El envejecimiento progresivo de la población es un factor determinante en el aumento de la prevalencia de desnutrición. Los ancianos constituyen un colectivo de riesgo debido a sus características biológicas, psicológicas y sociales, lo que los hace altamente susceptibles a presentar alteraciones nutricionales. Estas, a su vez, repercuten negativamente tanto en el desarrollo de enfermedades como en su recuperación.
A pesar de su alta prevalencia, la desnutrición en geriatría está infradiagnosticada. Existe una creciente concienciación por parte de la comunidad científica y los profesionales sanitarios sobre la importancia de mantener un adecuado estado nutricional en la población anciana. Una correcta nutrición puede optimizar el estado global de salud, mejorar la eficacia del tratamiento de patologías crónicas y síndromes geriátricos, y reducir los costes asociados a complicaciones.
Definición de Desnutrición en el Anciano
La malnutrición ha sido descrita como un desequilibrio entre la ingesta y los requerimientos que provoca una alteración del metabolismo, comprometiendo la función y llevando a la pérdida de masa corporal. También puede definirse como un déficit o desequilibrio entre energía, proteínas y otros nutrientes que causa efectos adversos medibles sobre los tejidos y la composición corporal. En este contexto, la malnutrición por defecto es uno de los problemas más prevalentes en la población anciana, y se hará referencia a ella como desnutrición.
La desnutrición es un factor de riesgo para el desarrollo de dependencia, lo que explica su fuerte asociación con comorbilidad, fragilidad y un aumento de la mortalidad. La prevalencia de desnutrición aumenta con la edad y varía según el ámbito de referencia:
- Ancianos de la comunidad: 7,8%
- Unidades de recuperación funcional: 14%
- Residencias: 28,4%
- Hospitales: 40%
- Estructuras de larga estancia: hasta el 56%
Una detección precoz de la desnutrición es fundamental para implementar planes de atención adecuados en la población geriátrica.
El Protocolo de Valoración Nutricional Geriátrica
Actualmente, no se dispone de una única herramienta de valoración nutricional geriátrica de referencia ni existen parámetros nutricionales aislados que sean válidos para diagnosticar la desnutrición. La valoración nutricional geriátrica es un proceso complejo que debe considerar la etiología multifactorial de la desnutrición y la amplia variabilidad de los sujetos evaluados.
Con el objetivo de abordar la desnutrición y su riesgo de manera adecuada, un equipo multidisciplinar de profesionales sanitarios (dietistas-nutricionistas, enfermeras, biólogos, médicos) y personal académico, formado en el seno de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), ha desarrollado un protocolo de valoración nutricional geriátrica aplicable en diferentes ámbitos como la comunidad, residencias y hospitales.
Cribado Nutricional: Primer Paso
El cribado nutricional es el primer paso en la valoración nutricional geriátrica. Su propósito es detectar situaciones de riesgo de malnutrición (RMN) o malnutrición sin recurrir a técnicas complejas ni a equipamiento específico. Debe ser simple, rápido, coste-eficiente, válido (sensible y específico) y preciso (reproducible), permitiendo identificar precozmente a los sujetos que requieren una valoración exhaustiva y que pueden beneficiarse de una intervención nutricional temprana.
El cribado nutricional se incluye en la valoración geriátrica integral y se repite sistemática y periódicamente. Aunque no hay un consenso exacto sobre la frecuencia, las guías clínicas recientes sugieren:
- Pacientes hospitalizados o en unidades de recuperación funcional: semanalmente.
- Ancianos institucionalizados: mensualmente.
- Paciente ambulatorio: al menos anualmente.
Herramientas de Cribado
Entre los muchos métodos validados para el cribado nutricional, el Mini Nutritional Assessment (MNA) es el cuestionario más aceptado y utilizado a nivel mundial para población mayor de 65 años en distintos ámbitos. Es una herramienta práctica que no requiere datos de laboratorio y permite identificar a sujetos con riesgo de malnutrición antes de que aparezcan alteraciones bioquímicas y antropométricas. Sus valores pronósticos son elevados:
- Malnutridos: MNA ≤ 17 puntos.
- Riesgo de malnutrición: puntuaciones entre 17,5 y 23,5.
- Bien nutridos: MNA ≥ 24 puntos.
En 2001, se desarrolló y validó una versión reducida, el MNA -Short Form (MNA-SF). El Grupo de Trabajo en Nutrición en Geriatría de la SEGG recomienda la cumplimentación del cuestionario completo, independientemente de la puntuación inicial, para identificar de forma precoz las posibles causas del riesgo de desnutrición.
Además, dada la alta prevalencia de disfagia en ancianos y sus graves complicaciones, el Grupo recomienda la realización del Eating Assessment Tool-10 para el cribado de disfagia.
En resumen, la herramienta ideal de cribado debe incluir tres elementos clave sobre el estado nutricional:
- El índice de masa corporal (IMC).
- La pérdida involuntaria de peso.
- Cambios en la ingesta.
Valoración Nutricional Exhaustiva
La valoración nutricional exhaustiva se realiza cuando se ha detectado riesgo de malnutrición o malnutrición en el cribado nutricional. Su finalidad es identificar las causas específicas del riesgo nutricional, establecer el diagnóstico nutricional correcto e implementar un abordaje nutricional apropiado. Esta valoración incluye:
- La historia clínico-nutricional.
- La historia dietética.
- La valoración antropométrica.
- Una valoración bioquímica y datos de laboratorio.
- Análisis de la composición corporal.
- La valoración funcional.
Historia Clínico-Nutricional
El análisis de los antecedentes personales permite detectar síndromes y enfermedades con impacto en el estado nutricional, ya sea por aumento del gasto energético (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia, úlceras por presión) o por reducción de la ingesta (ictus, enfermedad de Parkinson, demencia, depresión o anorexia geriátrica).
Es crucial revisar el número de fármacos. La polifarmacia (cinco o más fármacos concomitantes) se asocia a un mayor riesgo de desnutrición. En la anamnesis (situación basal funcional), se debe enfatizar el estado dental y la presencia de problemas orales como masticación deficiente, xerostomía, mala dentadura o higiene bucal.
Interacciones Fármaco-Nutriente
Los fármacos pueden alterar el proceso de la nutrición, la utilización metabólica de los nutrientes y, en última instancia, el estado nutricional. A su vez, los alimentos o el estado nutricional pueden influir en la respuesta terapéutica y la toxicidad de un tratamiento farmacológico. Los ancianos tienen mayor probabilidad de estas interacciones debido a un mayor consumo de medicamentos por pluripatología crónica, menor eficiencia en la absorción de nutrientes y mayor riesgo de dietas deficientes.
- Interacción medicamento-alimento: Se produce por alteración del proceso de absorción del fármaco al ser administrado junto con alimentos. Por ejemplo, la administración de lovastatina o azitromicina con alimentos, o ciprofloxacino con lácteos, reduce su biodisponibilidad y eficacia. Estas interacciones pueden ser clínicamente importantes, especialmente con fármacos de margen terapéutico estrecho.
- Efectos de fármacos en la ingesta: Algunos fármacos pueden alterar los sistemas de neurotransmisores y neuromoduladores, retrasar el vaciamiento gástrico (produciendo saciedad), alterar la percepción gustativa u olfativa, causar estomatitis con odinofagia, o provocar efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, náuseas, vómitos) o mucositis que interfieren con la absorción de nutrientes.
- Interacción del estado nutricional sobre los fármacos: Los estados de desnutrición proteico-energética y el estrés metabólico alteran la absorción, distribución, unión a proteínas plasmáticas, metabolismo y aclaramiento sistémico de los fármacos.
Historia Dietética
La historia dietética permite identificar posibles carencias en la dieta habitual del paciente. Implica estudiar los hábitos alimentarios y valorar la adecuación de la ingesta habitual respecto a las ingestas dietéticas de referencia. Para pacientes hospitalizados e institucionalizados, el Grupo de Nutrición en Geriatría de la SEGG propone realizar registros dietéticos individuales de 24 horas mediante observación directa del porcentaje ingerido de cada plato.
Para pacientes ambulatorios, aunque un registro dietético de 3 días es lo más adecuado, si el tiempo es limitado, al menos se deben registrar los siguientes parámetros:
- Número de ingestas al día.
- Cambios recientes en las sensaciones de hambre y saciedad.
- Preferencias y aversiones alimentarias.
- Existencia de alergias o intolerancias alimentarias.
- Seguimiento de dietas especiales.
- Consumo de suplementos dietéticos.
Valoración Antropométrica
La valoración antropométrica comienza con la medición de peso y talla. En ancianos, la determinación de la talla puede ser difícil debido a alteraciones esqueléticas. Se pueden usar modelos de estimación, siendo la medida de la distancia talón-rodilla (D-TR) la más utilizada, con fórmulas específicas para varones y mujeres:
- Varones: talla (cm) = 78,31 + (1,94 × D-TR [cm]) - (0,14 × edad [años])
- Mujeres: talla (cm) = 82,21 + (1,85 × D-TR [cm]) - (0,21 × edad [años])
El peso habitual es un dato esencial y sus variaciones involuntarias en el tiempo son un indicador clave de posible desnutrición. Las mediciones deben hacerse con básculas precisas y en condiciones estandarizadas (misma hora, ayunas, ropa similar).
Índice de Masa Corporal (IMC)
El IMC (peso/talla²) es ampliamente utilizado para clasificar el estado nutricional. Sin embargo, en el anciano, no existe un único punto de corte. Un IMC entre 25 y 28 kg/m² se asocia a un mejor estado de salud, y algunos autores sugieren un IMC adecuado de 24-29 kg/m² para mayores de 65 años. Valores de IMC inferiores a 24 kg/m² son considerados desnutrición y superiores a 27 kg/m² obesidad, con sus consecuentes riesgos.
Pliegues Cutáneos y Perímetros
Los pliegues cutáneos (tricipital, suprailíaco, subescapular) estiman la distribución de la grasa corporal. A partir de ellos, se pueden calcular el porcentaje de grasa corporal total. La medición del perímetro del brazo valora los compartimentos magro y graso. Con la edad, la grasa se redistribuye, acumulándose en la zona abdominal y alrededor de los órganos viscerales, disminuyendo en las extremidades.
La circunferencia de la pantorrilla (CP) es otro indicador útil. En algunos estudios, se ha observado que un 77,1% de los ancianos pueden tener una CP < 31 cm, lo cual es un valor de referencia importante.
Valoración Bioquímica y Datos de Laboratorio
Los parámetros bioquímicos, aunque útiles, deben interpretarse con cautela debido a la larga vida media de algunos marcadores y la dificultad para detectar cambios rápidos o interpretarlos en presencia de otras patologías.
- Albúmina: Proteína muy accesible, con vida media larga (20 días). Buen marcador epidemiológico, pero mal monitor de cambios rápidos. Predictor de mortalidad.
- Prealbúmina (Transtirretina): Transportadora de tiroxina y hierro. Vida media de 8-10 días, refleja mejor los cambios agudos en proteínas viscerales.
- Proteína de unión al retinol: Vida media de 2 días. Sus valores disminuyen rápidamente con demanda proteica repentina (enfermedad aguda). Filtrada por el glomérulo y metabolizada por el riñón, sus valores séricos se elevan con la disminución de la función renal y en ancianos.
- Creatinina: Producto final de la degradación de la creatina. Excreción en orina de 24 horas se correlaciona con la masa muscular total. El índice creatinina/talla se compara con tablas de referencia. No fiable en enfermedades renales o hepáticas, tratamientos con diuréticos o dietas ricas en proteínas.
- Marcadores inmunitarios: Pruebas de valoración de la función inmunitaria (pruebas cutáneas de sensibilidad retardada, recuento total de linfocitos) pueden usarse como marcadores nutricionales.
- Colesterol: El colesterol total y el LDL están disminuidos en ancianos desnutridos. Niveles bajos de colesterol total se asocian con riesgo de mortalidad en ancianos.
- Vitaminas y minerales: La hipovitaminosis D y del grupo B, y los déficits de hierro o selenio, son frecuentes.
Análisis de la Composición Corporal
Se tiende a profundizar en la valoración nutricional utilizando técnicas no invasivas para estudiar la composición corporal. El método más extendido en la práctica clínica es la impedancia bioeléctrica, que se basa en la oposición que presenta un tejido al paso de una corriente eléctrica. El tejido magro, por su mayor contenido de electrolitos, tiene mayor conductividad y menor impedancia que la grasa. La medición de la resistencia y reactancia se utiliza para estimar la masa libre de grasa y el agua corporal total.
Valoración Funcional
La valoración funcional representa un índice indirecto del estado nutricional de gran interés para la geriatría. El Grupo de Trabajo en Nutrición en Geriatría de la SEGG propone realizar la medición de la fuerza máxima de prensión de la mano empleando un dinamómetro y la realización del test de velocidad de la marcha. Estos elementos se relacionan con la sarcopenia, un proceso natural del envejecimiento caracterizado por la disminución de la masa muscular, que afecta negativamente la fuerza y la capacidad funcional, incrementando el riesgo de caídas y discapacidad.
Necesidades Energéticas y Proteicas en el Anciano
Las necesidades energéticas en el anciano son menores que en el joven, principalmente debido a la disminución de su masa muscular y de su actividad física. Se ha observado que al menos el 40% de los ancianos de más de 70 años ingieren menos de 1500 Cal/día. El cálculo calórico se puede realizar con fórmulas que incluyen la edad como parámetro, como las ecuaciones de Harris-Benedict revisadas por Mifflin et al.
Las necesidades proteicas, sin embargo, están aumentadas en el anciano. Se recomienda una ingesta de 1 a 1,2 g/kg de peso y día en el anciano sano.
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