Ficha de Visita Domiciliaria Integral: Información Completa

Introducción

La atención en el domicilio del paciente, conocida como Visita Domiciliaria Integral (VDI), constituye una excelente alternativa de salud con múltiples beneficios demostrados, especialmente para aquellos pacientes con dificultades de acceso a los centros de salud. El objetivo principal de una VDI es favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales.

Esto facilita el acceso a la atención y a las redes de apoyo, mejorando así la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación del paciente. El propósito de este artículo es brindar una sistematización al equipo de salud de atención primaria para que comprendan la relevancia y el proceso del desarrollo de una VDI, junto con una síntesis de buenas prácticas para el trabajo eficiente en equipo.

Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica con un envejecimiento acelerado de la población. Este fenómeno, junto con el aumento de enfermedades crónicas, incrementa la dependencia funcional. En el país, más de 2.6 millones de adultos presentan alguna situación de discapacidad, de los cuales alrededor de 1 millón tiene una discapacidad severa.

Historia y Evolución de las Visitas Domiciliarias

Orígenes Históricos

La visita domiciliaria nació junto a la cama del enfermo y desde su origen tuvo una connotación biopsicosocial. Esta práctica data desde muy antiguo, como lo demuestran ciertos relatos históricos; por ejemplo, en papiros egipcios de más de 2500 años de antigüedad se describe lo siguiente: "en el domicilio, después de revisar al enfermo, analizar la situación y consultar con los dioses, el médico, antes que emitir un diagnóstico, lo declaraba y la familia tenía que aceptar o rechazar lo que el médico declaraba: esta es una enfermedad que conozco y curaré, o esta es una enfermedad que conozco y no trataré; o bien, esta es una enfermedad que no conozco y no trataré". Después de esto venía un proceso de negociación del cuidado.

Desarrollo en Chile

Las visitas domiciliarias en Chile, desde aproximadamente 1930, fueron un pilar fundamental en aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. Un grupo de mujeres que se beneficiaron de la expansión educacional promovida por el Estado comenzó a efectuarlas en la década de 1930, reconociendo la miseria en que vivían las familias pobres chilenas. Mujeres de clase media, ejerciendo sus roles de profesoras, enfermeras o visitadoras sociales, apoyadas en carreras universitarias incipientes, fueron las primeras en realizar visitas domiciliarias, y rápidamente la literatura demostró que esta actividad beneficiaba positivamente a la familia, haciéndola partícipe del cuidado del paciente.

En el año 2006, surgió en los centros de Atención Primaria de Salud (APS) chilenos el Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa. Su objetivo es brindar una atención integral en el domicilio, mejorando la calidad de vida y potenciando la recuperación y rehabilitación, marcando un hito en la APS al garantizar atención a domicilio para personas con dependencia severa. El año 2016 en Chile, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI), siendo la más frecuente la relacionada a familias con integrantes con dependencia severa (278.309 del total).

En el contexto de la pandemia por coronavirus en 2020, se observó un aumento de la atención domiciliaria por fines epidemiológicos, consolidándose como una estrategia clave para el cuidado de la salud, especialmente para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado. Existen otros programas en la APS que incluyen atenciones domiciliarias, como "Chile Crece Contigo", rehabilitación en base comunitaria y programas específicos para población vulnerable, con variaciones entre centros de salud.

¿Qué es la Visita Domiciliaria Integral (VDI)?

La VDI corresponde a una estrategia de atención de salud integral dirigida a un paciente, familiar y/o cuidador en su propio domicilio, con un enfoque promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud a través de la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual. Facilita el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.

Es importante diferenciar una VDI de otras atenciones domiciliarias:

• Una VDI es una estrategia integral, realizada por uno o más integrantes del equipo de salud en el domicilio de una familia, con el objetivo de establecer una integración con uno o más miembros y su entorno para conocer su medio ambiente y darles apoyo para enfrentar problemas bio-psicosanitarios, en el marco de una relación asistencial continua e integral. Tiene un componente centrado en las acciones de fomento, protección, recuperación y/o rehabilitación de la salud.
• La atención de salud domiciliaria es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad, el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, incluyendo el cuidado paliativo.
• La visita epidemiológica es una actividad programada destinada principalmente a hacer una investigación epidemiológica del caso índice de una enfermedad bajo vigilancia, de un evento emergente o de riesgo para la población. Puede realizarse en el domicilio, pero no es indispensable y tiene registros distintos.
• La visita domiciliaria de rescate también es distinta y puede ser efectuada por cualquier persona, a diferencia de la VDI que requiere un vínculo previo.

La medicina de familia es narrativa: es un cuento o relato compuesto por las innumerables visitas que el médico realiza a través de los años, estableciendo un principio de continuidad. La principal herramienta de la medicina familiar es la semiología ampliada, que considera el arte de recoger síntomas o signos no solo en el ámbito biológico, sino en cualquier aspecto que permita al médico establecer un modelo explicativo o hipótesis. La visita domiciliaria integral es uno de los escenarios más ricos para aplicar esta semiología ampliada.

Siempre se debe recordar que la VDI es una de las actividades más invasivas que puedan realizar los profesionales de la salud, por lo tanto, es una actividad de riesgo y no se puede hacer sin una preparación previa. Para todos los seres humanos, el hogar es un espacio privado que deben proteger. Es imprescindible que exista un vínculo previo, al menos con uno de los integrantes del equipo, para que la actividad se pueda enmarcar en la narrativa de la familia y otorgue continuidad a la atención.

Beneficios Demostrados y Perfil de Pacientes de la VDI

Beneficios de la VDI

Estudios científicos demuestran múltiples beneficios de las VDI, los cuales se resumen a continuación:

• Mejora en la adherencia al tratamiento.
• Reducción de hospitalizaciones y visitas a urgencias.
• Mayor satisfacción del paciente y su familia.
• Identificación temprana de riesgos y problemas sociales.
• Potenciación del autocuidado y la autonomía del paciente.
• Mejora en la comunicación entre el equipo de salud y la familia.

Perfil de Pacientes que más se Beneficiarían de una VDI

Existe un perfil de pacientes que se beneficiarían más de una VDI en comparación con una atención en centro de salud:

• Pacientes con dependencia severa o gran dependencia.
• Adultos mayores con fragilidad o múltiples comorbilidades.
• Pacientes con movilidad reducida o dificultades de desplazamiento.
• Personas con enfermedades crónicas descompensadas.
• Pacientes en situación de aislamiento social o familiar.
• Familias con cuidadores sobrecargados o con dificultades para acceder a servicios.
• Pacientes con necesidades de rehabilitación en su entorno habitual.

Etapas de la Visita Domiciliaria Integral (VDI)

Para estructurar un esquema del proceso de una VDI en APS, se presentan las siguientes etapas:

1. Programación

A nivel institucional, se deben definir los grupos y el número de visitas. Desde el proceso de salud y enfermedad, se debe elegir en forma estratégica el momento más adecuado para efectuar esta actividad, de modo de mantener y reforzar la relación de continuidad en la forma más eficiente posible. Es importante recordar que se trata de una actividad invasiva y, además, cara, ya que el rendimiento es de uno por hora y a veces se realiza en duplas o tripletas.

2. Planificación

En primer lugar, es necesario generar un contacto con los familiares, cuidador y/o paciente para definir los motivos de consulta principales y si la visita está justificada. Se requiere el consentimiento verbal para realizarla. Si una VDI es la actividad más apropiada, se deben corroborar los datos del domicilio y el contacto telefónico ante contingencias. Se acordará una fecha y horario de visita, estableciendo el miembro de la familia o cuidador que estará presente.

El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, para resumir los antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Es fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, ya que es un proceso crítico en este tipo de atenciones. Además, se deben negociar los objetivos con la familia, logrando puntos comunes entre sus intereses y los aspectos socio-sanitarios que le interesan al equipo.

3. Ejecución

Esta etapa se compone de tres fases:

• Fase inicial: Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto. Esta primera parte de la visita es una fase social muy importante para crear un clima de confianza.
• Fase de desarrollo: Se explican el o los objetivos de la visita, se pregunta a la familia por los motivos de consulta y expectativas, consensuando los principales problemas. Se deja espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Se realiza una valoración clínica inicial que permita establecer los problemas biopsicosociales priorizados. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite entender el contexto y el conocimiento sobre salud-enfermedad del paciente, para considerar la realidad familiar en futuras decisiones. Para esto, se puede realizar un genograma y, para evaluar las redes de apoyo, se puede utilizar el instrumento llamado ecomapa. En el mismo momento, se pueden realizar intervenciones educativas o de otro tipo si se observan situaciones clave que determinan el cuidado del paciente. En esta fase, se utiliza la semiología ampliada para observar elementos estructurales (el hogar, el barrio) y relacionales (dinámica familiar, roles, comunicación).
• Fase de cierre: Se realiza una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones. Se aclara el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Es importante explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar en el acceso a la red de salud correspondiente ante nuevas necesidades y urgencias. Al llegar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias.

4. Monitoreo y Evaluación

Esta etapa contempla definir al gestor del caso, responsable del seguimiento y coordinación. Si el caso lo amerita, se presenta en una reunión con el equipo de salud del sector. Se debe realizar una evaluación y monitoreo del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita, de manera sistemática. Idealmente, debe existir un espacio administrativo en la agenda del profesional gestor, protegido para esta actividad. Por último, se efectúa el seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo, ante nuevos eventos o temas pendientes.

Otros Factores a Evaluar en una VDI

Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria. Algunos de ellos son:

Nutrición y Hábitos

En casos que requieran evaluar con mayor profundidad la alimentación familiar, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos en la cocina y/o refrigerador (siempre con consentimiento previo). También es posible observar la presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos en la vivienda, dado que los pacientes a menudo minimizan estos hábitos al ser preguntados directamente.

Medicamentos

Permite objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno. La visita domiciliaria permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Es conveniente preguntar dónde los almacena, si tiene algún pastillero para controlar las dosis y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma y la razón.

Factores de Riesgo de Caída en el Hogar y Vecindario

Se evalúan posibles peligros de caída en el vecindario (entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas) y dentro del hogar (barreras arquitectónicas, escaleras y su seguridad, pasamanos o barras de sujeción, cables en el suelo, bañera y altura, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, etc.).

Cuidados del Cuidador al Paciente en el Sitio

En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, especialmente aquellos relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Es una gran oportunidad para hacer correcciones de técnicas de cuidado en el mismo sitio.

Equipamiento Básico para una Atención de Salud en Domicilio por Médico

El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. A continuación, se detalla un ejemplo del equipamiento a considerar en una atención de salud en domicilio por el médico de APS:

• Esfigmomanómetro y estetoscopio.
• Termómetro.
• Glucómetro y tiras reactivas.
• Oximetría de pulso.
• Otoscopio y oftalmoscopio.
• Kit básico de curación.
• Guantes desechables y material de asepsia.
• Linterna.
• Medicamentos básicos de emergencia (según protocolo).
• Formularios e instrumentos de registro.

Trabajo en Equipo de Salud para una VDI de Calidad en APS

En Chile, la VDI en APS es realizada por profesionales y técnicos del equipo de salud, siendo una parte esencial de su trabajo y conformando indicadores de actividad de atención primaria. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI; este depende de los objetivos de la visita, las necesidades del paciente y las capacidades locales.

Funciones Administrativas del Equipo de Salud en VDI

Las principales funciones administrativas del equipo de salud en el contexto de una VDI incluyen:

• Identificación y selección de pacientes elegibles para VDI.
• Coordinación de agendas y logística de las visitas.
• Registro detallado de las intervenciones en la ficha clínica.
• Elaboración de informes y reportes de actividad.
• Coordinación con otros niveles de atención y redes de apoyo.
• Seguimiento y evaluación de los planes de cuidado.

Competencias Necesarias del Personal de Salud

Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se dividen en conductuales y funcionales:

• Competencias conductuales: Comprensión interpersonal, clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
• Competencias funcionales: Capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.

Se ha observado que no basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones; para conseguir los cambios esperados, es fundamental establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado en salud y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, es necesario enfatizar el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos que coordine al equipo y los recursos. Lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de una VDI es fundamental para mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.

Aspectos Específicos del Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile

El objetivo general de este programa es otorgar a la persona con dependencia severa, cuidador y familia, una atención integral en su domicilio, en el ámbito físico, emocional y social, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.

Criterios de Ingreso al Programa

Los criterios de ingreso al programa incluyen:

• Tener una dependencia severa o dependencia moderada con criterios de riesgo.
• Estar inscrito en el Registro Social de Hogares.
• No estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores.
• Ser beneficiario de FONASA en tramos A o B, o estar clasificado en otros tramos específicos (la información específica de estos tramos puede variar y debe ser consultada en las normativas vigentes del Ministerio de Salud).

Estipendio para el Cuidador

Existe un estipendio para el cuidador, que corresponde a un bono máximo de $29.682 pesos chilenos mensuales (actualizado al año 2021), gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social, a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador. Los requisitos para acceder al beneficio incluyen que la persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores, además de ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B.

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