La población mundial envejece rápidamente, con un incremento significativo de la población adulta y adulta mayor. En 2023, 1100 millones de personas tenían 60 años o más, y se prevé que esa cifra casi se duplique a 2100 millones en 2050, lo que representa en torno a una quinta parte de la población mundial. La Dra. Luz Montero O. señala que al evaluar al adulto mayor, es fundamental conocer el concepto de fragilidad, que representa una vulnerabilidad variable a distintos resultados de salud adversos en personas de la misma edad cronológica.
La fragilidad se define por la presencia de 3 o más criterios. Contar con 1 o 2 criterios establece un estado pre-frágil, con alto riesgo de progresar a fragilidad. Este estado es un predictor independiente a 3 años de nuevas caídas, empeoramiento de morbilidad, discapacidad en actividades de la vida diaria, hospitalización y muerte.
La Evaluación Geriátrica Integral (EGI)
La Evaluación Geriátrica Integral (EGI) es un método de evaluación e intervención multidimensional y multidisciplinario. Su objetivo principal es diseñar un plan individualizado preventivo, terapéutico y rehabilitador, con el fin de lograr el mayor nivel de independencia y calidad de vida del anciano. La EGI considera aspectos relevantes en el adulto mayor, tales como la capacidad funcional, la cognición, la salud mental y las circunstancias socioambientales.
Las características inherentes a la edad geriátrica, donde confluyen los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico y la especial forma de presentación de las enfermedades, hacen necesario un sistema específico de valoración. Los cuatro pilares en los que se sustenta la valoración geriátrica y que contribuyen a mantener el equilibrio de salud y calidad de vida son: el clínico, el funcional, el mental y el social.
Si bien la utilidad de la EGI ha sido bien estudiada en la población hospitalaria, en atención primaria existe una relativa escasez de estudios al respecto. Sin embargo, revisiones sistemáticas establecen su utilidad en ámbitos como la reducción de consultas en servicios de urgencia, mejoría en la funcionalidad, reducción de institucionalización y prevención de caídas. Definir la población frágil permite distinguir a adultos mayores en riesgo de complicaciones para su salud. Aunque la evidencia en atención primaria es escasa, la EGI ha mostrado efectos en lograr una mejor calidad de vida para la población.
Dominios de Evaluación en la EGI
Los principales dominios evaluados son:
- Capacidad funcional: Evalúa las habilidades del paciente para realizar las actividades de la vida cotidiana y las instrumentales.
- Salud física: La anamnesis y el examen físico deben evaluar los problemas más frecuentes de los ancianos (p. ej., problemas visuales, auditivos, de continencia, en la marcha y el equilibrio).
- Inteligencia y salud mental: Existen varias pruebas de cribado validadas para identificar la disfunción cognitiva y la depresión.
- Situación socioambiental: Debe definirse la red de interacciones sociales del paciente, los recursos de sostén social disponibles, las necesidades especiales y la seguridad y la practicidad del entorno.
Anamnesis y Exploración Física
Siempre hay que comenzar con una anamnesis detallada para recopilar la historia de posibles enfermedades que haya tenido el paciente a lo largo de su vida, lo que ayuda a comprender posibles secuelas funcionales. También se deben recoger minuciosamente los hábitos de vida, los tratamientos vigentes (farmacológicos o de otro tipo) y la adherencia a los mismos. Esto puede ser difícil debido a dificultades de comunicación, que pueden ser salvadas con el apoyo de un familiar o cuidador.
La historia nutricional debe contemplar alteraciones que afecten la alimentación, como problemas de masticación, deglución, xerostomía o el uso de sondas. Es crucial evaluar factores que pueden afectar el estado nutricional, como problemas funcionales que inciden en la independencia para comer, la capacidad de adquirir y preparar alimentos, cambios anatómicos, problemas psicoafectivos o económicos. Es necesario identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición o ya desnutridos mediante cuestionarios de cribado. De los validados en población geriátrica, los más conocidos son el Mini Nutritional Assessment (MNA) y la aplicación (App) Herramienta de Evaluación Nutricional (HEN).
La exploración física debe ir "más allá" de la preocupación referida por el sujeto, ya que las patologías en el anciano pueden presentarse de formas atípicas. Por ejemplo, es frecuente un proceso infeccioso sin fiebre y con solo estupor, o un infarto de miocardio indoloro. La exploración física se complementa con pruebas de laboratorio o de imagen necesarias para el diagnóstico.
Evaluación de la Capacidad Funcional
La evaluación de la funcionalidad incluye tanto las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) como las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD). El terapeuta ocupacional es el encargado de evaluar las ABVD y las AIVD. Los test que evalúan las ABVD valoran el autocuidado y las necesidades básicas que dotan de autonomía al paciente en su domicilio. El Índice de Barthel es la escala más empleada para valorar las actividades básicas de la vida diaria.
Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) incluyen: bañarse, vestirse/desvestirse, uso del retrete, movilidad, continencia urinaria y fecal, aseo personal y transferencias (traslado cama-sillón). Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) permiten vivir de forma independiente e incluyen: labores del hogar, uso del teléfono, administración de medicamentos, manejo del dinero, ir de compras, preparar la comida, lavar la ropa y utilizar transportes. La escala más utilizada para valorar las AIVD es el Índice de Lawton y Brody. También se utilizan las Láminas de la COOP-WONCA.
Además de los cuestionarios, es de gran utilidad la exploración objetiva, una medición del funcionamiento físico y de la capacidad de realizar movimientos o actividades específicas. Para ello, se valora la capacidad de realizar series de repeticiones de movimientos o cronometrar el tiempo de ejecución de una actividad concreta. Una de las baterías exploratorias más utilizada es la Short Physical Performance Battery (SPPB), que evalúa el equilibrio, la velocidad de la marcha y la capacidad de levantarse de una silla. Es muy importante respetar la secuencia de las pruebas para evitar la fatiga del paciente. La puntuación total del SPPB oscila entre 0 y 12 puntos; una puntuación más baja indica menor capacidad, y cambios de 1 punto tienen significado clínico.
Evaluación de la Salud Mental y Cognición
La parte cognitiva depende de factores orgánicos (hipertensión, diabetes, alteraciones tiroideas, insuficiencia renal o hepática), psicosociales, polifarmacia y alteraciones en los órganos de los sentidos. Estos factores también se correlacionan con la parte afectiva, con posibles distimias, siendo los trastornos por ansiedad y depresión los más frecuentes en este grupo de edad. La prevalencia de problemas en el área mental es muy grande; alrededor del 25% de los ancianos tienen algún trastorno psiquiátrico.
Personas mayores: ¿Cómo proteger su salud mental? | Sana Mente
Las funciones mentales superiores a analizar en el anciano se dividen en: cognitivas (memoria, raciocinio o juicio, lenguaje y cálculo, habilidades o praxis) y psicológicas, del humor y la conducta. En la Valoración Geriátrica Integral es aconsejable que se realice una valoración mental de ambos aspectos de forma conjunta, ya que estados de depresión pueden simular una demencia, y a la inversa.
La depresión es el trastorno mental más frecuente, presente en el 20% de los hombres y hasta el 40% de las mujeres, y tiene importantes repercusiones en la calidad de vida. Muchas veces puede detectarse en la entrevista clínica, pero también se dispone de pruebas como la Escala de Depresión de Yesavage. La versión corta de 15 ítems es la más recomendada para el cribado: 0 a 5 puntos indica normalidad; entre 6 y 9, probable depresión; y más de 10, depresión.
Las demencias afectan a un porcentaje significativo de personas mayores, aumentando con la edad (1,07% entre 65-69 años, hasta 39,2% en mayores de 90 años). "Demencia" es un término genérico para referirse a varias enfermedades, en su mayoría progresivas, que afectan a la memoria, a otras capacidades cognitivas y al comportamiento, interfiriendo notablemente en la capacidad de la persona para llevar a cabo las actividades cotidianas. La forma más común es la enfermedad de Alzheimer (60-70% de los casos), seguida por la demencia vascular, la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia frontotemporal.
El estudio de las capacidades mentales cognitivas se realiza con el interrogatorio al paciente y sus convivientes, y mediante una batería de tests que evalúan la memoria, cálculo, lenguaje, pensamiento abstracto, orientación temporal, personal y espacial, atención y velocidad de pensamiento. También se estudian la lectura, escritura y capacidad de abstracción. La prueba más utilizada para valorar la esfera cognitiva es el Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein, una prueba de cribado que valora la orientación temporo-espacial, la memoria reciente y su fijación, la atención, cálculo, capacidad de abstracción, lenguaje y praxis.
El Mini-Mental es una prueba de cribado cognitivo muy utilizada para evaluar la sospecha de síntomas compatibles con deterioro cognitivo o demencia. La versión original de Folstein (1975) es la más empleada en investigación, y el Dr. Antonio Lobo publicó una versión adaptada y validada en España en 1979, llamada Mini-Examen Cognoscitivo (MEC). Con un rango de puntuación de 0 a 30 (MMSE) o 30/35 (MEC), la puntuación por sí misma no es determinante de un diagnóstico, pero permite una primera estimación rápida del estado cognitivo o un seguimiento general de su evolución. Para confirmar el deterioro cognitivo, se requieren más pruebas específicas. En pacientes analfabetos o con déficits sensoriales se utiliza el Set-test de Isaac.
La Batería de Evaluación Cognitiva para personas de más de 65 años (CAB-AG) de CogniFit es una herramienta profesional online que detecta y valora de forma rápida y precisa la presencia de síntomas y disfuncionalidades en los procesos cognitivos asociados al envejecimiento. Permite un screening cognitivo completo y evaluar el índice de riesgo de deterioro cognitivo asociado a la edad. El informe de resultados está disponible en 13-16 minutos.
Para ejercitar las funciones cognitivas y mantener la mente activa, se recomienda leer, jugar a juegos de memoria o de mesa (como el ajedrez), solucionar problemas matemáticos, realizar sudokus y aprender cosas nuevas (como el funcionamiento de los ordenadores).
Situación Socioambiental
Las características sociales en las que vive el adulto mayor pueden influir directamente en su estado de salud y en la evolución de sus patologías. Es necesario conocer aspectos como el lugar y con quién vive, la situación del cuidador principal, las características de la vivienda (barreras arquitectónicas), el nivel de ingresos, etc. Los aspectos relacionados con el hogar y la familia deben considerarse en el plan de cuidados y atención.
Cuando existe necesidad de cuidados, es importante identificar al cuidador y si este está en condiciones de prestar el apoyo necesario. La sobrecarga física y afectiva que soportan los cuidadores puede llevar a una claudicación, por lo que identificar esta sobrecarga es crucial para tomar medidas correctoras o preventivas. La escala de Zarit ayuda a identificar estos casos, midiendo el grado en que el cuidador percibe que su trabajo de asistencia altera su propia salud física y emocional, así como su situación económica.
Impacto de la Evaluación Geriátrica Completa
La evaluación geriátrica completa estima exhaustivamente las habilidades funcionales y cognitivas, el apoyo social, el estado financiero y los factores ambientales, así como la salud física y mental. Los resultados se combinan con intervenciones individualmente diseñadas (rehabilitación, educación, asesoramiento, servicios de apoyo). Esta evaluación puede aportar los siguientes beneficios:
- Mayor identificación de condiciones.
- Mejora en el estado funcional y mental.
- Reducción de la tasa de mortalidad.
- Disminución de la tasa de internación crónica y en hospitales de cuidados agudos.
- Mayor satisfacción con la atención.
El costo de la evaluación geriátrica limita su aplicación generalizada, por lo que se recomienda su uso en adultos mayores con riesgo elevado, como pacientes debilitados o con enfermedad crónica. La evaluación resulta más exitosa cuando está a cargo de un equipo geriátrico interdisciplinario (geriatra, enfermero, asistente social, farmacéutico) y se realiza en forma ambulatoria, aunque pacientes con trastornos físicos o mentales o enfermedades crónicas pueden requerir evaluación con internación.
Factores de Riesgo y Prevalencia de Trastornos Mentales
Aproximadamente el 14% de los adultos de 70 años o más tienen un trastorno mental. Las afecciones de salud mental más frecuentes en los adultos mayores son la depresión y la ansiedad. La soledad y el aislamiento social son factores de riesgo cruciales para las afecciones de salud mental en etapas posteriores de la vida, afectando a cerca de una cuarta parte de las personas mayores. Uno de cada seis adultos mayores sufre malos tratos, a menudo por parte de sus propios cuidadores. El edadismo (discriminación por motivos de edad) también puede afectar gravemente a la salud mental.
Otros factores de riesgo incluyen la exposición a la adversidad, la pérdida considerable de capacidad intrínseca, una disminución de la capacidad funcional, eventos adversos como el duelo o la reducción de ingresos con la jubilación. Muchos adultos mayores cuidan a cónyuges con afecciones crónicas, lo que puede ser abrumador y afectar su propia salud mental. Las pésimas condiciones de vida, la mala salud física o la falta de acceso a apoyo y servicios de calidad también aumentan el riesgo.
Promoción y Prevención en Salud Mental
Las estrategias de promoción y prevención en salud mental para adultos mayores se centran en apoyar el envejecimiento saludable, promoviendo entornos físicos y sociales que faciliten el bienestar. Entre las principales estrategias se incluyen:
- Reducción de la inseguridad financiera y la desigualdad en los ingresos.
- Programas para garantizar viviendas, edificios públicos y transportes seguros y accesibles.
- Apoyo social a los adultos mayores y a sus cuidadores.
- Apoyo a comportamientos saludables (dieta equilibrada, actividad física, abstención de tabaco, reducción de alcohol).
- Programas de salud y sociales dirigidos a grupos vulnerables (personas solas, zonas remotas, enfermedades crónicas).
La conexión social es particularmente importante para reducir el aislamiento social y la soledad, y actividades sociales satisfactorias pueden mejorar la salud mental positiva, la satisfacción y la calidad de vida. La protección contra el edadismo y el maltrato también es fundamental, con políticas y leyes antidiscriminación, intervenciones educativas y actividades intergeneracionales. Existen diversas intervenciones para cuidadores (cuidado de relevo, asesoramiento, educación, ayuda económica, psicoterapia) que pueden ayudarles a mantener una relación de cuidado saludable y prevenir el maltrato.
Tratamiento y Atención
Es esencial reconocer y tratar con prontitud las afecciones de salud mental (y las neurológicas y por uso indebido de sustancias) en los adultos mayores. Se recomiendan intervenciones de salud mental combinadas con otros apoyos, abordando las necesidades de salud, cuidados personales y necesidades sociales. La demencia, a menudo una preocupación importante, requiere acceso a una atención de salud mental de calidad. Es fundamental responder al maltrato, con intervenciones prometedoras como la notificación obligatoria, grupos de apoyo, teléfonos de asistencia, alojamientos de emergencia, programas psicológicos para maltratadores y formación para proveedores de atención.
tags: #evaluacion #mental #del #adulto #mayor