El envejecimiento de la población es una realidad mundial, siendo los adultos mayores (personas mayores de 65 años) el grupo etario que experimenta el crecimiento más acelerado. En consecuencia, la frecuencia con que estos pacientes consultan en los Servicios de Urgencia es cada vez mayor, representando el dolor abdominal el tercer motivo de consulta más frecuente, precedido únicamente por el dolor torácico y la dificultad respiratoria.
La evaluación del dolor abdominal en este grupo etario es compleja, toma más tiempo y recursos que en los jóvenes, y se asocia a peores resultados, con estadías hospitalarias más prolongadas y tasas de admisión más elevadas. El enfrentamiento de estos pacientes es siempre un desafío, ya que poseen características propias que dificultan el diagnóstico y el tratamiento oportuno.
Dificultades en el Proceso Diagnóstico
La consulta por dolor abdominal agudo en el anciano supone un reto por su manifestación insidiosa, con escasos síntomas y signos, y datos poco específicos en las pruebas básicas. A diferencia de los jóvenes, que consultan inmediatamente, los ancianos suelen acudir horas o días después del inicio de la clínica. Además, la sintomatología suele ser de presentación subaguda y menos intensa debido a una menor sensibilidad para el dolor.
El Decálogo de la Valoración en el Anciano
Existen numerosas dificultades a la hora de valorar adecuadamente a estos enfermos, resumidas en los siguientes puntos críticos:
- Retraso en la consulta: Los ancianos tardan más tiempo en buscar atención médica.
- Comorbilidades: Hasta el 65% presenta al menos una enfermedad de base que puede descompensarse.
- Dificultad en la anamnesis: Algunos pacientes presentan demencia, patología neurológica o alteración del nivel de conciencia.
- Manifestaciones atípicas: Escasez de signos físicos; el "abdomen en tabla" es infrecuente.
- Ausencia de fiebre: Es común encontrar normotermia o incluso hipotermia en cuadros infecciosos graves.
- Laboratorio poco fiable: La leucocitosis suele estar ausente y pueden predominar alteraciones hidroelectrolíticas.
- Radiografía inespecífica: La radiografía de abdomen suele ser normal en el 90% de los casos, salvo en obstrucciones avanzadas.
- Dolor referido: El dolor puede proceder de patología extraabdominal (pulmonar o cardíaca).
Cambios Fisiológicos y Respuesta Inmune
La inmunosenescencia aumenta el riesgo de infecciones graves con menor capacidad de respuesta. La actividad de células T y B disminuye, menoscabando la generación de anticuerpos. A nivel digestivo, el vaciamiento gástrico se enlentece, disminuye la producción de prostaglandinas y se reduce la masa hepática, lo que altera el metabolismo de fármacos.
SEMIOLOGÍA - SÍNDROME PERITONEAL (PERITONITIS)
Influencia de los Medicamentos y Polifarmacia
Los adultos mayores consumen un promedio de 4.2 medicamentos por día. La polifarmacia puede enmascarar la presentación de patologías:
| Fármaco | Efecto en el Cuadro Abdominal |
|---|---|
| AINES | Aumentan el riesgo de patología péptica y daño renal. |
| Corticoides | Bloquean la respuesta inflamatoria y alteran el recuento de leucocitos. |
| Beta bloqueadores | Pueden frenar la taquicardia compensatoria esperada en sepsis o shock. |
| Anticolinérgicos | Pueden producir dolor por retención urinaria o íleo. |
Clasificación Fisiopatológica del Dolor Abdominal
Para facilitar el diagnóstico diferencial, es útil ordenar las patologías según su mecanismo subyacente:
1. Patologías Inflamatorias
- Úlcera péptica: Su incidencia ha aumentado por el uso de AINES y H. pylori. Muchos casos son oligosintomáticos hasta que presentan complicaciones como hemorragia o perforación.
- Pancreatitis: Es la causa de dolor abdominal no quirúrgico más frecuente. Hasta en un 10%, la única manifestación es hipotensión o compromiso de conciencia.
- Patología Biliar: Es la causa más frecuente de dolor abdominal quirúrgico. La incidencia de colelitiasis aumenta al 33% en mayores de 70 años.
2. Patologías Obstructivas y Vasculares
La obstrucción intestinal es una de las causas principales de consulta. Por otro lado, la patología vascular (como la isquemia mesentérica o el aneurisma aórtico roto) debe sospecharse en pacientes con factores de riesgo cardiovascular y dolor severo con pocos hallazgos físicos iniciales. La acidosis metabólica y la elevación de lactato pueden ser signos de alarma.
Evaluación y Diagnóstico
El examen físico no debe limitarse al abdomen. Es crucial evaluar el nivel de conciencia, la volemia y realizar un examen cardiopulmonar completo para descartar neumonía o insuficiencia cardíaca. La detección de fibrilación auricular es de particular importancia por el riesgo de isquemia mesentérica.
Pruebas de Imagen
Dado que el examen físico es poco confiable, el apoyo en imágenes es fundamental:
- TAC de Abdomen y Pelvis: Es el estándar de oro. Modifica el diagnóstico en un 45% de los casos y aumenta la certeza diagnóstica significativamente.
- Ecografía: Método de elección para patología biliar y pélvica, aunque limitada por el gas intestinal.
- Radiografía de tórax y ECG: Imprescindibles para descartar patología extraabdominal que irradia al abdomen.
Signos de Alarma y Cuándo Consultar
Se debe buscar ayuda médica de inmediato si el paciente presenta:
- Incapacidad para evacuar heces asociada a vómitos.
- Vómitos con sangre o heces negras y pegajosas.
- Vientre rígido, duro y sensible al tacto.
- Dolor abdominal fuerte y repentino que despierta al paciente del sueño.
- Presencia de ictericia (coloración amarillenta de piel y ojos).
- Hinchazón marcada del abdomen o las piernas.
En el caso del dolor abdominal crónico (aquel que persiste por más de 3 meses), es vital descartar causas orgánicas o neoplásicas, especialmente en pacientes mayores de 60 años, donde el valor predictivo para cáncer aumenta si se asocia a anemia, pérdida de peso o alteraciones en los marcadores inflamatorios.