En Chile, el sistema de pensiones y salud presenta particularidades para quienes enfrentan una situación de invalidez. Un aspecto relevante es la interacción entre las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE) en el proceso de declaración y otorgamiento de una pensión por invalidez, así como los derechos de los afiliados.
Definición y Tipos de Invalidez
Se entiende por condición de invalidez el caso de aquellas personas no pensionadas, menores de 65 años, que a causa de enfermedad o debilitamiento de sus fuerzas físicas o intelectuales sufran un menoscabo permanente de su capacidad de trabajo en, al menos, un 50%.
Grados de Invalidez
- Invalidez parcial: Menoscabo de la capacidad de trabajo entre 50% y menos del 70%.
- Invalidez total: Menoscabo de la capacidad de trabajo igual o mayor al 70%.
- Gran invalidez: Incapacidad igual o mayor a 70%, con el agravante de que el trabajador requiere del auxilio de terceras personas para realizar los actos elementales de su vida.
En caso de que el solicitante tenga un grado de invalidez mayor al 50%, podrá acceder a una pensión de invalidez, la cual se paga con cargo a los fondos que tenga en la cuenta de AFP el afiliado, más un aporte adicional pagado por la institución que se haya adjudicado el Seguro de Invalidez y Sobrevivencia. El monto de este aporte depende de si la invalidez es total o parcial, según el porcentaje de la resolución de las Comisiones Médicas.
Proceso de Solicitud y Evaluación de la Pensión de Invalidez
La misma normativa que rige a las AFP establece que si alguno de los seguros pesquisa o determina que la enfermedad que sufre algún afiliado es irrecuperable, puede solicitar la pensión de invalidez. Para obtener una pensión, el propio afiliado debe iniciar el trámite de Solicitud de Pensión de Invalidez en su AFP.
Documentos Requeridos
Aunque no es una obligación, si una persona cuenta con exámenes o informes de su médico tratante, al momento de firmar la solicitud de pensión de invalidez puede presentar esos documentos en la administradora de fondos de pensiones (AFP) en la que se encuentra afiliada. Otros antecedentes importantes pueden incluir:
- Copia de las liquidaciones de sueldo de los seis meses anteriores a la fecha del accidente laboral o del diagnóstico de la enfermedad profesional.
- Historia laboral del trabajador, solo en el caso de que no lo haya entregado con anterioridad junto con la denuncia de enfermedad profesional (DIEP).
- Antecedentes que acrediten historia laboral (contratos, finiquitos, avisos de cesación de servicios y/o certificados de empleadores desde el 1 de mayo de 1968 o desde la fecha de inicio de la actividad laboral).
- Certificado de rentas emitido por el empleador para el funcionario, correspondientes a los últimos seis meses anteriores a la fecha en que se decreta la enfermedad o acontece el accidente laboral, debidamente desglosadas en cada una de sus leyes y bonificaciones.
Rol de la Comisión Médica Regional (CMR)
La CMR pedirá a un médico que se encuentre en el Registro Público de Asesores que revise los antecedentes y señale si la solicitud de pensión de invalidez se considera fundada. Si se considera fundada, la CMR designará a un médico que asesore a la afiliada o el afiliado en el proceso de evaluación y calificación de invalidez, proceso que no tiene costo para las personas.
Cuando una solicitud de pensión de invalidez se considera fundada, la respectiva Comisión Médica Regional (CMR) cita a la persona solicitante a una entrevista preliminar y le hace entrega de las órdenes para los exámenes e interconsultas médicas de las especialidades que correspondan, de acuerdo con los impedimentos que la afiliada o el afiliado declare.
Una vez que tiene en antecedente los resultados de los exámenes e interconsultas médicas correspondientes, la CMR determina si el impedimento o enfermedad que invoca la afiliada o el afiliado es:
- Objetivo
- Demostrable
- Que se encuentren agotadas las terapias médicas o quirúrgicas accesibles
- Que se ha cumplido el período de observación post tratamiento indicado en las Normas de Evaluación.
Con la determinación del grado de invalidez, la CMR emite un primer dictamen que otorga una primera pensión de invalidez que puede ser total o parcial.
Apelación ante la Comisión Médica Central (CMC)
Las personas pueden presentar el reclamo ante la Comisión Médica Central (CMC) dentro del plazo de 15 días hábiles desde su notificación. A su vez, la CMC debe pronunciarse dentro de un plazo de 10 días hábiles desde la recepción del reclamo. El plazo para presentar la apelación ante la CMC es de hasta cinco días hábiles desde la notificación de la resolución que contiene el dictamen.
Reevaluación de Invalidez Parcial
Sin embargo, la legislación también precisa que si se trata de una invalidez parcial, posteriormente, con el paso del tiempo, la pensionada o el pensionado tiene derecho a solicitar otra reevaluación de su invalidez si es que sus impedimentos han progresado. En esa reevaluación, la comisión médica revisará la evolución de los impedimentos que originaron la pensión de invalidez parcial y, de acuerdo con esa revisión, en un nuevo y segundo dictamen resolverá si confirma o rechaza la invalidez.
Aspectos Específicos para Pensionados por Invalidez y ISAPRE
Exención de Cotizaciones de Salud
Actualmente, la legislación exime del pago de cotizaciones de salud a los pensionados que pertenezcan al 80% más vulnerable de la población, independientemente de si están afiliados a Fonasa o Isapre. Sin embargo, ¿qué ocurre con quienes ya están pensionados? ¿Deben seguir cotizando?
Impacto de la Declaración de Invalidez
Es importante tener presente que si una Comisión Médica emite la declaración de invalidez de una cotizante o un cotizante, esa declaración no implica que se le haya otorgado o que se le otorgue una pensión de invalidez a la persona. De hecho, si esa declaración se produce, no implica el otorgamiento de una pensión de invalidez, solamente la suspensión de licencias médicas. Para obtener una pensión, el propio afiliado debe iniciar el trámite de Solicitud de Pensión de Invalidez en su AFP.
Salud Pública 15: Licencias médicas
Facultad de ISAPREs para Solicitar Declaración de Invalidez
Un primer paso al interior de la Comisión de Salud, dio el proyecto que elimina la facultad de las isapres de solicitar la declaración de invalidez de un afiliado. Esto, luego que sus integrantes aprobaran las ideas matrices por unanimidad. La propuesta, iniciada en moción de los senadores Pedro Araya, Guido Girardi y Rabindranath Quinteros, pretende terminar con la facultad que tienen las isapres de solicitar a las Comisiones Médicas de las AFP la declaración de invalidez de sus afiliados sin que éstos tomen conocimiento del hecho ni se les solicite su consentimiento.
La iniciativa explica que "dicha facultad no tiene por finalidad dar acceso al afiliado a una pensión por invalidez, sino dejar de pagar las licencias médicas de que esté haciendo uso el cotizante". Los senadores respaldaron la idea de legislar. De este modo, continuarán revisando el articulado de la moción que apunta a terminar con la práctica de estas entidades de suspender las licencias médicas. Por tratarse de un artículo único, el texto sigue en dicha instancia para su debate en particular. Para ello, se acordó invitar al Superintendente de Salud, Patricio Fernández, para analizar la injerencia de este organismo en los cambios que se buscan realizar.
Competencia de las Comisiones Médicas
Esta Superintendencia ha resuelto que cuando una COMPIN deba pronunciarse acerca de la recuperabilidad o irrecuperabilidad de la afección de algún trabajador afiliado a una A.F.P., en caso alguno debe entrar a dar opiniones o pronunciamientos respecto de lo que se haya resuelto por las Comisiones Médicas del D.L. Lo anterior, por cuanto la Comisión considera que no tiene competencia para pronunciarse en estos casos, y que ello correspondería a las Comisiones Médicas establecidas en el D.L. Agrega que, en su concepto las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez sólo se encuentran facultadas para pronunciarse respecto de la recuperabilidad de las afecciones por las cuales presentan licencias médicas los empleados públicos, y los trabajadores del sector privado afectos a las leyes Nºs. Finalmente, se debe señalar que cuando esa Comisión se refiere a las Leyes Nºs. 10.383 y 16.671, debe hacerlo a la Ley Nº18.469.
Sobre el particular, esta Superintendencia cumple en manifestar que tratándose de trabajadores del sector privado afiliados al Nuevo Sistema de Pensiones y a una ISAPRE, la declaración de invalidez para efectos de obtener una pensión de invalidez se encuentra regulada en el D.L. El artículo 4 del D.L. Ahora bien, en caso de licencias médicas de trabajadores del sector privado afiliados a una A.F.P. e ISAPRE, el pronunciamiento respecto a la autorización de la licencia médica es de competencia de la respectiva Institución de Salud Previsional, la que de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 16 del D.S. En todo caso se debe aclarar que el concepto de irrecuperabilidad no es similar al concepto de invalidez contenido en el D.L. Nº3.500, de 1980. Por ende, la circunstancia de que una enfermedad haya sido declarada irrecuperable no significa necesariamente que la persona tenga los porcentajes de invalidez a que se refiere el artículo 4 del D.L.
Pensiones de Invalidez y Beneficios Adicionales
Los montos de las pensiones de invalidez se aumentarán en un 5% por cada uno de los hijos que le causen Asignación Familiar al pensionado, esto a partir del tercer hijo autorizado como carga familiar. Los funcionarios públicos que obtengan una pensión de invalidez deben retirarse de la administración pública.
Apoyo del Instituto de Previsión Social (IPS)
El Instituto de Previsión Social (IPS) interviene en el caso de las personas solicitantes de Pensión Básica Solidaria de Invalidez (PBSI). En este último caso, los exámenes serán de cargo del IPS en las proporciones que correspondan.
Aporte Previsional Solidario de Invalidez (APSI)
Además de la PBSI, existe el Aporte Previsional Solidario de Invalidez (APSI), que complementa las pensiones de invalidez para asegurar un monto mínimo.
Licencias Médicas durante el Proceso de Invalidez
“La cotización postretiro tiene una ventaja, relacionada con las licencias médicas. La legislación establece que, para acceder a una licencia médica, el trabajador debe registrar, al menos, tres cotizaciones en los seis meses anteriores al inicio de la licencia." Lo que se ha registrado en el último tiempo, según explica Ricci, es que en el transcurso en el que se estudia o apela la pensión de invalidez, la persona tiene que seguir emitiendo licencias médicas, lo que no siempre se cumple o logra y que pone en jaque económico a los usuarios y sus familias.
«Siempre aconsejamos que si le rechazan la licencia médica tienen que apelar, si es de Isapre deben hacerlo en el Compin y si es de Fonasa deben hacerlo en la Superintendencia de Seguridad Social en Santiago para tener el pago de subsidio». Y es que hay casos en las personas al no reclamar las licencias médicas, puede afectar la base de cálculo de la licencia subsiguiente. El tema de las licencias médicas rechazadas surge cada cierto tiempo en la agenda pública, principalmente cuando se registra un aumento de entrega de subsidios en determinado año o existen denuncias de médicos.