ésta es una enfermedad que no conozco y no trataré”. Posteriormente, se iniciaba un proceso de negociación sobre el cuidado.

El Origen de la Visita Domiciliaria en Chile

En Chile, la visita domiciliaria cobró impulso en la década de 1930, cuando un grupo de mujeres, beneficiadas por la expansión educacional promovida por el Estado, comenzó a efectuar estas visitas. Esta labor les permitió reconocer la profunda miseria en que vivían las familias pobres chilenas, especialmente en poblaciones periféricas y conventillos. Mujeres de clase media, ejerciendo como profesoras, enfermeras o visitadoras sociales (apoyadas en incipientes carreras universitarias), fueron pioneras en esta práctica.

Rápidamente, la literatura demostró que esta actividad beneficiaba positivamente a la familia, al hacerla partícipe del cuidado del paciente. Los elementos centrales de estas visitas eran los aspectos educativo, higiénico y epidemiológico. Las enfermeras organizaron esta actividad desde una perspectiva profesional, mientras que las asistentes sociales, inicialmente conocidas como “visitadoras de la miseria”, se encargaron de la aplicación práctica de políticas destinadas a mejorar las condiciones de vida de los más desfavorecidos. La concepción de que estas mujeres, por su “condición de género femenino”, estaban habilitadas para educar en roles de cuidado, dio origen a una larga tradición que persiste hasta hoy.

En 2006, los centros de Atención Primaria de Salud (APS) en Chile incorporaron el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa, marcando un hito al garantizar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación. Para el año 2016, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI) en Chile, siendo las más frecuentes las relacionadas con familias con integrantes con dependencia severa, alcanzando 278.309 del total.

La pandemia por coronavirus en 2020 consolidó aún más la atención de salud a domicilio con fines epidemiológicos, evidenciando su potencial como estrategia para brindar un cuidado de calidad, especialmente a poblaciones vulnerables.

Definiciones Clave en la Atención Domiciliaria

Es fundamental precisar que no es lo mismo hablar de visita domiciliaria integral, visita domiciliaria de rescate, epidemiológica, con atención domiciliaria o asistencia domiciliaria; son conceptos distintos:

• Atención en domicilio: Es la atención entregada por profesionales del equipo de salud a un integrante de la familia en su propio hogar. Su fin es brindar apoyo, diagnóstico, tratamiento, recuperación y rehabilitación, centrada en el proceso de enfermedad. Incluye el cuidado paliativo y la atención a postrados, realizada según una evaluación previa y un plan negociado con la familia. Es una atención realizada por un profesional de la salud, más enfocada en la enfermedad del paciente y el proceso clínico.
• Visita epidemiológica: Actividad programada para una investigación epidemiológica del caso índice de una enfermedad bajo vigilancia, un evento emergente o de riesgo para la población. Puede realizarse en el domicilio, pero no es indispensable y tiene registros específicos.
• Visita domiciliaria integral (VDI): Es una actividad realizada por uno o más integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia. Su objetivo es establecer una integración con uno o más miembros y su entorno para conocer su medio ambiente y darles apoyo para enfrentar problemas bio-psicosanitarios, en el marco de una relación asistencial continua e integral. Tiene un componente centrado en las acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud. La VDI tiene un foco promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud gracias a la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.

Importancia de la Visita Domiciliaria en Medicina Familiar

La medicina familiar es esencialmente narrativa, construida a partir de las innumerables visitas que el médico realiza a lo largo de los años, estableciendo un principio de continuidad. El equipo de cabecera y el médico acompañan a la familia en la historia de su vida, participando en los hitos de salud, enfermedad y crisis. El diálogo con las familias está marcado por estos hitos, que constituyen una parte fundamental de su relato.

La principal herramienta de la medicina familiar es la semiología ampliada. Semio significa signo, y para co-construir esta narrativa con las familias, la semiología se concibe como el arte de recoger síntomas o signos no solo en el ámbito biológico, sino en cualquier aspecto que permita al médico establecer un modelo explicativo o hipótesis. Los síntomas o signos del acontecer de la vida cotidiana son pistas sobre el problema que se enfrenta. La semiología es el arte de saber leer en ellos y de expandir la comprensión, estableciendo nexos entre variables de los ámbitos biológico, psicológico, social y familiar, de los cuales el médico también forma parte. Por lo tanto, la clínica es un conjunto de relaciones que se extiende desde lo molecular hasta lo social, y el médico tiene la obligación de saber leer y buscar en función del problema que ha decidido abordar.

La medicina familiar trabaja con esta semiología ampliada, y la visita domiciliaria integral es uno de los escenarios más ricos para aplicarla. Sin embargo, no es el único; por ejemplo, las últimas programaciones del Ministerio de Salud han incorporado la visita laboral como una actividad propia de la atención primaria, utilizando esta semiología ampliada. Aún faltan por incluir en la canasta básica las visitas escolares, que podrían ser una instancia de reunión de padres, profesores, escolares o adolescentes y el equipo de salud para resolver problemas diarios en la atención primaria.

La semiología ampliada permite ver al individuo y su contexto completo: dónde vive, con quiénes vive, sus relaciones y las circunstancias de su acontecer mental. Sin embargo, es crucial recordar que la visita domiciliaria es una de las actividades más invasivas que pueden realizar los profesionales de la salud, lo que la convierte en una actividad de riesgo que no puede llevarse a cabo sin una preparación previa. El hogar es un espacio privado que los seres humanos protegen, por lo que los profesionales deben comprender la asimetría de poder, especialmente en sectores desfavorecidos. No se puede invadir un domicilio sin cumplir ciertos requisitos, siendo el más importante el haber establecido un vínculo previo.

Mientras que una visita epidemiológica o de rescate puede ser efectuada por cualquier persona, la visita domiciliaria integral, que busca evaluar al ser humano en su contexto, exige un vínculo previo con al menos uno de los integrantes del equipo. Esto asegura que la actividad se enmarque en la narrativa familiar y otorgue continuidad a la atención. Por ello, esta actividad debe ser planificada y autorizada mediante una negociación previa.

Los objetivos de la visita familiar, desde el punto de vista del sistema y en función de las necesidades de los usuarios, son:

• Conocer el hogar, el entorno y la situación familiar.
• Detectar necesidades, recursos y redes de apoyo.
• Evaluar a la familia como unidad de cuidado.
• Mejorar la definición de los problemas de salud y diferenciar los diagnósticos de las personas.

Esto permite visualizar a las personas no solo como una patología, sino como seres humanos con un problema de salud. Aunque los diagnósticos CIE 10 son necesarios para evaluar resultados de acciones para disminuir la morbilidad y mortalidad, en términos relacionales y para lograr que los seres humanos cambien su conducta y adopten hábitos más saludables, ver al paciente solo como un diagnóstico no es tan útil. Al abordar problemas de salud en la visita domiciliaria, la relación debe ser obligatoriamente mutua entre el usuario o caso índice, la familia, y el equipo de salud, e incluso debería incluir a vecinos y amigos. Para lograrlo, es indispensable mejorar la comunicación entre los integrantes del equipo de salud y las familias.

Buenas Prácticas en la Realización de una Visita Domiciliaria Integral (VDI)

Para estructurar el proceso de una VDI en la Atención Primaria de Salud (APS), se distinguen tres grandes etapas: Planificación, Ejecución, y Monitoreo y Evaluación.

1. Planificación de la VDI

Esta etapa comienza con la generación de un contacto inicial con los familiares, el cuidador y/o el paciente para definir los motivos de consulta principales y justificar la visita, obteniendo el consentimiento verbal. Si la VDI es la actividad más apropiada, se deben corroborar los datos del domicilio y contacto telefónico para contingencias, acordando una fecha y horario, y estableciendo qué miembro de la familia o cuidador estará presente.

El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá, para resumir el caso y los objetivos de la VDI. Es fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio. A nivel institucional, se deben definir los grupos y el número de visitas. Desde el proceso de salud y enfermedad, se debe elegir estratégicamente el momento más adecuado para efectuar esta actividad, reforzando la relación de continuidad de forma eficiente. Es una actividad invasiva y, a menudo, costosa, con un rendimiento de una visita por hora, que a veces requiere de duplas o tripletas de profesionales.

Durante la planificación, se debe tener muy claro el motivo de la visita y recopilar todos los antecedentes. La población suele estar identificada, por lo que se debe organizar esa información, fijar los objetivos y diseñar una pauta de observación. Se debe obtener el consentimiento de la familia, garantizar la confidencialidad y precisar día, fecha y hora. En una segunda fase, se negocian los objetivos: la familia tiene intereses específicos y el equipo, un enfoque socio-sanitario, por lo que se deben negociar y alcanzar puntos comunes. Esto asegura que la visita sea verdaderamente integral, que la familia comprenda el beneficio y no sienta que expuso su intimidad en vano.

2. Ejecución de la VDI

La ejecución corresponde a la segunda etapa y se compone de tres fases:

Fase Inicial: Creación de Vínculo y Observación del Entorno

Esta fase consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto. La visita comienza incluso antes de entrar al hogar, cuando el equipo se dirige hacia él. En este momento, se pueden observar las características del sector: el estado del tráfico, la disposición de las basuras y otros servicios básicos, cómo se viste la gente, cómo y cuánto habla, cómo utiliza el espacio público, el grado de seguridad, y el nivel de contaminación. De esta manera, se conoce el marco de protección, cuidado, socialización y satisfacción de necesidades en el que se desenvuelve esta familia en su proceso de salud o enfermedad.

Una vez dentro del hogar, el equipo debe observar elementos estructurales y relacionales. Un elemento clave relacional es quién abre la puerta, quién espera y recibe al equipo de salud, quién lo saluda y cuál es la actitud de todos los miembros de la familia. Esta primera parte es una fase social muy importante, ya que en ella se crea el clima de confianza y el acercamiento necesario para abordar temas más profundos.

Fase de Desarrollo de la Visita: Valoración Clínica y Observación Profunda

La visita es una entrevista y, por tanto, tiene fases similares a cualquier entrevista. Se utiliza la semiología ampliada para observar dos tipos de elementos: estructurales y relacionales. El caso índice es un ser humano con una dimensión bio-psicosocial y espiritual, inmerso en una familia que, a su vez, está dentro de un hogar. Por lo tanto, existe una estructura (el hogar) que se relaciona con otras unidades del barrio, y es en este contexto donde ocurre el proceso de salud y enfermedad.

En lo estructural, la casa habla por sí sola de la vida familiar, más allá de las diferencias socioeconómicas: hay casas prolijas, desordenadas, luminosas, lúgubres. Algunas casas están en el pasado, con objetos que reflejan épocas anteriores, lo cual debe relacionarse con la etapa del ciclo vital de la familia. Hay casas con ambiente futurista que no transmiten la esencia de las personas, y casas de clase media alta donde todo combina, pero la individualidad se pierde. Lo importante es que todas revelan algo sobre la vida de la familia que las habita. A medida que avanza la fase social, se pueden responder interrogantes como: ¿Están satisfechas las necesidades básicas? ¿Se acepta al equipo de salud? ¿Cómo se construye la resiliencia en esta familia?

Se debe analizar el color, el olor, el sentido estético, las fotos, los adornos, los cuadros y el uso del espacio. Es crucial tomar contacto con la vida íntima de la familia: ver dónde se acostumbran a sentarse (patio, living, cocina), qué sucede con las puertas cerradas y los lugares "prohibidos". Realizar la visita cerca de la hora de una comida permite observar la mesa, los puestos (indicando jerarquía familiar), quién se sienta a la cabecera, si comen con la televisión encendida, cómo es el proceso de comunicación, si comen juntos, y cuáles son sus ritos y rutinas. El dormitorio, como lugar de descanso, sufrimiento y sueños, también es importante. Observar los objetos personales en esta habitación, entendiendo que en casas muy pobres este espacio puede ser inexistente o compartido, ayuda a comprender las relaciones familiares y a diagnosticar un estilo de vida, entendido como un patrón cognitivo, afectivo-emocional y conductual consistente en el tiempo.

En lo relacional, es fundamental observar la dinámica familiar: quién escucha detrás de la puerta, quién habla, quién calla, quién autoriza, quién manda. Esto es crítico en casos de sospecha de abuso sexual. Hay que ver quién colabora, quién está ausente y dónde se encuentra ese ausente, quién es el "cómico" y quién rompe el clima de tensión, ya que esta persona puede ser un aliado clave en una intervención. Esta es la oportunidad para fortalecer los factores protectores, recurriendo al refuerzo positivo y felicitando a la familia por incorporar mejores hábitos.

En esta fase, se debe explicar el o los objetivos de la visita, preguntar a la familia por los motivos de consulta y expectativas, consensuando los problemas principales y dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Se realiza una valoración clínica inicial para establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que no siempre es posible abordarlos todos. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto familiar y su conocimiento sobre la salud-enfermedad del paciente, para considerar esta realidad en futuras decisiones. Para esto, se puede realizar un genograma y, para evaluar las redes de apoyo, un ecomapa. Es posible educar a la familia y realizar intervenciones durante la observación de situaciones clave, sin esperar necesariamente a la fase de cierre.

Fase de Cierre: Acuerdos, Compromisos y Registro

En la fase de cierre, se debe realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones. Se aclara el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Es importante explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar sobre el acceso a la red de salud correspondiente ante nuevas necesidades y urgencias. Al regresar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias.

3. Monitoreo y Evaluación de la VDI

Esta etapa contempla la definición del gestor del caso, quien será responsable del seguimiento y la coordinación. Si el caso lo amerita, se presenta en una reunión con el equipo de salud del sector. Se debe realizar una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita. Idealmente, el profesional gestor debe contar con un espacio administrativo protegido en su agenda para esta actividad, dado que es un proceso crítico. Finalmente, se efectúa el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo ante nuevos eventos o temas pendientes.

Otros Factores a Evaluar en una VDI

Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria:

• Nutrición y hábitos: Permite observar directamente los tipos y el estado físico de los alimentos en la cocina o refrigerador (con consentimiento), y preguntar sobre el consumo del día anterior. También es posible detectar la presencia de alcohol o cigarrillos, ya que los pacientes a menudo minimizan estos hábitos al ser preguntados directamente.
• Medicamentos: Permite objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, incluyendo vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros o botiquines caseros. Es conveniente preguntar dónde se almacenan (especialmente la insulina), si usa pastilleros para controlar dosis y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma, y por qué.
• Factores de riesgo de caída en el hogar y vecindario: Observar posibles peligros en el vecindario (entrada al hogar, iluminación, estado de veredas) y dentro del hogar (barreras arquitectónicas, escaleras, pasamanos, cables en el suelo, altura de la bañera, acceso a artículos de cocina, alfombras móviles).
• Cuidados del cuidador al paciente en el sitio: Se puede evaluar cómo se realizan los cuidados en la práctica, especialmente en higiene, técnicas de transferencia, alimentación y trato. Es una gran oportunidad para corregir técnicas de cuidado in situ.

Equipamiento Básico para una Atención de Salud en Domicilio por Médico

El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. Algunos ejemplos de equipamiento a considerar para un médico de APS incluyen:

• Material de diagnóstico básico (fonendoscopio, tensiómetro, otoscopio, glucómetro).
• Material de curación y primeros auxilios.
• Medicamentos esenciales para urgencias.
• Material de registro y toma de notas.
• Equipos de protección personal.

Trabajo en Equipo de Salud para una VDI de Calidad en APS

En la APS chilena, la VDI es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud y constituye una parte esencial de su trabajo, formando parte de los indicadores de actividad. No existe un único perfil ideal para el profesional que realiza una VDI; depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales.

Funciones Administrativas del Equipo de Salud en una VDI

Las principales funciones administrativas incluyen la coordinación de agendas, gestión de recursos, planificación de rutas y el registro adecuado de la información.

Competencias Necesarias del Personal de Salud

• Competencias conductuales: Destacan la comprensión interpersonal, orientación clara al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
• Competencias funcionales: Se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.

Para lograr la eficacia de las acciones, no basta con ofrecer apoyo técnico; es necesario establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla para lograr los cambios esperados. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, abarcando más allá de su rol profesional específico, permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, es necesario enfatizar el trabajo en equipo interdisciplinario y establecer un gestor de casos que se encargue del seguimiento y la coordinación de recursos. Es fundamental capacitar a los equipos en buenas prácticas de VDI para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.

Aspectos Específicos del Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile

Este programa tiene como objetivo general otorgar a la persona con dependencia severa, su cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, abarcando los ámbitos físico, emocional y social, para mejorar su calidad de vida y potenciar su recuperación y rehabilitación.

Criterios de Ingreso al Programa

Los criterios para ingresar a este programa incluyen, pero no se limitan a:

• Persona en situación de discapacidad inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud.
• No estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores.
• Ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en estos tramos, debe estar clasificado en alguna alternativa de previsión social específica.

El estipendio para el cuidador, actualizado al año 2021, corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador.

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