Discapacidad Visual Asociada a Estrabismo: Información Completa

La discapacidad visual es un problema de salud pública global que afecta a una parte significativa de la población mundial. Se estima que, aproximadamente, 1300 millones de personas viven con alguna forma de deficiencia visual. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido la magnitud de este problema y, a través del plan de acción "Salud ocular universal: un plan de acción mundial para 2014-2019", ha establecido como objetivo reducir la discapacidad visual evitable, considerando que el 80% de los casos pueden prevenirse.

En este contexto, el estrabismo emerge como una de las principales causas de discapacidad visual, especialmente en la infancia. Esta condición, caracterizada por la desalineación de los ojos, no solo afecta la estética, sino que puede tener graves consecuencias en el desarrollo visual, cognitivo, social y laboral de la persona si no se diagnostica y trata a tiempo.

Epidemiología de la Discapacidad Visual y el Estrabismo

Más de 1000 millones de personas tienen alguna discapacidad en el mundo, lo que representa aproximadamente el 15% de la población. Los diferentes tipos de discapacidad afectan especialmente a los países de ingresos bajos, mujeres, personas mayores y niños. Las cifras de discapacidad visual se encuentran altamente señaladas por los niveles socioeconómicos y culturales, y se han incrementado en relación con la edad, correspondiendo al envejecimiento de la población y al aumento de enfermedades crónicas.

Prevalencia Global y Proyecciones

Según el metanálisis de Vision Loss Expert Group (Bourne y cols.), la ceguera se estandarizó en agudeza visual <6/60 y la discapacidad visual media en agudeza visual de <6/12, y la moderada y severa <6/18. Sus resultados, que incluyeron 288 estudios de 98 países, demostraron que el mayor número de ceguera y de discapacidad visual moderada a severa se encuentra en regiones asiáticas, especialmente en edades mayores de 50 años. Sin embargo, esto es variable y depende de la estructura poblacional de cada país.

Las cifras de ceguera aumentaron de 30,6 millones a 36,0 millones de personas entre 1990 y 2015 (un 17,9%), probablemente debido al crecimiento poblacional (38,4%), el envejecimiento de la población (34,6%) y cambios en la prevalencia por edad. El número de personas con discapacidad severa-moderada aumentó de 159,9 millones a 216,6 millones de personas (35,5%). Se calcula que para el año 2020 habrá 38,5 millones de ciegos, aumentando a 114,6 millones para el 2050 (para una población probable de 9,690 millones de personas).

Impacto en América Latina y Vulnerabilidad

El aumento poblacional por la falta de control de fertilidad incrementa la posibilidad de discapacidad infantil y juvenil. En África, los menores de 15 años conforman el 41% de la población, siendo para Latinoamérica el 26%; y de 15-24 años son el 19% para África y el 17% para Latinoamérica.

La condición de vulnerabilidad es otro factor de daño. La distribución de los servicios de salud sufre una politización que reduce la atención a estos grupos. La Commission on Global Governance for Health hace un llamado a la protección de las poblaciones marginadas, de mayor pobreza, indígenas y mujeres, siendo estas últimas las que representan las cifras más altas de discapacidad visual, aunado a un menor acceso a la educación, trabajo y servicios de salud. Esto subraya cómo el estado de salud visual es un marcador de salud pública, social y económica.

En México, según la Encuesta Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID), el 54,8% de los hombres y el 61,5% de las mujeres reportaron tener dificultad severa o grave para ver, incluso con lentes. Analizada la discapacidad visual por grupo etario, los niños de 0-14 años tuvieron el 26,9% (niños: 25,1%; niñas: 29,2%), que fue aumentando a 44,6% en el grupo de 15-29 años y al 58,2% en el grupo de edad de 30 a 59 años; con importantes efectos negativos sobre la educación, escolaridad y las capacidades laborales.

En el grupo de 3 a 29 años, de los hombres con discapacidad visual únicamente el 35,9% acuden a la escuela, y el 50,6% de las mujeres. Estas cifras son una representación de lo que ocurre en prácticamente todo el mundo, donde la discapacidad visual en poblaciones de pobreza, vulnerabilidad y marginación reduce la capacidad escolar y laboral, cerrando un ciclo que la atención primaria podría interrumpir.

Prevalencia de Ambliopía

Las alteraciones asociadas a la ambliopía son múltiples y su efecto sobre el desarrollo integral de la persona determina riesgos en el pronóstico visual del futuro adulto. Las cifras de ambliopía como primera causa de discapacidad visual para un solo ojo aumentan el riesgo de pérdida visual del ojo con mejor visión y la posibilidad de ceguera. La prevalencia de ambliopía puede tener grandes diferencias; Fu y cols., en un metanálisis de 60 estudios, encontraron una prevalencia global del 1.44% (95% CI 1.17% a 1.78%), siendo más alta para Europa (2.90%) y Norteamérica (2.41%), que para Asia (1.09%) y África (0.72%); y especialmente en personas mayores de 20 años (3.29%).

Se ha calculado que en el mundo existen 99.2 millones de personas con ambliopía en 2019, y se espera que aumente a 175.2 millones para el 2030 y 221.9 millones para el 2040, calculado a través del United Nations World Population Prospects.

Estrabismo: Definición, Causas y Tipos

El estrabismo es una alteración ocular caracterizada por la desviación o desalineación de los ojos, lo que impide que ambos enfoquen un mismo punto. En una persona con estrabismo, un ojo mira a un objeto mientras el otro ojo voltea en una dirección diferente y mira a otro objeto. Esto envía dos imágenes diferentes al cerebro, una desde cada ojo, lo que puede causar confusión. En niños, el cerebro puede aprender a ignorar (suprimir) la imagen proveniente del ojo más débil, lo que lleva a la ambliopía o "ojo vago". Si el estrabismo no se trata, el ojo que el cerebro ignora nunca verá bien, resultando en una pérdida de visión permanente.

Clasificación de las Desviaciones Oculares

Para que exista una visión normal (ortoforia), ambos ejes visuales deben intersecarse en el objeto fijado, de modo que su imagen se proyecte en la fóvea de cada ojo. La alteración de este funcionamiento se denomina estrabismo o tropía.

Tipos de Estrabismo según la Dirección de la Desviación:

• Estrabismo convergente o endotropía: desviación hacia adentro (ojos bizcos).
• Estrabismo divergente o exotropía: desviación hacia afuera (ojo errante).
• Estrabismo vertical: un ojo desplazado hacia arriba (hipertropía) o hacia abajo (hipotropía).

Tipos de Estrabismo según su Manifestación:

• Estrabismo intermitente: aparece solo en determinadas circunstancias (enfermedad, nerviosismo, cansancio, etc.) o en un determinado campo o distancia de la mirada (de lejos o de cerca).
• Estrabismo alternante: se emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar, mientras que el otro se desvía.
• Estrabismo monocular: solo se usa (o se prefiere) un ojo para la fijación y el otro se desvía constantemente.

Forias y Tropias:

• Foria: es una desalineación de los ojos que no es perceptible. Es una tendencia latente a la mala alineación ocular, fácilmente corregida por el cerebro. Las forias en general no causan síntomas y no necesitan tratamiento, a menos que sean importantes y se descompensen, produciendo visión doble (diplopía).
• Tropía: es una desviación constante y visible de un solo ojo o de ambos. Una desviación ocular intermitente que es frecuente y mal controlada por el cerebro se denomina tropía intermitente.

Causas del Estrabismo

Las causas del estrabismo son variadas y pueden aparecer en los primeros meses de vida o más tarde en la infancia.

En niños menores de 6 meses de edad:

• Antecedentes familiares de estrabismo.
• Trastornos genéticos (como el Síndrome de Down).
• Exposición a medicamentos o sustancias que la madre consume durante el embarazo (incluido el alcohol).
• Prematuridad.
• Defectos congénitos de los ojos.
• Parálisis cerebral.

En niños de 6 meses de edad o más:

• Errores de refracción (hipermetropía) o un desequilibrio en la fuerza de los músculos que controlan la posición de los ojos.
• Pérdida de visión grave en un ojo (debido a un error de refracción o trastornos menos frecuentes como las cataratas), lo que afecta la capacidad del cerebro para mantener la alineación de los ojos.
• Retinoblastoma (un tipo de cáncer ocular).
• Afecciones neurológicas como aumento de la presión en el cráneo, parálisis cerebral, espina bífida, debilidad de los nervios craneales que controlan el movimiento ocular, lesión craneal e infección vírica del encéfalo (encefalitis).
• Fractura de la cuenca ocular que bloquea el movimiento del ojo.

En adultos, el estrabismo puede ser causado por:

• Botulismo.
• Diabetes (causa una afección conocida como estrabismo paralítico adquirido).
• Enfermedad de Graves.
• Síndrome de Guillain-Barré.
• Lesión en el ojo.
• Intoxicación por mariscos.
• Accidente cerebrovascular.
• Lesión cerebral traumática.
• Pérdida de la visión por cualquier enfermedad o lesión ocular.

Un antecedente familiar de la enfermedad es un factor de riesgo. La hipermetropía puede ser un factor contribuyente, a menudo en niños. Además, cualquier otra enfermedad que cause pérdida de la visión también puede ocasionar estrabismo.

Relación entre Estrabismo y Tabaco Materno

Una investigación reciente publicada por Nature Communications (2025) bajo el título "Large-scale GWAS of Strabismus", liderada por Weixiong He, ha revelado hallazgos contundentes sobre el origen multifactorial del estrabismo. Este estudio, considerado el más grande hasta la fecha, analizó más de 20.000 casos e identificó siete variantes genéticas asociadas con el desarrollo de esta condición. Uno de los resultados más relevantes fue la relación causal entre el tabaquismo materno durante el embarazo y la aparición de estrabismo en los hijos. Mediante análisis de aleatorización mendeliana, los investigadores demostraron que las madres fumadoras tienen el doble de probabilidad de tener hijos con algún tipo de estrabismo, incluso después de ajustar por otros factores como el peso al nacer. Este hallazgo refuerza la necesidad de estrategias preventivas en salud pública enfocadas en la cesación del tabaco durante el embarazo.

Síntomas y Diagnóstico del Estrabismo

Síntomas

Los padres a veces se percatan del estrabismo porque el niño entrecierra los ojos o se tapa uno de los dos. El defecto se detecta observando si los ojos del niño parecen estar en posición anómala o no se mueven al unísono. Los síntomas pueden estar presentes todo el tiempo o pueden aparecer y desaparecer. Pueden incluir:

• Ojos bizcos.
• Visión doble (diplopía).
• Ojos que no se alinean en la misma dirección.
• Movimientos oculares descoordinados (los ojos no se mueven juntos).
• Pérdida de la visión o de la percepción de profundidad.
• Fatiga ocular (astenopía acomodativa).
• Torsión o espasmo del cuello (tortícolis) para compensar los ojos desalineados.

Es importante destacar que probablemente los niños nunca se den cuenta de que tienen visión doble, ya que la ambliopía puede presentarse rápidamente.

Diagnóstico

El diagnóstico precoz es crucial para una corrección total o parcial del estrabismo, para una reducción de la prevalencia de la ambliopía y también para una mejora de la coordinación motora. Sin embargo, realizar un diagnóstico precoz y preciso no es fácil, ya que a menudo requiere un examen ocular muy exhaustivo y también hay que tener en cuenta la edad y el nivel de cooperación del paciente.

Exámenes Oculares Esenciales:

El niño debe ser sometido a una revisión ocular de forma periódica para medir su agudeza visual y descartar la presencia de estrabismo, comenzando a los pocos meses de edad. El médico especialista determinará el período y la causa de aparición del estrabismo, la presencia o ausencia de síntomas y signos relacionados con la afección, y los antecedentes familiares. El examen ocular consiste en medir la agudeza visual de ambos ojos para determinar la presencia o ausencia de ambliopía.

• Reflejo de fijación y seguimiento: se tapa un ojo y se observa el comportamiento del niño a la fijación y seguimiento de una luz o juguete. Si no existe o es pobre, puede indicar ambliopía profunda.
• Test de dominancia ocular: utilizado en niños estrábicos de cualquier edad, se realiza con un objeto de fijación pequeño y el cover test simple.
• Test de Pigassou: un test con figuras que los niños reconocen con facilidad para evaluar la agudeza visual.
• Test de Hirschberg (reflejos luminosos corneales): se observa la posición de los reflejos luminosos corneales al proyectar una luz puntual hacia la cara del niño. Deben quedar simétricamente centrados en ambas pupilas.
• Cover test: el más preciso y exacto, constituyendo la prueba más importante de la motilidad ocular. Puede ser simple o alterno y debe realizarse siempre fijando de lejos y de cerca, empleando una luz puntual o un pequeño objeto llamativo. El cover test alterno ayuda al diagnóstico de las forias y de las tropías intermitentes.
• Versiones: movimientos binoculares conjugados (en la misma dirección y sentido). Se exploran en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada.
• Ducciones: movimientos monoculares.

Métodos para medir la Agudeza Visual según la Edad:

• En niños de dos años o menos, se suelen utilizar las Tarjetas de Teller.
• En niños de 3 a 5 años, es preferible realizar la prueba Lea o utilizar tarjetas Cardiff.
• En la edad adulta, el examen se realiza mediante Tablas de Snellen.

Otras pruebas:

• Prueba de visión estereoscópica (visión tridimensional): es una de las pruebas más fiables para el diagnóstico del estrabismo y la ambliopía.
• Visuoscopia: se utiliza un oftalmoscopio con un objetivo de fijación calibrado para evaluar la fijación monocular.
• Determinación de la fusión sensoriomotora: se establece con la prueba de las cuatro luces de Worth, mediante la cual se determina la presencia de diplopía o supresión.

Todos los niños con estrabismo deben ser examinados por un oculista especializado en la evaluación y el tratamiento de todo tipo de trastornos oculares (oftalmólogo). En los casos en que exista parálisis de los nervios craneales, el médico puede solicitar pruebas de diagnóstico por imagen como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro o de la médula espinal. Además, pueden realizarse análisis de sangre para buscar trastornos genéticos.

Tratamiento del Estrabismo y la Ambliopía

El tratamiento del estrabismo no debe ignorarse ni considerar que es algo que se superará con el tiempo. Si se produce ambliopía y no se trata con prontitud, puede producirse una pérdida de visión permanente. El tratamiento tiene como objetivo principal la recuperación visual y el restablecimiento de la función binocular, siendo la estrategia de intervención específica para cada paciente, ya que debe tener en cuenta diversos factores como la edad del afectado, el estado de salud y la presencia o ausencia de ambliopía.

Estrategias de Tratamiento No Quirúrgicas

• Corrección de la ambliopía: es el primer paso en el tratamiento de todo estrabismo. Se anima al niño a utilizar el ojo más débil, lo que se consigue colocando un parche sobre el ojo "bueno" o utilizando un colirio para nublar la visión de dicho ojo (oclusión total o parcial). El parche obliga al cerebro a usar el ojo más débil y desarrollar una mejor visión. Esta oclusión debe ser permanente (las 24 horas del día) y asimétrica (más días el ojo director que el ojo amblíope). La pauta depende de la edad del paciente, el grado de ambliopía y el tiempo de tratamiento. Cuanto mayor sea el niño, más profunda la ambliopía y más rápidamente se quieran obtener resultados, más fuerte será el tratamiento.
• Gafas o lentes de contacto: a los niños con error refractivo significativo (como hipermetropía, miopía o astigmatismo), los médicos les suelen recetar gafas o lentes de contacto. En las endotropías con hipermetropía, se prescribe siempre la corrección total desde el primer momento, ya que la desviación puede desaparecer o reducirse. En las exotropías con miopía se prescribe la corrección total para reducir el ángulo de desviación.
• Terapia farmacológica: consiste en la administración de un colirio ciclopléjico que bloquea el proceso acomodativo del ojo sano y obliga al perezoso a trabajar, una estrategia que se utiliza para corregir el estrabismo convergente debido a una hipermetropía elevada.
• Ejercicios oculares: a veces pueden ayudar a corregir la exotropía intermitente.

Tratamiento Quirúrgico

Si los métodos no quirúrgicos no logran alinear los ojos satisfactoriamente, se recurre a la cirugía. Este procedimiento consiste en aflojar (retracción) y tensar (resección) los músculos oculares. La dificultad radica en la precisión del procedimiento para conseguir con la mayor exactitud los grados de arco para corregir la desviación.

En algunas ocasiones, se puede utilizar toxina botulínica, generalmente en estrabismos convergentes en pacientes de menos de 4 años que sufren desviaciones no muy grandes y sin componente vertical asociado.

En adultos, a menudo se usa un método de sutura ajustable, de manera que el ajuste final de la posición del músculo debilitado se haga con la persona despierta y mirando a un objetivo, lo que ha demostrado ser más preciso. Sin embargo, la cirugía de reparación de los músculos oculares no arregla la visión deficiente de un ojo perezoso y no mejorará la visión si no se trata la ambliopía previamente. El niño posiblemente tenga que usar anteojos después de la intervención. La cirugía casi siempre es efectiva si se hace cuando el niño es más pequeño.

La cirugía puede conllevar una serie de efectos secundarios, tales como ojo rojo, hinchazón de los párpados y dolor, síntomas que pueden durar varias semanas. Además, pueden ser necesarias varias operaciones para realinear los ejes visuales y conseguir un resultado óptimo.

Pronóstico y Prevención

El pronóstico depende de la edad de inicio y la celeridad del tratamiento. La plasticidad cerebral es mayor en niños pequeños, por lo que las posibilidades de recuperar la ambliopía son mayores. La edad que marca la barrera pronóstica son los 4 años (por debajo, el pronóstico es muy bueno; por encima, baja espectacularmente y, en mayores de 8 años, es muy malo). Una vez que el sistema visual ha madurado (característicamente a los 8 años), la respuesta al tratamiento es mínima. Si la ambliopía no se trata a la edad de 11 años, es probable que se vuelva permanente.

Para la prevención, todos los niños en edad preescolar deben ser sometidos a revisiones oculares periódicas. La tasa de éxito de la reparación quirúrgica del estrabismo puede ser superior al 80%. Alrededor del 20% de los niños necesitan otro procedimiento quirúrgico.

Programas y Campañas de Detección

Con el objetivo de mejorar la información en la población en general y en profesionales de la salud, se estableció el programa denominado: “Trabajos de Discapacidad Visual en Ambliopía y Estrabismo, desde el Primer Nivel de Atención”. Este consistió en actividades de promoción de demanda inducida, de campo abierto, para información y detección de ambliopía y estrabismo, del 1 de mayo al 30 de noviembre de 2019.

Se establecieron sedes representativas en México y representantes de ambliopía de los países unidos por el Consejo Latinoamericano de Estrabismo. También se realizó promoción de demanda y revisión gratuita para personas con ambliopía, estrabismo y niños en general, para detección de problemas visuales (del 15 de septiembre al 15 de noviembre).

Durante la campaña se enviaron 1000 cartillas de visión Symbols a las sedes para ser distribuidas a médicos pediatras y escuelas. Se unieron a la campaña de México los siguientes 15 países: Argentina, Brasil, Bolivia, Colombia, Costa Rica, Cuba, Chile, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Paraguay, Perú, República Dominicana, Venezuela y España. La promoción para la detección demostró edades altas, hacia los 6 años en promedio.

Resultados de las Campañas de Detección

• De la promoción abierta se recibió el registro de 1758 personas, con edad de 12+/-14 años, con rangos de 1 mes de vida a 80 años, que acudieron a 97 sedes. El 74,4% de los registrados estaban entre 0-10 años, predominando los niños de 6 y 9 años.
• En las sedes que realizaron únicamente revisión pediátrica de 0-18 años, la participación fue del 15%, con un promedio de edad de 6.6+/-2 años. Los niños de menor edad fueron detectados en Oaxaca y los de mayor edad en Quintana Roo.
• En el trabajo de revisión en escuelas realizado por el Centro Especializado de Atención a Personas con Discapacidad Visual (CEAPDV), del Hospital Mexiquense de la Salud Visual Dr., se realizaron foros de exposición sobre ambliopía y estrabismo en 80 sedes.
• Un estudio de cinco años de revisión de campo abierto en escuelas de Los Ángeles (Preschool Vision Program) a 93.097 niños, del 2012 al 2017, de los cuales 79.451 niños fueron de edades de 3 a 5 años, encontró ambliopía refractiva en 780 niños (11,5% de los revisados con cicloplejía), y de ellos el 27% tuvieron ambliopía bilateral. Estos datos representan el número más largo de población revisada a través de estrategias de detección escolar, y muestra cifras de ambliopía mucho más altas que lo reportado en la literatura.
• El reporte de la sede en España de la Dra. Dora Fernández-Agrafojo del Centro Médico Teknon, en la revisión de 626 niños, el promedio de edad también fue alto (9 años), encontrándose 88 con ambliopía (14%) y 129 en riesgo de ambliopía que no acudieron a la siguiente revisión.

Los fenómenos de ambliopía son persistentes a edades adultas, generando alteraciones a nivel cognitivo, social y laboral, repercutiendo en la economía del país, por lo que constituye un problema de Salud Pública.

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