El Estreñimiento en Ancianos: Riesgos, Causas y Estrategias de Manejo

El estreñimiento es uno de los trastornos más comunes y un problema relevante en la tercera edad, afectando con gran frecuencia a los mayores y con un impacto sociosanitario importante. Puede afectar a cualquier persona, pero su incidencia se agrava significativamente a partir de los 60 años. Conocer sus posibles causas, los riesgos asociados y las acciones para combatirlo es fundamental tanto para curar como para prevenir el estreñimiento en personas mayores.

¿Qué es el Estreñimiento en la Tercera Edad?

El estreñimiento se define como la evacuación de heces que resultan en exceso escasas, secas o infrecuentes. Se caracteriza por la dificultad o la escasa frecuencia en relación con las deposiciones, a menudo acompañada por un esfuerzo excesivo durante la defecación o la sensación de evacuación incompleta. Las heces pueden ser duras o una sensación de que el recto no está completamente vacío después de una evacuación intestinal (evacuación incompleta).

Aunque no existe un baremo exacto, ya que la frecuencia de defecación varía de una persona a otra (desde tres veces al día hasta tres veces por semana), por lo general, se considera un caso de estreñimiento si la frecuencia es inferior a tres veces por semana. Cuando el estreñimiento dura más de tres meses, se habla de estreñimiento crónico.

El estreñimiento ocurre cuando las heces se desplazan muy lentamente por el intestino grueso, también llamado colon. Si las heces se desplazan lentamente, el cuerpo absorbe una cantidad excesiva de agua de estas, lo que las hace más duras y difíciles de evacuar. El Dr. Jordi Mascaró, jefe de la Unidad de Geriatría del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo, destaca que la prevalencia en la población general está entre el 25% y el 28%, mientras que en la de más de 70 años, alcanza entre el 40% y el 50%.

Los principales síntomas del estreñimiento en personas mayores pueden incluir:

• Frecuencia menor a tres evacuaciones a la semana.
• Heces duras, secas o grumosas.
• Dificultad o dolor para evacuar las heces.
• Sensación de que la evacuación no fue completa.
• Necesidad de realizar un esfuerzo desmedido para defecar.
• Sensación de que quedan heces después de evacuar.
• En ocasiones, necesidad de ayudarse con maniobras manuales para facilitar la evacuación.

En geriatría y en personas dependientes, el diagnóstico a menudo se realiza por las complicaciones, lo que dificulta el uso de criterios estándar como los de Roma 4. Para clasificar las heces, se utiliza la escala de Bristol.

Factores de Riesgo y Causas del Estreñimiento en Ancianos

El estreñimiento es un trastorno multifactorial, y su etiología en la tercera edad es compleja. A menudo, una persona puede sufrir estreñimiento por múltiples razones simultáneamente. Las causas más frecuentes son:

Factores Fisiológicos y Demográficos

• Edad: A medida que envejecemos, las patologías aumentan y con ellas los trastornos asociados. La edad reduce la movilidad y el tránsito intestinal se vuelve más lento debido a una denervación de los plexos mientéricos, afectando la evacuación regular de heces.
• Sexo: Las mujeres tienen más del doble de posibilidades de padecer estreñimiento, incluso sin considerar factores como el embarazo.

Estilo de Vida y Hábitos

• Falta de movilidad y ejercicio físico: El sedentarismo puede provocar estreñimiento debido a la falta de movilidad, algo que se agrava en el caso de personas dependientes que precisan de ayuda. La inactividad debilita los músculos abdominales y reduce los movimientos del colon.
• Alimentación inadecuada: Una dieta pobre en fibra o rica en alimentos procesados, o la incapacidad para masticar correctamente, son razones que pueden favorecer el estreñimiento.
• Mala hidratación: La toma insuficiente de líquidos hace que las heces se endurezcan, dificultando su evacuación. Este factor es especialmente importante en personas mayores, ya que van perdiendo la percepción de la sed, reduciendo la ingesta regular de líquidos.
• Mal hábito defecatorio: Situaciones como posponer la evacuación, aun cuando se tienen ganas, puede producir un problema de estreñimiento a largo plazo. La necesidad de atención para ir al baño o la complejidad para acceder a él pueden hacer que la persona intente evitar la deposición, y la falta de intimidad puede ser un factor importante.

Factores Médicos y Farmacológicos

• Medicamentos (Polifarmacia): Uno de los efectos secundarios de algunos fármacos (como opioides, sales de hierro, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos, antiácidos con hidróxido de aluminio, subsalicilato de bismuto, antihipertensores y sedantes) es el estreñimiento. Este síntoma también puede aparecer por la combinación de diferentes medicamentos, un aspecto crucial en personas mayores polimedicadas.
• Uso excesivo de laxantes: La automedicación frecuente con laxantes puede hacer que el cuerpo pierda la capacidad de saber cuándo es el momento de defecar, inhibiendo las contracciones normales del intestino y empeorando el estreñimiento a largo plazo.
• Padecer ciertas enfermedades: Algunas patologías pueden provocar estreñimiento. La lista es extensa e incluye obstrucción intestinal (por tumores o adherencias), trastornos metabólicos (hipotiroidismo, hipercalcemia), enfermedades neurológicas (enfermedad de Parkinson, lesión de médula espinal, neuropatía diabética), canal lumbar o cervical estrecho, y cualquier enfermedad grave que requiera reposo prolongado en cama.
• Problemas con los músculos del suelo pélvico (disquecia): La dificultad para relajar los músculos del suelo pélvico y del esfínter anal externo durante la defecación, o la fuerza insuficiente para propulsar las heces a través del recto, pueden causar estreñimiento. Se manifiesta con la sensación de necesidad de evacuar sin poder hacerlo, incluso con heces blandas.
• Obstrucciones en el colon o el recto: Los daños o alteraciones de los tejidos del colon o del recto pueden obstruir el paso de las heces.

Peligros y Complicaciones del Estreñimiento en Ancianos

Aunque el estreñimiento es un trastorno habitual en la tercera edad, si no se aborda adecuadamente puede derivar en complicaciones significativas que afectan gravemente la calidad de vida y pueden ser peligrosas. El Dr. Jordi Mascaró subraya que, aunque a menudo se banaliza, el estreñimiento "puede ser asesino".

Impactación Fecal (Fecaloma)

La complicación más grave y frecuente del estreñimiento es la impactación fecal o fecaloma. Consiste en la acumulación de una masa fecal seca y dura retenida en el colon o el recto, que el paciente es incapaz de evacuar por sí mismo. Es un problema serio que afecta a un 50% de los mayores ingresados en instituciones geriátricas en España, según estudios. Si no se trata, podría tener graves consecuencias.

Los síntomas de la impactación fecal pueden ser engañosos, ya que la persona puede estar haciendo escasa deposición, o incluso deposiciones líquidas con mucosidad e incontinencia, lo que se denomina pseudodiarrea o diarrea por rebosamiento. Esto ocurre porque las heces más líquidas se filtran y salen por el ano alrededor de la obstrucción, sin que la persona lo pueda impedir, dando una apariencia falsa de diarrea. Este es un síntoma de alarma muy importante.

Otros síntomas de impactación fecal incluyen:

• Dolor abdominal intenso.
• Falta de apetito, náuseas y vómitos.
• Incontinencia urinaria.
• Fiebre.
• Agitación o comportamiento violento (especialmente en pacientes con deterioro cognitivo).
• Sensación constante de necesitar evacuar sin lograrlo.

Otras Complicaciones

Un esfuerzo excesivo durante la defecación aumenta la presión y puede provocar:

• Hemorroides: Venas hinchadas e inflamadas alrededor del ano o en el recto inferior.
• Prolapso rectal: Protrusión del recto a través del ano.
• Fisura anal: Una rotura en la piel del ano causada por el paso de heces duras.

Cada una de estas complicaciones puede hacer que la defecación sea incómoda, llevando a la persona a retener aún más las heces, creando un círculo vicioso de empeoramiento del estreñimiento y sus complicaciones.

La presión requerida para el movimiento de heces duras y pequeñas puede dañar las paredes del intestino grueso, dando lugar a:

• Enfermedad diverticular: Formación de pequeños sacos en forma de globo (divertículos) en las paredes del intestino, que pueden inflamarse (diverticulitis), sangrar o, en raras ocasiones, romperse (causando peritonitis).
• Obstrucción intestinal: El estreñimiento severo puede conducir a un bloqueo completo del paso de las heces.
• Pseudoobstrucción de colon (Síndrome de Ogilvie): Una dilatación aguda del colon en ausencia de una obstrucción mecánica, común en pacientes con estreñimiento crónico e inmovilidad aguda (por fracturas, infartos, ictus). Se caracteriza por distensión abdominal y emisión de heces y gases.
• Vólvulo de colon: Torsión de un segmento del colon, que puede llevar a una obstrucción y compromiso vascular.
• Úlceras estercoráceas: Patología infradiagnosticada pero cada vez más frecuente, provocada por la masa fecal dura sobre la mucosa del colon y el recto, pudiendo causar rectorragias o perforación.

Además de las complicaciones orgánicas, el estreñimiento también tiene consecuencias conductuales y psicofuncionales. Puede empeorar el reflujo gastroesofágico y la salud de pacientes con EPOC. El deterioro psicofuncional, la anorexia y la iatrogenia (problemas derivados de tratamientos) son otras secuelas. Un estudio incluso indica que el estreñimiento y el fecaloma forman parte de las causas de agresiones por parte de las personas mayores en las residencias, afectando severamente su calidad de vida y generando un importante consumo de recursos socioeconómicos.

Diagnóstico del Estreñimiento y Fecaloma

No todos los episodios de estreñimiento requieren una valoración médica inmediata, pero ciertos signos de alarma sí lo hacen. Es importante acudir al médico si el estreñimiento causa dolor o si no se ha podido evacuar durante varios días.

Signos de Alarma

En personas con estreñimiento, los siguientes síntomas son motivo de preocupación y requieren atención médica:

• Abdomen hinchado o distendido.
• Vómitos.
• Sangre en las heces (rectorragias).
• Pérdida de peso.
• Estreñimiento grave de nueva aparición o que empeora en ancianos.
• Presencia de masas abdominales.
• Síndrome anémico.

Actuación del Médico

El médico realizará una evaluación que incluye:

1. Historia clínica (Anamnesis): Preguntará sobre la frecuencia y consistencia de las deposiciones, la necesidad de forzar o utilizar maniobras (como empujar en el perineo), la sensación de evacuación incompleta, el uso de laxantes o enemas, la dieta, el nivel de actividad física, y el uso de medicamentos. También indagará sobre síntomas de trastornos metabólicos (hipotiroidismo, diabetes) y neurológicos (Parkinson, lesión de médula espinal).
2. Examen físico:
   • Observación de signos de enfermedad sistémica (pérdida de peso, fiebre, caquexia).
   • Palpación abdominal para detectar distensión o masas.
   • Examen rectal digital para detectar fisuras, hemorroides, sangre o masas (incluida la retención fecal), y evaluar el tono muscular y la sensación anal.
   • Exploración del periné para evaluar el movimiento del suelo pélvico durante la maniobra de Valsalva (lo normal es un descenso de 2-3 cm). Un desplazamiento de 0 cm o de 6 cm indica un problema.

Pruebas Complementarias

La necesidad de pruebas adicionales depende de la historia clínica y la exploración física. Si la causa es clara (medicamentos, reposo en cama), se tratan los síntomas. En otros casos, pueden incluir:

• Radiografía abdominal y/o Tomografía Computarizada (TC): Para personas con síntomas de obstrucción intestinal o para detectar impactación fecal.
• Colonoscopia: Para detectar cáncer, especialmente si hay signos de alarma (sangre en heces, pérdida de peso, cambios en el hábito defecatorio). En personas mayores, las complicaciones (respiratorias, sedación) son más relevantes que las perforaciones.
• Análisis de sangre: Para verificar hipotiroidismo o niveles altos de calcio (hipercalcemia).
• Manometría anorrectal: Mide la presión en el ano y el recto, útil si el síntoma principal es la dificultad en la defecación o sospecha de disfunción anal.
• Prueba de expulsión de balón: Para evaluar la función anorrectal.
• Defecografía con enema de Bario o RMN: Consiste en filmar la defecación del paciente para detectar patologías funcionales como la contractura paradójica del músculo puborrectal, que es crucial para la continencia fecal y su relajación durante la defecación.
• Estudios de tránsito intestinal: Si el síntoma principal es la defecación poco frecuente, se mide el tiempo que tardan las heces en salir del intestino usando marcadores radiopacos.

Prevención y Tratamiento del Estreñimiento en Personas Mayores

El tratamiento del estreñimiento debe ser integral, abordando tanto la prevención como la gestión de los síntomas y complicaciones. La clave es la combinación de actividad física, una dieta rica en fibra y una ingesta suficiente de líquidos. En caso de detectar estreñimiento, o si se prescriben fármacos que pueden causarlo, se deben adoptar medidas preventivas de inmediato.

Medidas de Dieta y Estilo de Vida (No Farmacológicas)

La mejor manera de prevenir y tratar el estreñimiento consiste en:

• Dieta rica en fibra vegetal: Ingerir entre 15 y 30 gramos diarios de fibra para garantizar un volumen adecuado de las heces. Alimentos ricos en fibra incluyen verduras, frutas (3 piezas al día, como una manzana, fresas o melón), legumbres (2-5 raciones), cereales (4-6 raciones, preferiblemente integrales o enriquecidos con salvado de trigo), así como cítricos y judías secas. La fibra ayuda a mantener el agua en las heces y aumenta su volumen, facilitando su tránsito.
• Hidratación adecuada: Es crucial mantenerse hidratado y aumentar la ingesta de agua y otros líquidos hasta un máximo de dos litros diarios. La toma insuficiente de líquidos endurece las heces, dificultando su evacuación.
• Realizar ejercicio físico: La actividad física ayuda a que los intestinos muevan las heces para su evacuación. Hacer cualquier deporte o simplemente caminar todos los días, como mínimo una hora, puede mejorar significativamente el tránsito intestinal. Para personas con inmovilidad, cambios posturales y masajes abdominales específicos (como el masaje de colon ascendente-descendente) pueden ser útiles.
• Establecer hábitos defecatorios: Se deben establecer rutinas para ir al baño, todos los días a la misma hora y con tiempo suficiente, preferiblemente de 15 a 45 minutos después del desayuno, ya que la ingesta de alimentos estimula el tránsito en el colon.
• No retener las ganas: Es fundamental, sobre todo en la tercera edad, no aguantar las ganas de evacuar, ya que esto dificultará la deposición posterior.
• Mejorar la postura en el baño: Una forma de mejorar la evacuación es elevar las rodillas por encima de la cintura, apoyando los pies en un pequeño taburete.
• Comer despacio y masticar bien: Masticar adecuadamente los alimentos favorece la digestión y el tránsito intestinal.
• Incorporar prebióticos: Opciones como el almidón resistente, presente en plátanos verdes y patatas enfriadas después de cocerlas, pueden mejorar la salud digestiva. Los probióticos (como los yogures lácticos fermentados) también son una opción recomendada.

Manejo Farmacológico

Si las medidas de estilo de vida no son suficientes, el médico puede recurrir a laxantes. Es crucial evitar la automedicación y que un profesional médico realice una valoración adecuada.

• Laxantes osmóticos: Crean sustancias osmóticas que arrastran agua de la pared intestinal para aumentar el volumen y la hidratación del bolo fecal, facilitando su circulación. El macrogol y el polietilenglicol son ejemplos. Los laxantes con sodio están prohibidos en ancianos por riesgo de sobrecarga de volumen e hipertensión, pero los de magnesio son una buena opción si no hay insuficiencia renal.
• Ablandadores de heces: Ayudan a que las heces sean menos duras, facilitando su paso.
• Supositorios: Como los de glicerina, se introducen en el ano, se disuelven e irritan el revestimiento del recto, provocando el movimiento intestinal. Son útiles para establecer horarios y reeducar los tiempos de defecación.
• Laxantes estimulantes: Si los osmóticos no son suficientes, se pueden añadir laxantes que estimulan la motilidad intestinal, como el Bisacodilo, que tiene buena evidencia.
• Fármacos de tercer escalón: Para casos más resistentes, pueden probarse medicamentos como Prucaloprida (también útil para la disfunción anal) o Linaclotide.
• Lubricantes o emulsionantes: Como el aceite de parafina, aunque su uso en geriatría debe vigilarse por riesgo de broncoaspiración.

Tratamiento de la Impactación Fecal

La impactación fecal requiere intervención médica. Las personas con este problema no deben intentar eliminar la masa por sí mismas ni esperar a que desaparezca sola.

• Desimpactación manual: Cuando el recto está muy lleno, a veces es necesario que un profesional extraiga la masa de forma manual. Es crucial usar lubricante urológico para evitar reacciones vagales.
• Limpieza intestinal (Enemas o lavados):
  • Enemas: Se introduce un líquido en el recto y colon a través del ano para ablandar las heces. Se utilizan con el paciente en decúbito lateral derecho.
  • Riego con agua: Implica introducir una pequeña manguera a través del recto hasta el colon, conectada a una máquina que emite agua para limpiar el intestino.
  • Irrigación transanal: Sistemas que introducen agua en el recto y sigma por vía retrógrada para vaciar el recto, útil en pacientes con lesión medular.

Durante el tratamiento de la impactación fecal, la diarrea y la incontinencia pueden empeorar temporalmente, pero es importante mantener el tratamiento para desatascar la obstrucción.

Otras Consideraciones Terapéuticas

• Tratamiento del suelo pélvico: En casos de disfunción anal (disinergia rectal), pueden intentarse tratamientos como el biofeedback. Si hay patologías anales como fisuras o hemorroides, se debe tratar la causa.
• Considerar la retirada de fármacos: Los geriatras realizan un importante trabajo analizando y retirando fármacos que puedan contribuir al estreñimiento siempre que sea posible.
• Tratamientos alternativos: En casos específicos, se puede considerar la administración de toxina botulínica o la estimulación de las raíces sacras.

En resumen, el estreñimiento en personas mayores es una afección frecuente que, aunque no es una enfermedad en sí misma, puede afectar significativamente la calidad de vida y generar complicaciones graves si no se gestiona de manera adecuada. Adoptar una dieta rica en fibra, mantener una hidratación adecuada, realizar ejercicio físico con regularidad y establecer hábitos saludables de evacuación son pilares fundamentales para prevenir y tratar esta condición. Siempre que haya dudas, el seguimiento médico es indispensable para una valoración adecuada y la aplicación de las pautas necesarias.

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