Introducción
Las características de las enfermedades en el anciano incluyen pluripatología, cronicidad, presentación atípica y deterioro funcional. Este último es, en muchos casos, el punto final de diversas enfermedades en los ancianos, abarcando desde las más leves hasta las más graves. Un porcentaje considerable de ancianos experimenta un periodo de incapacidad previo a la muerte, siendo las mujeres particularmente afectadas, ya que su mayor esperanza de vida a menudo se acompaña de un tiempo prolongado de dependencia funcional.
A menudo, no existe una relación directa entre una enfermedad y el deterioro funcional; un trastorno menor puede generar un mayor deterioro que una patología de peor pronóstico, más grave o crónica. Sin embargo, la dependencia funcional puede ser el síntoma inicial de un proceso patológico en pacientes ancianos y, en algunas circunstancias, puede ser el único síntoma. Este deterioro puede afectar de manera significativa la calidad de vida y tener una influencia considerable en los cuidados futuros.
Este estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de dependencia funcional en ancianos mexicanos y las condiciones crónicas asociadas. Los resultados indican que la prevalencia de dependencia funcional es alta en los mayores de 65 años, con un 24% dependiente en actividades básicas de la vida diaria (ABVD) y un 23% en actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Las enfermedades crónicas relacionadas con esta dependencia funcional en ambas categorías incluyen la enfermedad articular, la enfermedad cerebrovascular, el deterioro cognitivo y la depresión. Esto subraya la necesidad de desarrollar medidas orientadas al tratamiento y prevención de estas entidades crónicas.
Antecedentes y Contexto
Diversos estudios internacionales han explorado las causas del deterioro funcional en poblaciones mayores. Por ejemplo, Ettinger evaluó a 3 654 pacientes mayores de 65 años y encontró que la causa más frecuente de deterioro funcional fue la enfermedad osteomuscular, seguida de la diabetes en ambos sexos. En la cohorte de Bootsma-van, que estudió a 591 pacientes mayores de 85 años, las enfermedades crónicas que causaron mayor inestabilidad para la marcha fueron la enfermedad vascular cerebral (EVC), los problemas cardiacos, la diabetes mellitus y la fractura de cadera.
Black y Rush Ronald investigaron el deterioro funcional y cognitivo en tres grupos étnicos mayores de 75 años, incluyendo a hispanoamericanos (32.9% de la muestra). En este grupo, las enfermedades con asociación estadística con el deterioro funcional fueron la fractura de cadera, la EVC y la diabetes. Otro estudio comunitario que evaluó a 275 ancianos identificó la enfermedad de Parkinson, la fractura de cadera y la osteoporosis como las patologías más asociadas con un mayor deterioro funcional.
Markides y colaboradores evaluaron el autorreporte del estado funcional de 3 050 ancianos no institucionalizados en el sureste de Estados Unidos, hallando que las condiciones médicas con mayor asociación al deterioro funcional eran la enfermedad vascular cerebral y la fractura de cadera. Por su parte, Peek y colaboradores, al evaluar a ancianos mexicoamericanos residentes en el sureste de Estados Unidos, encontraron que el deterioro cognitivo y la alteración emocional eran causas de alteración funcional en este grupo.
En México, las estadísticas de mortalidad en mayores de 65 años reflejan la carga de las enfermedades crónicas. En el año 2000, se reportaron 217 084 defunciones en este grupo de edad, cuyas principales causas fueron las enfermedades cardiacas, la diabetes mellitus, las neoplasias y la enfermedad cerebrovascular. En 2001, las defunciones aumentaron a 224 068 en la misma población, con causas principales de mortalidad general como las enfermedades cardiacas, los tumores malignos, la diabetes mellitus, los accidentes, las enfermedades hepáticas y cerebrovascular, que en conjunto representaban el 60% de los decesos.
El aumento de la esperanza de vida en México ha ido acompañado de un incremento en la prevalencia de enfermedades crónicas. La repercusión funcional de estas enfermedades no es despreciable, constituyendo un problema de salud significativo que eleva los gastos en servicios médicos y, lo que es más crítico, impacta negativamente la calidad de vida de los adultos mayores de 65 años. Por lo tanto, es esencial conocer las enfermedades crónicas que inciden en esta población para poder intervenir tempranamente.
Metodología del Estudio
Diseño metodológico y participantes
El presente estudio fue de tipo retrospectivo, retrolectivo, transversal, descriptivo y observacional, y se llevó a cabo con todos los pacientes mexicanos mayores de 65 años incluidos en el Estudio Nacional sobre Salud y Envejecimiento (ENASEM) realizado en el año 2003. La elaboración del protocolo y el procesamiento de la información se realizaron entre junio y diciembre de 2004 en el Departamento de Geriatría del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán en México, DF.
Para la inclusión, se consideraron sujetos de la muestra de ENASEM de 65 años y más, que contaran con evaluación funcional y autorreporte completo de enfermedades. Se excluyeron aquellos que no poseían un código de identificación en la encuesta (missings). Se incluyó un total de 4 862 sujetos con edad igual o mayor a 65 años. La edad promedio de la muestra fue de 72 años (DE ± 6.73), con un promedio de escolaridad de 3.18 años (DE ± 3.81). En cuanto a las características demográficas, predominó el sexo femenino y la mayoría de los participantes estaban casados, reportaron una mala situación socioeconómica y una mala autopercepción de salud.
Los datos de este estudio provienen de una fuente secundaria, la encuesta ENASEM, que se llevó a cabo mediante entrevistas directas individuales. En casos donde motivos de salud o ausencia temporal impedían una entrevista directa, se obtuvieron entrevistas por sustituto. La ENASEM es representativa de los 13 millones de mexicanos nacidos antes de 1951 y abarca dos estratos de residencia: urbano y rural. Las entrevistas en persona fueron realizadas por entrevistadores de tiempo completo, con una duración promedio de 82 minutos. Los cónyuges o compañeros de los informantes elegibles también fueron entrevistados, incluso si habían nacido después de 1951. Se realizó un sobremuestreo en seis entidades federativas de donde proviene aproximadamente el 40% de los emigrantes a Estados Unidos, con una tasa de poco menos de 2:1. Los datos obtenidos de cada entrevista fueron capturados en distintas bases de datos para diferentes rubros, como datos demográficos, medidas de salud, funcionalidad y cognición, utilizando el programa estadístico SPSS para la construcción de la base de datos.
Definición de variables
Funcionalidad
En la encuesta, se interrogó sobre la dificultad para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVD), que incluyen continencia urinaria, vestido, desplazamiento, baño (ducha), uso del sanitario y alimentación. A partir de estas, se construyó el índice de Katz. Se consideró que un entrevistado era dependiente si reportaba necesidad de ayuda para realizar una o más ABVD. La dependencia funcional en actividades básicas se subclasificó en:
- Leve: necesidad de ayuda en una actividad de la vida diaria.
- Moderada: necesidad de ayuda en dos actividades de la vida diaria.
- Severa: necesidad de ayuda en tres o más actividades de la vida diaria.
También se preguntó sobre la dificultad para realizar actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), como realizar compras, preparar alimentos, manejo de dinero y toma de medicación. Con base en estos cuatro parámetros, se construyó un índice para actividades instrumentales. Se consideró que el paciente era dependiente si necesitaba ayuda en una o más AIVD. Dado que la ENASEM solo cuenta con cuatro parámetros para AIVD, esta se subclasificó únicamente en:
- Leve: necesidad de ayuda en una actividad.
- Severa: necesidad de ayuda en dos o más actividades.
Deterioro cognitivo
Para clasificar a los sujetos con deterioro cognitivo, se utilizó la escala total de los diferentes instrumentos de cognición interrogados en la encuesta. Los dominios cognoscitivos considerados en el análisis fueron la atención, la memoria primaria, la memoria verbal secundaria y la praxis de construcción. Posteriormente, los resultados se distribuyeron en percentiles, ajustando por nivel de escolaridad (0, 1-4, 5-9 y 10 o más años de escolaridad). Se consideró deterioro cognitivo cuando la puntuación estuvo por debajo del percentil 10, lo que indicaba un deterioro severo.
Enfermedades crónicas
La presencia de artropatía, cáncer, diabetes mellitus, tuberculosis y las enfermedades respiratoria, cardíaca y vascular cerebral (EVC) se consideró si el entrevistado refirió que un médico o personal de salud le había diagnosticado una o varias de ellas. Se consideró que el sujeto presentaba caídas si había autorreportado dos o más caídas en los dos últimos años. La depresión se definió si el participante refirió tristeza o alteración del estado de ánimo. El deterioro visual se identificó como problema para ver y/o necesidad de auxiliar visual, y el deterioro auditivo como problema para escuchar y/o necesidad de auxiliar auditivo.
Análisis estadístico
Para las variables cuantitativas, se calcularon la media, desviación estándar, mediana, valor mínimo y máximo. Para las cualitativas, se determinaron la frecuencia absoluta y relativa. Las variables continuas en el análisis multivariado se calcularon con el método Mann-Whitney U, y el riesgo se expresó con un intervalo de confianza del 95%, considerando la significancia estadística cuando el valor de p fue inferior a 0.05.
Resultados del Estudio
Prevalencia de comorbilidades y deterioro cognitivo
En cuanto a las comorbilidades crónicas, las más frecuentes entre los sujetos entrevistados fueron la hipertensión arterial sistémica (43%), las caídas (42.9%) y la depresión (42.8%). De los 2 838 sujetos que completaron la evaluación de cognición, el 9.8% presentó deterioro cognitivo.
Estado funcional de los entrevistados
Respecto al estado funcional, el 24% de la muestra resultó dependiente en ABVD y el 23% en AIVD. La distribución de los grados de dependencia funcional en ABVD (referenciada en el Cuadro I del estudio original) fue: 6% presentaba un grado severo, 4% un grado moderado y la mayoría (14%) un grado leve. En cuanto a la dependencia en AIVD (también referenciada en el Cuadro I), el 12.5% presentaba dependencia severa y el 10.5% dependencia leve.
La actividad básica más afectada fue la incontinencia urinaria, seguida de la incapacidad para vestirse y la incapacidad para desplazarse. La actividad instrumental más afectada fue la incapacidad para realizar compras, seguida de la incapacidad para preparar alimentos.
Variables asociadas con dependencia funcional
En relación con las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, los grupos con mayor dependencia funcional fueron los mayores de 75 años, los solteros y aquellos que se percibían con una mala situación de salud y una mala situación económica, tanto en ABVD como en AIVD.
Las enfermedades crónicas relacionadas con la dependencia funcional severa en ambas categorías de actividades (ABVD y AIVD, según los Cuadros II, III y IV del estudio original) fueron la enfermedad vascular cerebral, la depresión y la artropatía. Se observó que la realización de actividad física tres veces por semana se relacionó con una mejor situación funcional. Los resultados que no fueron significativos en el análisis bivariado no se incluyeron en el análisis multivariado.
Subanálisis estadístico multivariado
Se realizó un subanálisis multivariado con los 2 383 entrevistados que contaban con datos completos de cognición (según el Cuadro V del estudio original). El deterioro cognitivo estuvo asociado de manera significativa con la dependencia funcional severa tanto en ABVD como en AIVD, y con la dependencia leve en AIVD; sin embargo, no se encontró asociación con los grados leves y moderados de ABVD.
De manera similar a los datos obtenidos en el análisis estadístico general, de los 4 862 entrevistados, las enfermedades crónicas que se relacionan con dependencia funcional persistieron siendo la enfermedad vascular cerebral, la depresión y la artropatía, a las que se sumó el deterioro cognitivo.
Conclusión y Recomendaciones
La prevalencia de dependencia funcional en actividades básicas en ancianos mexicanos es menor que la reportada en algunas series, pero mayor que la referida en otros estudios. Estas diferencias se atribuyen a la diversidad de poblaciones estudiadas y a la utilización de distintos índices de evaluación (por ejemplo, el índice de Barthel para medir funcionalidad). Otro aspecto a considerar es que en este estudio, el deterioro funcional se subclasificó en grados, lo que permite una visión más matizada; sin embargo, el deterioro funcional en actividades básicas sigue siendo distinto al de poblaciones similares. En grupos de mexicoamericanos, se ha reportado una alteración funcional que varía entre el 9.7% y el 18.8%, en función de la atención médica recibida. La situación no difiere significativamente en lo relativo a las actividades instrumentales de la vida diaria.
Este estudio resalta cuáles enfermedades crónicas están estrechamente asociadas con la dependencia funcional en la población mexicana mayor de 65 años. Es imperativo desarrollar e implementar medidas orientadas tanto al tratamiento como a la prevención de estas entidades crónicas para mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y reducir la carga de la dependencia funcional.
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