El quehacer de los profesionales de la salud se enmarca en los lineamientos éticos de su ejercicio en cada país, los cuales suelen señalar la necesidad de darle prioridad a poblaciones o grupos vulnerables en la búsqueda de satisfacer sus necesidades de salud. A nivel general, la vulnerabilidad puede ser entendida como un "estado natural y normal de riesgo inherente a la existencia humana", que lleva a la posibilidad de ser herido o recibir una lesión de carácter físico o moral.
Es fundamental diferenciar la vulnerabilidad de otros conceptos relacionados. Una persona vulnerable está en riesgo, pero sin afectación; quien es frágil no cuenta con los recursos para enfrentarse a los riesgos, y la persona susceptible ya ha sido dañada, lo que la pone en desventaja para situaciones posteriores que puedan causarle daño.
Marco Ético y Bioético de la Vulnerabilidad
La legislación tiene el mandato de reconocer y proteger los derechos humanos, particularmente los de aquellos que pueden parecer más vulnerables, ya que esto es parte inherente de la condición humana. En el ámbito bioético, el principialismo considera la no maleficencia, la beneficencia, la autonomía y la justicia.
Por otro lado, la visión europea de la bioética se ocupa de la autonomía, la integridad, la dignidad y la vulnerabilidad. Esta propuesta define la vulnerabilidad como un principio que surge de la fragilidad y finitud del ser humano, lo que implica una amenaza a su autonomía, dignidad o integridad.
Es importante considerar los encuentros entre los profesionales de la salud y las personas consideradas vulnerables durante el acto de cuidado, pues los estudios requieren identificar que la vulnerabilidad se condiciona por dos elementos básicos del cuidado: la necesidad y la competencia. Las aproximaciones desde la bioética principialista buscan solucionar dilemas éticos derivados de la tecnología y la investigación en contextos clínicos con personas vulnerables, procurando hacer valer su derecho de autonomía, por ejemplo, mediante el consentimiento informado.
Sin embargo, en el contexto latinoamericano, el desafío no reside únicamente en el consentimiento informado para ejercer la autonomía, sino en la situación y los determinantes sociales que influyen en el estado de salud de las personas vulnerables. Esto se relaciona más con los principios de solidaridad y justicia, buscando comprender cómo se vive la vulnerabilidad en salud en términos de acceso, cuidados y condiciones generales para su preservación.
Esta postura se alinea con el principialismo europeo, cuyos principios se aplican en el contexto del cuidado de los demás, implicando no solo la protección de quienes no pueden actuar de forma autónoma, sino también la aceptación de la vulnerabilidad inherente al ser humano.
El cuidado requiere una articulación entre la salud y las condiciones personales y sociales. Se distinguen dos tipos de cuidado: el de dominio público, basado en la justicia y la imparcialidad ante una vulnerabilidad común que exige igualdad de derechos, y el cuidado personal, de carácter único en las relaciones, basado en la diferencia de susceptibilidades y necesidades, que exige una atención particular. El cuidado del otro implica solidaridad como una forma de justicia ante la fragilidad del mundo y la vulnerabilidad de la vida, lo que nos conduce a la necesidad de afirmar un compromiso moral que se denomina responsabilidad, la clave ética de nuestro tiempo.
Metodología de Estudio de la Vulnerabilidad
Una revisión integradora de literatura permite la sistematización de información de estudios aplicados y teóricos para comprender el fenómeno de la vulnerabilidad. Para ello, se realizan búsquedas en diversas bases de datos como SciELO, Dialnet, Ebsco, Redalyc, SISBI, Scopus, Proquest, PubMed, Google Scholar y repositorios. Se incluyen artículos originales derivados de investigaciones sobre vulnerabilidad, publicados en un periodo determinado (e.g., de 2010 a 2020), que contengan explícitamente el concepto. Se excluyen ensayos, cartas al editor, reflexiones o investigaciones que no profundicen en la definición de vulnerabilidad.
Los estudios preliminares pueden arrojar un gran número de artículos que, tras una revisión exhaustiva de títulos y resúmenes, se reducen según los criterios de exclusión. Respecto a la disposición metodológica de los artículos, predomina la cualitativa (71,7 %), seguida de la cuantitativa (21,6 %) y la mixta (6,7 %).
Dimensiones de la Vulnerabilidad: Riesgo y Susceptibilidad
La vulnerabilidad se asume desde la perspectiva de riesgo que tiene el ser humano de presentar o desarrollar una enfermedad, trastorno o lesión. Las investigaciones enfocadas en grupos poblacionales vulnerables expuestos a enfermedades, señalan que el aumento de probabilidad es producto de tres dimensiones interrelacionadas:
- Lo individual
- Lo social
- Lo programático
Dimensión Individual
El individuo se encuentra bajo la exposición y la sensibilidad. La exposición está determinada por la naturaleza humana y el grado al cual se expone a un riesgo. La sensibilidad se entiende como el nivel de afectación que sufre o puede llegar a sufrir. La susceptibilidad del individuo o de los grupos a la enfermedad es la propensión a sufrir daños, lesiones o alteraciones de salud al exponerse a un estímulo potencialmente nocivo. De esta manera, algunos autores plantean la vulnerabilidad como la susceptibilidad relacionada o no con las consecuencias derivadas de una alteración de salud.
Los estudios sobre las causas internas del individuo o el grupo se asocian a la fragilidad del cuerpo humano, entendida como la dificultad para desencadenar respuestas ante el peligro. Así, la vulnerabilidad individual implica tres aspectos:
- Falta de competencia para proteger sus propios intereses.
- Responsabilidad para consentir un tratamiento.
- Fragilidad de la condición física y psicológica debido a la edad, enfermedad o incapacidad.
En este sentido, la dimensión individual depende de la disposición interna del sujeto a ser afectado o resistente, lo que implicaría que el ser humano conjugue la homeostasis (protección y reacción inmediata ante el agente causal de la enfermedad) y la resiliencia (recuperación básica y reconstrucción después del padecimiento).
Dimensiones Social y Programática
El aspecto social y programático de la vulnerabilidad resalta la existencia de otros rasgos que pueden causar problemas de salud en una persona, como su ubicación geográfica, su cultura y su situación migratoria. Un mayor nivel de exposición a aquello que puede dañar a las personas trasciende la visión de vulnerabilidad centrada en el individuo y conjuga lo social y programático, no solo como factores asociados que pueden agravar el problema de salud, sino como posibilidades que tiene el individuo para defenderse, por ejemplo, en un contexto de desastres naturales.
La vulnerabilidad, como susceptibilidad asociada a factores internos y externos, muestra que no es suficiente considerar las características particulares del individuo, sino que también se deben reconocer las dimensiones social y programática para asumirlo como un sujeto susceptible. La probabilidad de ser vulnerable disminuye al conocer y abordar los determinantes sociales en salud. Estos determinantes incluyen:
- Las características particulares de las comunidades.
- El acceso a recursos para la protección, relacionado con la noción del sujeto como titular de derecho y no solo como individuo biopsico-conductual.
- La probabilidad de exposición a un daño físico o moral.
- La posibilidad de adquirir una enfermedad después de dicha exposición.
La vulnerabilidad se entiende también como las características que diferencian a un grupo de personas en relación con distintos aspectos, incluidos la salud, la cultura y la visión asumida de normalidad. Otros aspectos compartidos por una sociedad, como el nivel socioeconómico, las condiciones culturales y el entorno, son factores relevantes en la percepción de vulnerabilidad de una población y pueden propender al mantenimiento de desigualdades. Las dimensiones social y programática se establecen como factores protectores o de riesgo del sujeto ante la vulnerabilidad, impactando la autonomía en la toma de decisiones.
Determinantes Sociales de la Salud
Vulnerabilidad en Grupos Poblacionales Específicos
La vulnerabilidad puede centrarse en la afectación de unidades más complejas, como comunidades o grupos poblacionales, y ha sido frecuentemente reducida a un índice. Los estudios epidemiológicos identifican la influencia del espacio en la ocurrencia de procesos relacionados con la salud, la morbilidad y la mortalidad. Esta visión desde las poblaciones ha permitido integrar el conocimiento en estrategias de prevención, como en la evaluación de desastres naturales, donde se identifican grupos de riesgo, facilitando la planificación y priorización de acciones para mitigar la vulnerabilidad de las comunidades.
Pueblos Originarios
Con respecto a los pueblos originarios, los determinantes sociales influyen significativamente en la ocurrencia de enfermedades crónico-degenerativas e infecciones de transmisión sexual (ITS).
Poblaciones Migrantes
En poblaciones migrantes transnacionales, las diferencias culturales y la barrera idiomática, junto con los obstáculos económicos y la xenofobia, son los principales factores que limitan la inserción en las sociedades de acogida y afectan el acceso a la salud. Las creencias culturales, reflejadas en las prácticas e ideas en materia de salud de un colectivo, sumadas a la baja percepción del riesgo, pueden favorecerlo. Los estereotipos imaginarios de las comunidades migrantes pueden influir de forma positiva o negativa en su incorporación social en el país de admisión.
Familias y Adultos Mayores
La vulnerabilidad no solo afecta a poblaciones específicas, sino también a las familias y, en particular, a los adultos mayores que permanecen en las ciudades de origen. Es necesario reconocer que, dentro de los grupos catalogados como vulnerables, existen unos más que otros.
Personas con Discapacidad
Algunos autores relacionan la vulnerabilidad con procesos de discapacidad en niños y adultos, debido a la pérdida completa de la libertad y de la autonomía, lo que impide el ejercicio de su libre albedrío. Esta situación "puede ser exacerbada por circunstancias de desfavorabilidad social y económica", un aspecto clave al investigar con seres humanos, ya que las personas consideradas vulnerables corren mayor riesgo de ser sometidas a conductas poco éticas si no se tiene en cuenta su autopercepción. Sin embargo, no todas las personas con algún grado de discapacidad física o mental son vulnerables o corren mayor riesgo de vulnerabilidad en comparación con quienes no padecen estos problemas.
Personas en Situación de Calle (Sin Hogar)
Un estudio realizado no se centró exclusivamente en el análisis de la percepción de la salud de las personas sin hogar, sino que buscó una aproximación a esta problemática integrándola en una más general de exclusión social. El objetivo es que las recomendaciones tomen en cuenta el conjunto del sistema sociosanitario relacionado con las personas sin hogar, dado que un sistema integrado puede intervenir de forma eficaz para la mejora de la salud. La investigación partió de la aproximación al "sinhogarismo" como un problema de exclusión social en el que se articulan factores sociales y estructurales, junto con dimensiones personales, a lo largo de la vida de cada sujeto, produciendo determinados procesos de exclusión.
Impacto en la Calidad de Vida y Autonomía
La vulnerabilidad no solo se refiere a padecer una alteración de salud, sino a cómo esta genera consecuencias inmediatas que afectan la calidad de vida de la persona en su ciclo vital, así como su autonomía y capacidad en la toma de decisiones. De acuerdo con esto, las agrupaciones humanas se posicionan como "perjudicadas" frente a otras, en relación con lo que se espera (normalidad) y la toma de decisiones. Lo anterior "puede ser exacerbado por circunstancias de desfavorabilidad social y económica", lo que resulta clave al realizar investigación con seres humanos, ya que las personas consideradas vulnerables corren mayor riesgo de ser sometidas a conductas poco éticas al no tener en cuenta su autopercepción, tomando la enfermedad, la lesión o el trastorno como base de la vulnerabilidad.
El reconocimiento de las particularidades de los sujetos es crucial, pues a menudo no son vistos como titulares de derechos y se les reduce a su condición de vulnerables, negando así su derecho a la autonomía. Además, se debe tener en cuenta el significado de sindemia, entendida como la existencia en una persona de dos o más condiciones de salud, y el contexto como un ambiente agravante y adverso que genera un mayor impacto en su bienestar, comparado con lo que sucedería con solo la adquisición de una enfermedad. De este modo, la alteración de la salud es producto de la sinergia de aspectos no solo fisiológicos, sino también sociales y económicos.
Desafíos y Futuras Líneas de Investigación
El corpus de documentos revisados muestra que la vulnerabilidad ha sido más explorada desde las ciencias sociales y humanas. La reflexión en estas ciencias vislumbra la necesidad de políticas de gobierno que hagan frente a los riesgos a los que están expuestos el ser humano y el ambiente, es decir, propender por la dignidad de las personas vulnerables. En las ciencias de la salud, desde la medicina y la enfermería, la reflexión se centra en el cuidado, los tratamientos y los efectos en la promoción, prevención y preservación de la salud.
A pesar de los acercamientos desde la literatura, la mayoría de las investigaciones plantean categorías de vulnerabilidad relacionadas con la condición humana de fragilidad y sus limitaciones. Los vacíos encontrados revelan la necesidad de indagar sobre el concepto de vulnerabilidad y su aporte a la reconstrucción de este en el campo de la bioética, con el fin de apoyar la toma de decisiones que deben asumir los comités ético-científicos, tanto en el ámbito profesional como en el colectivo.
Finalmente, la categoría vulnerabilidad(es) se construye desde el riesgo que tiene el ser humano de padecer una alteración de salud y su susceptibilidad a presentarla, lo que puede generarle pérdida de autonomía y lo posiciona en situación de desventaja. Se busca una definición compleja y subjetiva de vulnerabilidad que incluya la caracterización de comunidades, para desarrollar políticas públicas que disminuyan las brechas en salud e inequidad social. Además, se invita a desarrollar estudios desde la salud ocupacional para profundizar en los determinantes sociales y su relación con la vulnerabilidad.
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