Manejo del Fecaloma y Estreñimiento en Personas Mayores

El estreñimiento es un motivo de consulta frecuente y una de las alteraciones digestivas más comunes en la población geriátrica. Cuando no tiene una causa patológica concreta y se perpetúa en el tiempo, hablamos de estreñimiento crónico idiopático. Su prevalencia en la población general se sitúa entre el 25% y el 28%, mientras que en personas mayores de 70 años aumenta significativamente, alcanzando entre el 40% y el 50%. En pacientes institucionalizados, esta cifra puede superar el 70%. Afecta más a mujeres que a hombres y su frecuencia se incrementa con la edad y el grado de dependencia funcional.

A menudo, el estreñimiento es un tema complicado debido a su etiología multifactorial y, sin embargo, con frecuencia se banaliza. Aparte de afectar considerablemente la calidad de vida, puede tener graves consecuencias y generar un importante consumo de recursos sanitarios. La complicación más conocida y frecuente del estreñimiento es el fecaloma o impactación fecal, que consiste en una masa fecal dura retenida dentro del cuerpo, ya sea en el colon o en el recto. Este problema grave afecta a un 50% de las personas mayores ingresadas en instituciones geriátricas en España.

Definición y Clasificación del Estreñimiento

La definición de estreñimiento puede ser problemática, ya que el criterio tradicional de "menos de tres deposiciones a la semana" no siempre es útil en geriatría. En el adulto joven o la persona mayor sana, los criterios de Roma IV pueden ser relevantes para la patología funcional del intestino. Sin embargo, en geriatría y en gente dependiente, el diagnóstico a menudo se establece por las complicaciones.

Una forma más práctica de definir el estreñimiento es preguntar al paciente sobre su experiencia defecatoria:

• ¿Tiene la sensación de que, al acabar de ir de vientre, no ha quedado satisfecho?
• ¿Tiene la sensación de que aún le quedan más heces?
• ¿Tiene la necesidad de ayudarse para evacuar las heces (p. ej., con los dedos u otros objetos)?
• ¿Tiene la sensación de que debe hacer una fuerza desmedida para ir de vientre?

Para clasificar la consistencia de las heces, se utiliza la escala de Bristol.

Tipos de Estreñimiento por Anamnesis

Por anamnesis, se distinguen principalmente dos tipos de estreñimiento, a menudo coexistiendo en el tercer tipo, el mixto:

• Tráfico lento: El paciente puede pasar días sin tener ganas de defecar, pero siente la necesidad de ir al baño por una sensación de plenitud. Es muy frecuente en personas mayores debido a la denervación de los plexos mientéricos.
• Disfunción anal: Dificultad para evacuar las heces, incluso si hay ganas.
• Estreñimiento mixto: Combinación de tráfico lento y disfunción anal.

Causas del Estreñimiento en la Tercera Edad

El estreñimiento en el anciano es un síntoma multifactorial. Desde el punto de vista fisiopatológico, el envejecimiento provoca una disminución de la motilidad colónica, un reflejo rectoanal más débil y una alteración en la liberación de neurotransmisores. Además, existen múltiples factores y causas que contribuyen a su aparición:

Factores Frecuentes

• Dieta pobre en fibra y bajo consumo de líquidos: La ingesta inadecuada de fibra (menos de 30 gramos al día) y la deshidratación son causas comunes.
• Inmovilidad y sarcopenia: La inactividad prolongada debilita los músculos abdominales y reduce los movimientos del colon, afectando hasta al 25% de los pacientes tras un accidente cerebrovascular.
• Polimedicación: Los medicamentos son una de las causas más comunes de estreñimiento en el anciano. Muchos fármacos, como opioides, antidepresivos, anticolinérgicos o suplementos de hierro, tienen como efecto secundario la constipación.
• Pérdida de la capacidad de evacuación: El uso crónico y excesivo de laxantes puede hacer que el cuerpo pierda la capacidad natural de percibir la necesidad de evacuar.
• Falta de intimidad y hábitos: La dificultad de acceso al servicio o la falta de un horario regular para la defecación pueden llevar a la retención intestinal.

Condiciones Médicas Asociadas

La lista de causas secundarias de estreñimiento es muy extensa e incluye:

• Deterioro cognitivo y demencia: Constituye la causa más frecuente de incontinencia fecal en pacientes institucionalizados, ya que el control neurológico de la continencia depende del sistema nervioso central. En estos casos, la falta de conciencia de la necesidad de defecar o la dificultad de comunicación son clave.
• Enfermedades neurológicas: Enfermedad de Parkinson, lesiones medulares, enfermedad cerebrovascular (ictus).
• Patologías estructurales: Cáncer, canal lumbar o cervical estrecho, prolapso rectal, fisuras, hemorroides.
• Trastornos gastrointestinales: Hipotonía o disautonomía.
• Laxitud del suelo pélvico.

Síntomas y Consecuencias del Estreñimiento y Fecaloma

Síntomas del Estreñimiento

Además de la evacuación infrecuente o difícil, el estreñimiento puede presentarse con:

• Sensación de evacuación incompleta.
• Necesidad de esfuerzo prolongado.
• Maniobras digitales para facilitar la expulsión.
• Dolor abdominal, distensión.

Síntomas Específicos del Fecaloma

Cuando hay presencia de fecaloma, el paciente puede experimentar:

• Intentos infructuosos de defecar con gran esfuerzo.
• Incontinencia fecal o falsas diarreas: Las heces más líquidas, favorecidas por el uso de laxantes o la fermentación de la masa fecal, pueden filtrarse alrededor de la masa compacta sin que la persona mayor lo pueda evitar.
• Retención de orina.
• Infecciones del tracto urinario.
• Dolor abdominal o pélvico.

Graves Consecuencias y Complicaciones

El estreñimiento y el fecaloma no tratados pueden llevar a complicaciones orgánicas y conductuales, generando un importante impacto socioeconómico y en la calidad de vida:

• Impacto conductual: Aislamiento social, agresiones por parte de las personas mayores en residencias (según estudios), deterioro psicofuncional, anorexia.
• Complicaciones orgánicas:
  • Obstrucción intestinal.
  • Pseudoobstrucción de colon (Síndrome de Ogilvie): Caracterizada por distensión abdominal importante y emisión de heces y gases en pacientes con estreñimiento crónico e inmovilidad aguda.
  • Colitis isquémica.
  • Vólvulo de colon.
  • Úlceras estercorales: Provocadas por la masa fecal dura sobre el colon, especialmente en recto y sigma, que puede generar rectorragias o cuadros febriles.
  • Megacolon: Aumento del diámetro del colon a más de 10 cm.
  • Empeoramiento del reflujo gastroesofágico y la salud de pacientes con EPOC.
  • Iatrogenia.

Evaluación y Diagnóstico

La detección precoz y el diagnóstico adecuado son cruciales. El objetivo fundamental del médico de familia es distinguir el estreñimiento funcional del de causa orgánica.

Anamnesis Detallada

Lo primero es preguntar por síntomas de alarma, como masas abdominales, rectorragias, síndrome anémico, pérdida de peso, cambios de hábito defecatorio o historia familiar de cáncer colorrectal. Es fundamental conocer el patrón habitual del paciente y los cambios recientes, así como el uso de laxantes o maniobras digitales.

Exploración Física

Se debe realizar una exploración física general y abdominal, un tacto rectal y una exploración del periné. El tacto rectal es determinante para palpar cualquier masa o área endurecida en el abdomen y para evaluar el periné.

Evaluación de Fármacos

Un paso crucial es analizar los fármacos que toma el paciente y retirarlos si es posible, ya que son una de las causas más comunes de estreñimiento en el anciano. Si no es factible retirarlos, se deben tomar medidas compensatorias.

Pruebas Complementarias Específicas

Si durante la anamnesis y exploración no se encuentran síntomas de alarma, se debe seguir un enfoque escalonado. Se recomienda la realización de pruebas complementarias en pacientes con sospecha de patología orgánica o impactación, y en aquellos candidatos a biofeedback o reparación de esfínteres, siempre que el resultado pueda cambiar el manejo terapéutico.

• Radiografía simple de abdomen: Útil si existe sospecha clínica de impactación en colon distal o recto proximal, zonas no accesibles a la exploración digital.
• Manometría anorrectal (ARM) con prueba de expulsión de balón (BET): Confirma la falta de relajación o contracción paradójica del esfínter durante el esfuerzo. Se utiliza en casos de disinergia rectal.
• Defecografía (con enema de bario o RMN): Consiste en filmar la defecación de un paciente. Es una prueba muy útil para detectar patologías funcionales como la contractura paradójica del músculo puborrectal, el músculo más importante para garantizar la continencia fecal.
• Colonoscopia: Se recomienda cuando hay signos de alarma (pérdida de peso, sangre en heces, cambios de hábito defecatorio, masas abdominales, prolapso rectal) o si nunca se ha realizado cribado de cáncer colorrectal. Es importante tener precaución en personas muy mayores debido a las complicaciones respiratorias y los efectos de la sedación.
• Test de sangre oculta en heces (SOHi): Recomendado para cribado de cáncer colorrectal.

Tratamiento y Manejo del Fecaloma y Estreñimiento en Ancianos

El manejo del estreñimiento crónico en el anciano debe ser escalonado y progresivo, priorizando la educación, la dieta y la seguridad farmacológica. Lo más importante es la prevención.

Medidas no Farmacológicas y Cambios en el Estilo de Vida

• Dieta rica en fibra y hidratación:
  • Garantizar 30 gramos de fibra al día (manzana, repollo, cereales integrales, verduras maduras, cítricos, fresas, legumbres).
  • Hidratación abundante, con al menos 1 a 2 litros de agua al día. La fibra soluble fermentable (psyllium, goma guar, pectina) puede ser una buena opción.
  • Disminuir la ingesta de grasas y tener precaución con productos que incorporen sorbitol y lactosa.
• Actividad física: Potenciar la movilidad y la realización de ejercicio físico adaptado a la persona mayor favorece los movimientos intestinales.
• Hábitos defecatorios y ambiente:
  • Programar un horario habitual para la defecación, como sentarse en el inodoro durante 10-15 minutos después del desayuno.
  • Garantizar un mínimo de intimidad para el paciente.
  • Realizar cambios posturales y masajes abdominales.
  • En pacientes con deterioro cognitivo, es fundamental ayudar a mejorar su movilidad, conducirlos al baño o recordarles que deben ir.
• Cuidados higiénicos y dermatológicos: Utilización de cremas hidratantes y con efecto barrera (óxido de zinc, hidrocoloides) para prevenir erosiones y sobreinfecciones. Tratar infecciones por hongos con antifúngicos tópicos.

Tratamiento Farmacológico

Si las medidas de estilo de vida no solucionan el estreñimiento, es necesario recurrir a laxantes. El orden de preferencia es el siguiente:

Laxantes de Primera Línea: Osmóticos

Son la opción de elección en personas mayores y seguros incluso en insuficiencia renal leve-moderada. Actúan creando sustancias osmóticas que arrastran agua a la pared intestinal, aumentando el volumen y la hidratación del bolo fecal para facilitar su tránsito.

• Macrogol (Polietilenglicol o PEG) / Movicol: El único con indicación para la limpieza intestinal anterógrada. De elección en mayores, puede usarse crónicamente.
• Lactulosa o Lactitol.
• Magnesio: Opción popular, pero debe usarse con precaución si existe insuficiencia renal.
• Probióticos: Aunque la evidencia es baja, pueden ser una opción, como los yogures lácticos fermentados.

Se deben evitar los laxantes de sodio por el riesgo de sobrecarga de volumen, hipertensión y retención hidrosalina.

Laxantes de Segunda Línea: Estimulantes

Indicados cuando los laxantes osmóticos resultan insuficientes.

• Bisacodilo: Es el laxante estimulante con más evidencia y utilidad, con efecto en 6-12 horas.
• Senósidos.
• Supositorios: Como los de glicerina, que irritan el revestimiento rectal y provocan el movimiento intestinal.

El uso excesivo de laxantes estimulantes debe evitarse, ya que puede empeorar la disfunción defecatoria y generar dependencia.

Fármacos de Nueva Generación (Tercer Escalón)

Se consideran si las medidas anteriores no logran un control adecuado y en casos de estreñimiento refractario.

• Prucaloprida (Resolor): Agonista selectivo de los receptores 5-HT4, que acelera el tránsito colónico. Dosis de 2 mg/24h (1 mg si ≥75 años o insuficiencia renal crónica moderada-grave). Es el fármaco más eficaz para el estreñimiento refractario sin disinergia.
• Linaclotide (Constella): Agonista de guanilato ciclasa C, que aumenta la secreción de cloro y agua, ablanda las heces y acelera el tránsito. Aprobado en SII-E, puede considerarse si PEG + prucaloprida son insuficientes o no tolerados.
• Naloxegol (Moventig): Antagonista de receptores opioides periféricos, indicado en estreñimiento por opioides. Su uso es más común en ámbito hospitalario o paliativos.

Lubricantes y Emulsionantes

Como el aceite de parafina, aunque en geriatría debe vigilarse mucho el riesgo de broncoaspiración, que puede ser peligroso.

Manejo Específico del Fecaloma

Ante la presencia de fecaloma, el tratamiento busca aliviar los síntomas, limpiar el colon y restaurar el hábito intestinal normal.

• Desimpactación manual: Crucial, se realiza con lubricante urológico. Es fundamental usar lubricante para evitar una reacción vagal que pueda provocar un paro cardíaco. Se introducen los dedos lubricados en el ano para romper suavemente la masa en trozos pequeños y extraer las heces.
• Limpieza intestinal (enemas): Puede ser anterógrada o retrógrada. Se utilizan enemas de pequeño volumen o lavados anterógrados (Movicol, Polietilenglicol). El decúbito lateral derecho es el más recomendado durante la administración. Se deben evitar los enemas de fosfato en mayores de 65 años por seguridad.
• Irrigación transanal: Si el paciente tiene recursos, se puede probar con sistemas que introducen agua en el recto y el sigma a través del ano para vaciar el recto por vía retrógrada. Es útil para mejorar el estreñimiento o la incontinencia fecal en pacientes con lesión medular.

Tratamientos para Disfunción Anorrectal (Disinergia Pélvica)

Cuando el paciente intenta defecar y, en lugar de relajar, el esfínter externo se contrae o no se abre adecuadamente, impidiendo la expulsión del bolo fecal. Se deriva para manometría anorrectal y test de expulsión de balón.

• Biofeedback y fisioterapia del suelo pélvico: Modalidad realizada en unidades especializadas, con una mejora clínica en el 60-80% de los pacientes.
• Prucaloprida: También ha demostrado ser útil en la disfunción anal.
• Tratamiento de la causa: Si hay hemorroides, fisuras o prolapsos, se debe tratar la patología subyacente.

Otros Tratamientos Alternativos

Aunque la evidencia es limitada, existen otras opciones en casos seleccionados:

• Administración de toxina botulínica.
• Estimulación de las raíces sacras (neuromodulación).
• Tratamiento quirúrgico (valorado de forma selectiva en ancianos).

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