Introducción
La visión, el más dominante de nuestros sentidos, desempeña un papel fundamental en cada faceta y etapa de nuestras vidas. La discapacidad visual se produce cuando una afección ocular afecta al sistema visual y a sus funciones relacionadas con la visión. La discapacidad visual y la ceguera ocupan el primero o segundo tipo de discapacidad humana con mayor prevalencia mundial, definiéndose en la actualidad por medio de cinco categorías del deterioro visual. Los cambios epidemiológicos modernos han modificado la etiología del deterioro visual en el adulto, explicando que la discapacidad visual y ceguera en los adultos, las causas más frecuentes son adquiridas, no infecciosas o progresivas, y se acompañan de múltiples factores de riesgo y de entidades nosológicas sistémicas que tienen la capacidad de generar discapacidad múltiple y varios déficits oculares.
La discapacidad visual tiene graves consecuencias para el individuo a lo largo del curso de la vida, muchas de las cuales pueden mitigarse mediante el acceso oportuno a una atención oftálmica de calidad. En la actualidad, las afecciones visuales son la segunda causa de discapacidad a nivel nacional y representan un problema clínico, asistencial y sociocultural con muchas exigencias para el sector salud.
Impacto Global y Epidemiología
En el mundo, hay al menos 2200 millones de personas con deterioro de la visión, ya sea cercana o distante. En 1000 millones de estos casos, como mínimo, la discapacidad visual podría haberse evitado o todavía no se ha tratado. La discapacidad visual supone una enorme carga económica mundial, ya que se estima que la pérdida anual de productividad que acarrea asciende a unos US$ 411 000 millones en todo el mundo en paridad de poder adquisitivo, una cifra que supera con creces los USD 25 000 millones que costaría cubrir las necesidades actualmente no satisfechas relacionadas con dicha discapacidad.
Aunque la pérdida de visión puede afectar a personas de todas las edades, la mayoría de las personas con discapacidad visual y ceguera tienen más de 50 años. Se estima que la prevalencia de una discapacidad visual que afecta a la visión distante es cuatro veces mayor en las regiones de ingreso bajo y mediano que en las de ingreso alto. El crecimiento y el envejecimiento de la población están aumentando el riesgo de que la discapacidad visual afecte a un número cada vez mayor de personas.
Definiciones de Discapacidad Visual y Ceguera
La discapacidad visual es un término que incluye la baja visión y la ceguera. Se refiere a la incapacidad para realizar tareas que requieren el uso de la visión, como la independencia personal o socioeconómica, o la incapacidad de reconocer el rostro de las personas. La modificación del término baja visión, incluye las ametropías como causas fundamentales de discapacidad visual, y amplía los panoramas etiológicos y diagnóstico. La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) en 2009 establece las categorías del deterioro visual.
La ceguera se define como la carencia de visión o solo la percepción de luz. En algunos contextos, se define la ceguera legal como una subcategoría de baja visión, que puede implicar una agudeza visual menor a 10 grados en el mejor de los ojos, o una agudeza visual inferior a 20/400.
Medición y Evaluación de la Función Visual
La evaluación de la función visual es esencial para establecer cómo ve el paciente y determinar el mayor rendimiento del resto visual. Esto incluye la medición de la agudeza visual, el campo visual, la sensibilidad al contraste y la visión de colores.
- Agudeza Visual: Es la capacidad de percibir detalles de objetos en condiciones de alto contraste y buen nivel de iluminación. Se mide con tablas optométricas y la notación 20/20 se considera visión normal, aunque una visión 20/15 es más aguda. La visión de objetos a distancia cercana y lejana se evalúa, y para casos de baja visión, se considera la distancia a la que el paciente puede ver una letra o figura grande. En ceguera, se busca la percepción luminosa (PPL) o la ausencia de percepción luminosa (PL), y la capacidad de detectar movimiento.
- Campo Visual: Evalúa la capacidad de detectar objetos dentro de un espacio. Si la pérdida es intensa y generalizada, se denomina visión en túnel. Existen países y organizaciones más restrictivas que exigen un campo de menos de 10°. Las limitaciones visuales pueden aumentar en condiciones de poca iluminación.
- Visión de Colores: Es la capacidad de detectar cambios cromáticos y acromáticos. Una alteración puede ser total o parcial y puede deberse a lesiones en el lóbulo occipital del cerebro, acción de fármacos o exposición a productos químicos. Se evalúa con tests seudoisocromáticos (Ishihara) o de Farsworth, y es importante saber si esto afecta las actividades cotidianas del paciente.
- Sensibilidad al Contraste: Es la capacidad de discriminar detalles de objetos en condiciones de bajo contraste. Brindar un control adecuado de la iluminación y prescribir filtros adecuados a cada paciente son acciones clave.
Etiología de la Discapacidad Visual y Ceguera en el Adulto
Principales Causas a Nivel Mundial
Las afecciones oculares que pueden causar discapacidad visual y ceguera, como las cataratas o los errores de refracción, son el foco principal de las estrategias de atención oftálmica. Las principales causas de discapacidad visual y ceguera en el mundo son los errores de refracción no corregidos y la catarata. Además, se incluyen la retinopatía diabética, el glaucoma y la degeneración macular relacionada con la edad (DMAE). En 1000 millones de personas con deterioro de la visión, la catarata (94 millones), los errores de refracción (88,4 millones), la DMAE (8 millones), el glaucoma (7,7 millones) y la retinopatía diabética (3,9 millones) son las principales afecciones.
Causas por Edad y Región Geográfica
Las causas de la discapacidad visual varían considerablemente de un país a otro y dentro de un mismo país, dependiendo de la disponibilidad de servicios de atención oftálmica, su asequibilidad y el nivel de educación de la población. Por ejemplo, la proporción de discapacidad visual atribuible a cataratas no operadas es mayor en los países de ingreso bajo y mediano que en los de ingreso alto. En estos últimos, son más frecuentes enfermedades como el glaucoma o la degeneración macular relacionada con la edad. En países de ingreso bajo, la catarata congénita es una causa principal en niños, mientras que en países de ingreso mediano es más probable la retinopatía del prematuro.
Algunas causas de pérdida de visión son evitables, como las debidas a infecciones, traumatismos, el uso de medicinas tradicionales inseguras, enfermedades perinatales, enfermedades relacionadas con la nutrición o la administración de tratamientos tópicos de forma riesgosa. Otras son inevitables y afectan a los países menos desarrollados, como las relacionadas con xeroftalmia, sarampión, desnutrición (carencia de vitamina A) o rubeola y paludismo. Muchas de estas causas se ven influenciadas por condiciones socioeconómicas y sanitarias.
Patologías Oculares Específicas
a. Catarata
La catarata es la opacificación del cristalino, una lente biconvexa ubicada en el interior del ojo. El cristalino está compuesto por capas que se van superponiendo gradualmente unas a otras, y su actividad metabólica asegura su transparencia. La alteración de su transparencia lleva inevitablemente a la opacificación. La catarata es la causa más común de pérdida visual en pacientes mayores de 50 años a nivel mundial. En algunos casos, su extracción quirúrgica es necesaria.
b. Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMAE)
La DMAE es una de las causas más importantes de deterioro de la agudeza visual en personas mayores. Es más común en la raza blanca y su prevalencia aumenta con la edad, la hipertensión arterial, los antecedentes familiares, el tabaquismo y la fototoxicidad. Existen dos tipos principales: la DMAE seca (o atrófica), que es la forma más avanzada y frecuente, y la DMAE húmeda (o exudativa), que implica el crecimiento anormal de vasos sanguíneos.
c. Glaucoma
El glaucoma se caracteriza por un aumento de la presión intraocular (PIO) que daña el nervio óptico y puede llevar a la ceguera. Es la segunda causa de ceguera en España. Puede ser de origen congénito o adquirido y su tratamiento puede ser farmacológico o quirúrgico. Afecta al 10% de personas mayores de 80 años y se estima que un 50% de los casos pueden no estar diagnosticados.
Principales Causas de Ceguera | Consulta Médica
d. Retinopatía Diabética
La retinopatía diabética está relacionada con la diabetes mellitus y causa una serie de problemas oculares, siendo una complicación común en pacientes diabéticos. Puede provocar la formación de líquido o sangre que lesiona los tejidos fibrosos de la retina y aumenta la presión en los ojos.
e. Albinismo
El albinismo es una condición caracterizada por la deficiencia en la síntesis de melanina, a menudo acompañada de atrofia óptica. Los pacientes con albinismo presentan nistagmo debido a lesiones en la mácula y su mala visión se debe a hipoplasia. Puede ser albinismo ocular o afectar ojos, pelo y piel (albinismo oculocutáneo).
f. Distrofia de Conos
En esta condición, los conos de la retina se degeneran, afectando la percepción luminosa, la visión de colores y causando deslumbramiento. Quienes la padecen también sufren de baja visión.
Otras Causas
Otras causas incluyen procesos tumorales, retinopatía diabética del prematuro y la juvenil (anomalía congénita), atrofia óptica idiopática (ceguera de nacimiento), y afaquia (ausencia del cristalino) que hace que el ojo se comporte como un afáquico. La existencia de lesiones a nivel macular, papilar o coroideo también puede provocar déficit visual.
Anatomía y Fisiología Ocular
El globo ocular tiene una forma casi esférica. La parte anterior es más esférica, con un radio de curvatura de 8 mm aproximadamente, y la parte posterior es menos esférica, con un radio de curvatura de 12-13 mm aproximadamente. La parte anterior se llama córnea y es transparente, mientras que la parte posterior se llama esclerótica y es opaca. La parte posterior de la túnica vascular se llama coroides y la parte intermedia es el cuerpo ciliar, donde se encuentran el iris, el cristalino y la retina.
El cristalino y la córnea cumplen la función de enfocar la luz para formar una imagen con definición, contraste, color, brillo, entorno y movimiento. La pupila controla la cantidad de luz que entra al ojo. La acomodación y la coroides con el cuerpo ciliar intervienen en procesos vegetativos. La retina, conectada al cerebro por medio del nervio óptico, es responsable del análisis de la información luminosa. Los bastones (en la oscuridad y el crepúsculo) y los conos (percepción de detalles) son dos sistemas distintos que trabajan a diferentes niveles de iluminación. El humor acuoso mantiene la presión ocular. Todos estos componentes son vitales para una aferencia normal de la luz a la vía visual.
Consecuencias de la Discapacidad Visual en Adultos
En los adultos, la discapacidad visual afecta gravemente a la calidad de vida. Por ejemplo, puede aumentar el desempleo y la prevalencia de depresión y ansiedad. Entre las personas de mayor edad, puede favorecer el aislamiento social, dificultar la movilidad al caminar, aumentar el riesgo de caídas y fracturas, y provocar el ingreso prematuro en una residencia. Estas limitaciones pueden generar pesimismo, afectando la percepción de la salud, el bienestar y la calidad de vida. Para los pacientes que tienen limitaciones visuales, es fundamental considerar estos aspectos antes de empezar cualquier programa de rehabilitación visual.
La discapacidad visual también tiene un impacto significativo en el ámbito económico y social del país.
Estrategias de Intervención y Rehabilitación
Existen intervenciones eficaces de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para atender las necesidades asociadas a las afecciones oculares y a la discapacidad visual. Aunque no se pueden evitar todos los casos de pérdida de visión, muchos pueden prevenirse. Para muchas afecciones oculares, como la retinopatía diabética, la detección temprana y el tratamiento oportuno son fundamentales para evitar una pérdida irreversible de la visión.
La corrección de los errores de refracción mediante gafas y la cirugía de cataratas figuran entre las intervenciones de salud más costo-efectivas. Sin embargo, dos de cada tres personas que viven en países de ingresos bajos y necesitan gafas no disponen de ellas, y una de cada dos personas que necesitan una intervención quirúrgica para tratar la catarata no tiene acceso a ella. La atención oftálmica integrada y centrada en la persona es el modelo de atención de elección y su aplicación universal es una propuesta fundamental de la OMS.
Rehabilitación Visual
La rehabilitación visual constituye un componente esencial de los servicios de atención oftálmica. Su objetivo es el beneficio del remanente visual de la persona con déficit visual, permitiendo que las personas con una reducción irreversible de la visión aprovechen al máximo sus capacidades funcionales, mejoren su calidad de vida y participen plenamente en la sociedad. Resulta especialmente eficaz cuando la pérdida de visión se debe a afecciones como la retinopatía diabética, el glaucoma, las secuelas de traumatismos o la degeneración macular relacionada con la edad.
Estudios Epidemiológicos en Latinoamérica y Perú
La revisión de la literatura muestra diversos estudios sobre discapacidad visual y ceguera en la región:
- En Guatemala, Zimmermann y col. (2012) estudiaron 456 casos en una unidad de baja visión, con una población de 0 a 15 años. Se encontró que el 55,8% de los casos eran causas potencialmente evitables, siendo la discapacidad visual moderada la más frecuente.
- En Honduras, Alvarado y col. realizaron una “Encuesta Nacional de Ceguera y Deficiencia Visual Evitables en Honduras” en personas mayores de 50 años. La investigación de tipo transversal encontró que la prevalencia de ceguera fue del 1,9%, y el 82,2% de esos casos era evitable. La catarata fue la causa principal de ceguera (59,2%), seguida del glaucoma (21,1%). La deficiencia visual se clasificó como grave (19,7%) y moderada (58,6%).
- En Colombia, Rojas y col. (2015) realizaron un estudio observacional descriptivo sobre la discapacidad visual, donde el 68,9% de los pacientes de su población fueron varones. Se observó que el 56,6% presentaba discapacidad visual tipo baja visión y el 43,4% discapacidad visual tipo ceguera. Las lesiones neurológicas de cortezas visuales también se identificaron como causas.
- En Perú, Campos y col. (2014) estudiaron la prevalencia de ceguera y deficiencia visual en adultos mayores de 50 años. Este estudio de tipo transversal indicó que el 58,5% de su población eran mujeres. La prevalencia de ceguera fue del 2,0%, siendo la degeneración macular relacionada con la edad (11,5%) una de las principales causas. La catarata y los errores de refracción fueron la principal causa de deficiencia visual moderada (67,2%) en Arequipa. Se menciona que el 10% presentó catarata y el resto otras patologías oculares, con un 55,6% de los pacientes mayores de 60 años y el 100% de los que tenían ceguera siendo mayores de 70 años. En Perú, se estima que el 9,7% de la población presenta discapacidad visual, de los cuales el 53,3% son mujeres.
Estudio de Discapacidad Visual y Ceguera en Consultorios de Baja Visión en Lima (2018)
Metodología
El presente estudio fue de tipo descriptivo, prospectivo y transversal. Se realizó en consultorios de Baja Visión de tres clínicas en Lima durante el primer cuatrimestre del 2018. Los criterios de inclusión y exclusión se aplicaron a pacientes que asistieron a estos consultorios en dicho período, excluyendo historias clínicas con datos incompletos. La investigación no estuvo obligada a formular hipótesis.
Para la recolección de datos, se utilizaron instrumentos como el retinoscopio (para determinar el estado refractivo del ojo), forópteros y caja de pruebas (para corregir defectos refractivos y medir la vista), y optotipos (para apreciar detalles de objetos a distancia cercana y lejana). Los pacientes fueron atendidos y evaluados de forma rutinaria en cada centro médico, y los datos fueron transcritos a una ficha ad-hoc. Para el procesamiento de datos se utilizó el programa estadístico SPSS Vs 24, asegurando el anonimato en el manejo de los datos de los pacientes.
Resultados Principales
Los resultados principales obtenidos de este estudio fueron:
- La discapacidad visual moderada fue la más frecuente, con un 31,9% de los casos.
- La Degeneración Macular Relacionada con la Edad (DMAE) fue la causa principal de discapacidad visual y ceguera, representando el 69,8% de los casos.
- La frecuencia de discapacidad visual y ceguera es directamente proporcional a la edad.
- Se observó una mayor frecuencia de discapacidad visual y ceguera en el sexo femenino.
Se identificaron los niveles de discapacidad visual y ceguera según la agudeza visual. Los resultados muestran que los pacientes fueron predominantemente adultos mayores. La discapacidad visual moderada fue la más frecuente. No se observó ceguera en adolescentes y adultos, y la discapacidad visual moderada no se presentó en la etapa de vida joven. La discapacidad visual leve no se presentó en niños, adolescentes y adultos.
| Nivel | Agudeza Visual (AV) | Frecuencia (%) |
|---|---|---|
| Discapacidad Visual Moderada | AV < 20/60 a ≥ 20/200 | 31.9 |
| Ceguera | AV < 20/400 | (variable) |
| Baja Visión | AV < 20/60 | (variable) |
Discusión y Comparación de Resultados
La predominancia de la discapacidad visual moderada como la más frecuente en el estudio de Lima guarda relación con la investigación de Rojas y col. (2015) en Colombia, donde también fue un hallazgo significativo. La DMAE fue la causa principal en los consultorios de Baja Visión de Lima, lo cual es coherente con estudios de Campos y col. (2014) en Perú y otros autores, quienes identifican a la DMAE y otras patologías oculares crónicas como importantes causantes de discapacidad visual y ceguera irreversible en el adulto mayor.
La relación directa entre la frecuencia de discapacidad visual y ceguera con la edad, así como la mayor frecuencia en el sexo femenino, son resultados consistentes con la literatura internacional y estudios como los de Campos y col. (2014) y Rojas y col. (2015), quienes también destacan que la mayoría de las personas con discapacidad visual y ceguera tienen más de 50 años y que las mujeres presentan una mayor prevalencia.
Factores de riesgo como enfermedades crónicas (diabetes o hipertensión), exposición a la radiación y tabaquismo, contribuyen a la aparición y progresión de la discapacidad visual y ceguera en adultos mayores.
Recomendaciones
Es importante implementar programas de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para combatir la discapacidad visual. La salud visual debe ser una prioridad, especialmente en la tercera edad, para prevenir enfermedades asociadas a la pérdida visual. Es fundamental que los profesionales de la salud brinden una atención adecuada y oportuna. La creación de centros de atención especializada a personas con discapacidad visual puede permitir que los pacientes inviertan en ayudas que realmente necesitan, mejorando su calidad de vida. Se recomienda que futuras investigaciones de mayor envergadura realicen estudios estadísticos más amplios en relación con pacientes con discapacidad visual, abarcando diferentes centros oftalmológicos en el país.
Las personas mayores necesitan apoyo psicológico y nutrición adecuada como parte de un enfoque integral de rehabilitación visual.