Un sistema multiaxial, como el implementado en el DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición), implica una evaluación en varios ejes. Cada uno de estos ejes concierne a un área distinta de información, lo que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. Este enfoque facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, aspectos que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de la consulta.
Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para organizar y comunicar información clínica, para captar la complejidad de las situaciones clínicas y para describir la heterogeneidad de los individuos que presentan el mismo diagnóstico. Además, promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.
Los Cinco Ejes de la Clasificación Multiaxial del DSM-IV
En la clasificación multiaxial del DSM-IV se incluyen cinco ejes principales, que permiten una evaluación detallada y multifacética del individuo. A continuación, se describen cada uno de estos ejes:
Eje I: Trastornos Clínicos y Otros Problemas Objeto de Atención Clínica
El Eje I abarca los trastornos clínicos y otras afecciones que pueden ser objeto de atención clínica, con la excepción del retraso mental y los trastornos de personalidad, que se diagnostican en el Eje II. Cuando un individuo sufre más de un trastorno del Eje I, deben registrarse todos ellos. Si se presenta más de un trastorno del Eje I, debe indicarse en primer lugar el diagnóstico principal o el motivo de consulta. Si no hay ningún trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09].
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia
- Trastornos del aprendizaje:
- F81.0 Trastorno de la lectura (315.00)
- F81.2 Trastorno del cálculo (315.1)
- F81.8 Trastorno de la expresión escrita (315.2)
- F81.9 Trastorno del aprendizaje no especificado (315.9)
- Trastornos de las habilidades motoras:
- F82 Trastorno del desarrollo de la coordinación (315.4)
- Trastornos de la comunicación:
- F80.1 Trastorno del lenguaje expresivo (315.31)
- F80.2 Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo (315.31)
- F80.0 Trastorno fonológico (315.39)
- F98.5 Tartamudeo (307.01)
- F80.9 Trastorno de la comunicación no especificado (307.9)
- Trastornos generalizados del desarrollo:
- F84.0 Trastorno autista (299.00)
- F84.2 Trastorno de Rett (299.80)
- F84.3 Trastorno desintegrativo infantil (299.10)
- F84.5 Trastorno de Asperger (299.80)
- F84.9 Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (299.80)
- Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador:
- F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01)
- F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (314.00)
- F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01)
- F91.8 Trastorno disocial (312.8)
- F91.3 Trastorno negativista desafiante (313.81)
- F91.9 Trastorno de comportamiento perturbador no especificado (312.9)
- Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez:
- F98.3 Pica (307.52)
- F98.2 Trastorno por rumiación (307.59)
- F98.2 Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia o la niñez (307.59)
- Trastornos de tics:
- F95.2 Trastorno de la Tourette (307.23)
- F95.1 Trastorno de tics motores o vocales crónicos (307.22)
- F95.0 Trastorno de tics transitorios (307.21)
- F95.9 Trastorno de tics no especificado (307.20)
- Trastornos de la eliminación:
- F98.1 Encopresis (787.6) (307.7)
- F98.0 Enuresis (307.6)
- Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia:
- F93.0 Ansiedad por separación (309.21)
- F94.0 Mutismo selectivo (313.23)
- F94.2 Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niñez (313.89)
- F98.4 Trastorno de movimientos estereotipados (307.3)
- F98.9 Trastorno de la infancia, la niñez o la adolescencia no especificado (313.9)
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
- Delirium:
- F05.0 Delirium debido a… (indicar enfermedad médica) (293.0)
- Delirium por intoxicación por sustancias
- Delirium por abstinencia de sustancias
- Delirium debido a múltiples etiologías
- F05.9 Delirium no especificado
- Demencia:
- F00 Demencia tipo Alzheimer
- F01 Demencia vascular (290.4)
- F02 Demencia debida a otras enfermedades médicas
- Demencia persistente inducida por sustancias
- Demencia debida a múltiples etiologías
- F03 Demencia no especificada
- Trastornos amnésicos:
- F04 Trastorno amnésico debido a… (indicar enfermedad médica) (294.0)
- Trastorno amnésico persistente inducido por sustancias [R41.3]
- Trastorno amnésico no especificado (294.8)
- Otros trastornos cognoscitivos:
- F06.9 Trastorno cognoscitivo no especificado (249.9)
Trastornos mentales debidos a enfermedad médica, no clasificados en otros apartados
- F06.1 Trastorno catatónico debido a… (indicar enfermedad médica) (293.89)
- F07.0 Cambio de personalidad debido a… (indicar enfermedad médica) (310.1)
- F09 Trastorno mental no especificado debido a… (indicar enfermedad médica) (239.9)
Trastornos relacionados con sustancias
- Trastornos por consumo de sustancias:
- F1x.2x Dependencia de sustancias
- F1x.1 Abuso de sustancias
- Trastornos inducidos por sustancias:
- F1x.00 Intoxicación por sustancias
- F1x.3 Abstinencia de sustancias
Este eje también incluye subcategorías detalladas para trastornos relacionados con alcohol, alucinógenos, anfetaminas, cafeína, cannabis, cocaína, fenciclidina, inhalantes, nicotina, opiáceos, sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, y otras sustancias (o desconocidas), cada una con sus respectivos diagnósticos de dependencia, abuso, intoxicación, abstinencia y trastornos inducidos.
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos
- Esquizofrenia:
- F20.xx Esquizofrenia
- F20.0x Tipo paranoide de esquizofrenia (295.30)
- F20.1x Tipo desorganizado de esquizofrenia (295.10)
- F20.2x Tipo catatónico de esquizofrenia (295.20)
- F20.3x Tipo indiferenciado de esquizofrenia (295.90)
- F20.5x Tipo residual de esquizofrenia (295.60)
- Otros trastornos psicóticos:
- F20.8 Trastorno esquizofreniforme (295.40)
- F25.x Trastorno esquizoafectivo (295.70)
- F22.0 Trastorno delirante (297.1)
- F23.8x Trastorno psicótico breve (298.8)
- F24 Trastorno psicótico compartido (297.3)
- F06.x Trastorno psicótico debido a… (indicar enfermedad médica) (293.xx)
- F1x.5x Trastorno psicótico inducido por sustancias
- F29 Trastorno psicótico no especificado (298.9)
Trastornos del estado de ánimo y otros trastornos
- Episodios afectivos: Incluye trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos facticios, trastornos disociativos, trastornos sexuales y de la identidad sexual, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos del sueño, trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados y trastornos adaptativos.
- Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica.
Eje II: Trastornos de la Personalidad y Retraso Mental
El Eje II incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. Enumerar estos trastornos en un eje separado asegura que se tomará en consideración su posible presencia, anomalías que pudieran pasar desapercibidas cuando se presta atención directa a trastornos del Eje I, habitualmente más floridos. La codificación de estos trastornos en el Eje II no implica que su patogenia o la índole de la terapéutica apropiada sean fundamentalmente diferentes de las implicadas en los trastornos codificados en el Eje I.
Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II, situación relativamente frecuente, deben hacerse constar todos los diagnósticos. Si un individuo presenta simultáneamente un trastorno del Eje I y otro del Eje II, y el diagnóstico del Eje II es el principal o el motivo de consulta, este hecho debe indicarse añadiendo la frase «(diagnóstico principal)» o «(motivo de consulta)» tras el diagnóstico del Eje II. Si no se presenta ningún trastorno del Eje II, este hecho debe codificarse como Z03.2 [V71.09]. Si hay que aplazar un diagnóstico del Eje II, pendientes de recoger alguna información adicional, debe codificarse como R46.8 [799.9].
Este eje también puede utilizarse para indicar ciertas características desadaptativas de personalidad que no cumplen los mínimos necesarios para constituir un trastorno de la personalidad, así como el uso habitual de mecanismos de defensa desadaptativos.
Trastornos de la Personalidad
- F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad
- F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad
- F21 Trastorno esquizotípico de la personalidad
- F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad
- F60.3 Trastorno límite de la personalidad
- F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad
- F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad
- F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación
- F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia
- F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
- F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado
Retraso Mental
El retraso mental se diagnostica en este eje. Su inclusión aquí subraya su importancia en la evaluación global del individuo y asegura que se considere su impacto en el funcionamiento y tratamiento, más allá de cualquier trastorno del Eje I que pueda presentarse.
Eje III: Enfermedades Médicas
El Eje III incluye las enfermedades médicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensión o abordaje del trastorno mental del sujeto. Estas enfermedades pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos.
- En algunos casos, la enfermedad médica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de síntomas mentales, con mecanismos fisiológicos implicados. Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad médica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III (ej., hipotiroidismo como causa directa de síntomas depresivos).
- En otros casos, la relación etiológica entre la enfermedad médica y los síntomas mentales puede ser insuficientemente probada para garantizar un diagnóstico en el Eje I de trastorno mental debido a enfermedad médica, por lo que se codifica en el Eje I el trastorno mental apropiado.
- Las enfermedades médicas también pueden ser importantes para la comprensión general o el tratamiento del sujeto, incluso si no están directamente relacionadas con el trastorno mental. Un trastorno del Eje I puede ser una reacción psicológica a una enfermedad médica del Eje III (ej., trastorno adaptativo como reacción al diagnóstico de cáncer). Algunas enfermedades médicas pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones importantes para su pronóstico o tratamiento.
Cuando una persona tiene más de un diagnóstico clínicamente relevante en el Eje III, deben hacerse constar todos ellos. Si no hay ningún trastorno del Eje III, este hecho debe indicarse anotando «Eje III: ninguno».
Categorías de Enfermedades Médicas (con códigos CIE 10)
- Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99)
- Neoplasias (C00-D48)
- Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89)
- Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90)
- Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99)
- Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59)
- Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95)
- Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99)
- Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93)
- Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99)
- Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99)
- Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99)
- Embarazo, parto y puerperio (O00-O99)
- Patología perinatal (P00-P96)
- Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99)
- Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados
- Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98)
- Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98)
- Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)
Eje IV: Problemas Psicosociales y Ambientales
En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales que pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales (Ejes I y II). Un problema psicosocial o ambiental puede ser un acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, un estrés familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. Los denominados estresantes positivos, como una promoción laboral, solo deben hacerse constar si constituyen un problema o conducen a él.
El clínico debe tomar nota de todos los problemas psicosociales y ambientales que juzgue relevantes, generalmente aquellos que hayan estado presentes durante el año anterior a la evaluación actual. Sin embargo, puede decidir el registro de problemas acaecidos antes del año anterior si han contribuido claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo terapéutico.
Categorías de Problemas Psicosociales y Ambientales
- Problemas relativos al grupo primario de apoyo
- Problemas relativos al ambiente social
- Problemas relativos a la enseñanza
- Problemas laborales
- Problemas de vivienda
- Problemas económicos
- Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
- Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen
- Otros problemas psicosociales o ambientales
Eje V: Evaluación de la Actividad Global (EEAG)
El Eje V incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG). La EEAG es particularmente útil para seguir la evolución del progreso clínico de los sujetos en términos globales, utilizando una medida simple. Se debe cumplimentar en relación a la actividad psicosocial, social y laboral, refiriéndose generalmente al período actual. En algunos centros, puede ser útil cumplimentar la EEAG tanto en el momento de la admisión como en el del alta, o para otros períodos de tiempo (ej., mejor nivel de actividad alcanzado en el último año).
La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: «EEAG =», seguido por la puntuación de la EEAG de 1 a 100, anotando a continuación entre paréntesis el período de tiempo reflejado en la evaluación, por ejemplo, «(actual)», «(mayor nivel en el último año)», «(en el alta)».
La evaluación de la actividad psicosocial general en una escala de 0-100 fue operativizada por Luborsky en la Health-Sickness Rating Scale y revisada posteriormente como Global Assessment Scale (GAS) por Spitzer y colaboradores.
ESCALAS DE FUNCIONALIDAD. EEAG DSM IV.
Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG) - Niveles de Funcionamiento
La escala EEAG asigna un único valor entre 0 y 100, teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y el nivel de actividad:
| Puntuación EEAG | Descripción del Nivel de Actividad y Síntomas |
|---|---|
| 100...91 | Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas de la vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. |
| 90...81 | Síntomas ausentes o mínimos (ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos. |
| 80...71 | Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (ej., descenso temporal del rendimiento escolar). |
| 70...61 | Algunos síntomas leves (ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar (ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas. |
| 60...51 | Síntomas moderados (ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela). |
| 50...41 | Síntomas graves (ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). |
| 40...31 | Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo. |
| 30...21 | La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas. |
| 20...11 | Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la comunicación. |
| 10...1 | Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte. |
| 0 | Información inadecuada. |
Para complementar la evaluación, se han propuesto otras escalas como la Escala de Evaluación de la Actividad Social y Laboral (EEASL), la Escala de Evaluación Global de la Actividad Relacional (EEGAR) y la Escala de Mecanismos de Defensa, que pueden ser útiles en ciertos contextos clínicos.
El uso de la evaluación multiaxial es una herramienta que brinda resultados homogéneos, permitiendo un abordaje terapéutico integral, y es solicitada en distintos ámbitos, como en colegios, cuando existe alguna sintomatología en un niño o adolescente. Las entrevistas para el diagnóstico multiaxial suelen realizarse entre cuatro y cinco encuentros, aunque pueden extenderse a ocho en casos de niños pequeños o personas mayores con demencia o imposibilidad de interlocución, complementándose con test o técnicas psicométricas.