Cuidados Paliativos en los Últimos Días de Vida

Los cuidados paliativos representan un enfoque integral y holístico centrado en el manejo del dolor y otros síntomas, buscando mejorar la calidad de vida de personas con enfermedades graves. La atención para pacientes terminales, en particular, se destina a individuos con enfermedades incurables que se acercan al final de su vida, con el objetivo primordial de brindarles comodidad y paz en lugar de una cura.

Este tipo de atención suele ser accesible para beneficiarios de Medicare y quienes poseen cobertura de la mayoría de los planes de seguro comerciales, y ofrece un apoyo comprensivo que incluye alivio del dolor y otros síntomas, así como ayuda a los familiares y seres queridos que desean acompañar a la persona en sus momentos finales. La mayoría de los pacientes en hospicios se encuentran en sus últimos seis meses de vida.

Signos Comunes del Final de la Vida

El camino hacia el final de la vida es único para cada persona, pudiendo ser prolongado o rápido. Sin embargo, existen señales comunes que indican la proximidad de la muerte, las cuales son una parte normal del proceso de fallecimiento. Por un tiempo, estas señales pueden aparecer y desaparecer, lo que requiere que familiares y amigos reciban ayuda para comprender su significado.

Cambios Físicos

A medida que una persona se acerca a la muerte, su cuerpo comienza a apagarse. Este proceso puede durar desde unos pocos días hasta un par de semanas, manifestándose en una variedad de signos físicos:

• Tener las manos, los brazos, los pies o las piernas frías.
• Tener la nariz, la boca, los dedos de las manos o de los pies morados o grises.
• Dormir más.
• Tener la respiración que suena húmeda, tal vez con sonidos burbujeantes (estertores).
• Tener cambios en la respiración: la respiración puede detenerse por un momento, luego continuar con varias respiraciones rápidas y profundas.
• Dejar de reaccionar al tacto o a los sonidos o entrar en coma.
• Tener dificultad para tragar.
• Perder el control de la orina o de las heces.
• Comer o beber menos.

Cambios Sensoriales y Cognitivos

También se pueden observar alteraciones en la percepción y la cognición:

• Tener visión borrosa.
• Tener problemas de audición.
• No ser capaz de pensar o recordar claramente.
• Oír o ver algo y creer que es algo más o experimentar malentendidos.
• Hablar con personas que no están en la habitación o que ya no viven.
• Hablar respecto a irse para un viaje o partir.
• Quejarse.

Cambios Emocionales y de Comportamiento

El estado de ánimo y el comportamiento pueden variar:

• Tener menos dolor.
• Hablar menos.

Algunas personas atraviesan este proceso de manera calmada, mientras que otras pueden estar más agitadas.

Manejo Sintomático en los Últimos Días

El enfrentamiento individualizado es crucial para la prescripción anticipatoria en pacientes que probablemente requerirán control sintomático en sus últimos días de vida. Es fundamental especificar las indicaciones y dosis de uso de cada medicamento prescrito y asegurarse de que los medicamentos y sus vías de administración se indiquen lo más precozmente posible. La reevaluación debe ser constante a medida que las necesidades del paciente cambian.

Manejo del Dolor

Se debe considerar que no todos los pacientes en los últimos días de vida experimentarán dolor. Sin embargo, si se identifica, debe manejarse rápida y efectivamente, tratando cualquier causa reversible. Se recomienda considerar un manejo no farmacológico del dolor, como cubrir heridas o zonas irritadas y fijar fracturas, asociado a medidas farmacológicas. Explicaciones que faciliten la comprensión de la naturaleza del dolor y las expectativas del tratamiento pueden permitir un mejor manejo. No se recomienda prescribir analgésicos de forma rutinaria, ya que, aunque el dolor es un síntoma frecuente, no todas las personas lo experimentan.

Se deben seguir los principios de manejo del dolor usados en otros momentos de la enfermedad y, cuando sea posible, guiarse por las preferencias del paciente para la administración de medicamentos. Siempre hay que tener en cuenta alteraciones de la función renal presente o esperada para el ajuste de fármacos o la rotación de opioides si corresponde. La mejor práctica clínica es usar un opioide.

• Opioides: No se debe iniciar analgesia transdérmica en los últimos días de vida. Si ya está en uso, no se debe aumentar la dosis y se debe preferir el uso de rescates. En caso de instauración de tratamiento opioide, la morfina de acción rápida (oral o parenteral) es la de elección. No se debe retirar o disminuir abruptamente la medicación opioide para evitar desorientación y delirium.
• Dexametasona: Puede agregarse 4mg vía subcutánea para manejar el dolor progresivo como terapia a corto plazo.

Es frecuente que en esta situación se pierda la vía oral, por lo que se debe considerar esto para la dosificación de opioides. Si el paciente ya usaba opioides por vía oral, se debe rotar a vía subcutánea para facilitar la administración y ajustar según el manejo habitual, indicando siempre dosis de rescate.

Manejo de la Disnea (Dificultad para Respirar)

Se deben considerar medidas no farmacológicas, como mantener espacios ventilados con circulación de aire y una atmósfera calma (abrir una ventana, usar un ventilador), e identificar y tratar causas reversibles. Se recomienda mantener o iniciar el tratamiento específico si se conoce la causa de la disnea y el balance beneficio-riesgo individualizado es favorable (por ejemplo, asegurar broncodilatación en EPOC o optimizar diuréticos en insuficiencia cardíaca).

• Oxigenoterapia: No se debe iniciar oxígeno de rutina. Solo se debe ofrecer a personas con sospecha clínica o hipoxemia sintomática demostrada. Si las medidas no farmacológicas no alivian la disnea, se puede ofrecer una prueba terapéutica de oxigenoterapia, manteniéndola si el paciente/familia perciben un beneficio.
• Opioides: Si el paciente no usa opioides y tiene disnea persistente, se puede iniciar morfina por horario (10-20mg en 24 horas) y también en SOS. Si es usuario de opioides, se debe rotar a vía subcutánea. Si el control del síntoma es estable, tratar con opioides en dosis baja, regular, de liberación prolongada.
• Benzodiacepinas: Pueden usarse con precaución para el alivio de la disnea con ansiedad asociada, si los opioides no son efectivos.
• Corticoides: Se puede considerar su uso para la paliación de disnea relacionada con cáncer, refractaria a otros tratamientos.

Manejo de Náuseas y Vómitos

Se recomienda considerar medidas no farmacológicas, como modificaciones ambientales y alimentarias, así como mantener una buena higiene oral. Es importante considerar la compatibilidad e interacciones con otros fármacos en uso.

• Metoclopramida: Es el fármaco de elección para el tratamiento de náuseas y vómitos en cáncer avanzado, titulada para efecto.
• Haloperidol: Si el paciente no usa antieméticos, puede prescribirse de forma anticipatoria 1.5-3mg SOS por vía subcutánea (máximo 10mg/24 horas). Si el síntoma está presente, se puede usar Haloperidol horario + SOS.
• Levomepromazina: En caso de persistir las náuseas y vómitos, puede considerarse.

Manejo de la Ansiedad y Delirium

Se recomienda aplicar medidas no farmacológicas de prevención y manejo, y realizar soporte y educación a la familia. Es fundamental identificar potenciales causas y tratarlas de acuerdo con los objetivos de cuidado. Educar a la familia sobre el origen de los síntomas y el manejo (no discutir, tratar gentilmente, etc.), así como sobre el manejo ambiental, manteniendo un ambiente tranquilo, silencioso y con baja estimulación, y reproduciendo música que el paciente disfrute.

• Antipsicóticos: Se recomienda considerar el uso de un medicamento antipsicótico clásico como el Haloperidol para controlar el delirium. Como prescripción anticipatoria, se puede indicar Haloperidol 1.5-3mg SOS por vía subcutánea (máximo 10mg/24 horas).
• Benzodiacepinas: En caso de ausencia de respuesta al Haloperidol, puede considerarse su combinación con benzodiacepinas. El Midazolam 2.5mg SOS puede usarse para inquietud por ansiedad. Las benzodiacepinas son efectivas en proveer sedación y potencial ansiólisis en el manejo agudo del distrés severo asociado a delirium.
• Olanzapina y Quetiapina: La administración de estos fármacos puede ofrecer beneficio en el manejo sintomático del delirium.

Es importante diferenciar entre inquietud por ansiedad (usar Midazolam) o por Delirium (usar Haloperidol). Se debe reevaluar en 24 horas y definir el tratamiento según lo utilizado, pudiendo usarse combinados.

Manejo de los Esterteros

Se recomienda iniciar medidas no farmacológicas para aliviar los estertores y reducir el malestar en la persona y su entorno. Es clave la clarificación anticipada de su naturaleza y significado para los cuidadores, explicando que la presencia de estertores implica que el paciente está cómodo con una acumulación de saliva/mucus que a uno le produciría tos. Normalizar el sonido y educar sobre el efecto de los fármacos es importante. Evaluar las causas probables y reposicionar al paciente puede mejorar el aclaramiento de secreciones, así como asear la boca y realizar una aspiración suave de la orofaringe. NO se debe realizar aspiración nasotraqueal.

Se recomienda considerar el tratamiento farmacológico de los estertores cuando las medidas no farmacológicas y una comunicación adecuada son insuficientes, o si están causando distrés al paciente. Se sugiere el uso de Escopolamina como primera opción (20mg SOS por vía subcutánea, máximo 120mg/24 horas). También puede usarse Atropina. Si los estertores persisten y causan distrés después de 12 horas de tratamiento, o si hay efectos adversos intolerables, se debe considerar cambiar o suspender los fármacos.

Sedación Paliativa

La sedación paliativa se define como la administración de fármacos, en las dosis y combinaciones requeridas, para reducir la consciencia de la persona en situación terminal o de agonía, con el fin de aliviar adecuadamente uno o más síntomas refractarios, previo consentimiento informado. Para iniciarla, se requiere el consentimiento del paciente (verbal o escrito) o, si no es competente, la revisión de voluntades anticipadas y la consulta con el "representante". Todo debe quedar registrado en la ficha clínica.

Se sugiere aplicar sedación paliativa en pacientes en situación de últimos días con sufrimiento causado por uno o más síntomas refractarios. La indicación debe ser deliberada por el equipo terapéutico, de forma multidisciplinaria, para confirmar que los síntomas son refractarios. Todos los servicios deben tener un protocolo de sedación paliativa que incluya indicaciones, síntomas a aliviar, fármacos, dosis de inducción y mantenimiento, rescates y monitorización del nivel de sedación. El fármaco de elección para la sedación paliativa es el Midazolam (5mg vía subcutánea, repetir cada 10 minutos hasta 3 veces).

Cómo Ayudar a un Ser Querido en los Días Finales

Usted puede hacer que los días finales de su ser querido sean más cómodos, tanto física como emocionalmente, lo que también le brindará tranquilidad al final del viaje:

• Si tiene dudas, pregunte a un miembro del equipo de cuidados paliativos.
• Facilite las visitas de familiares y amigos, incluso niños, planificándolas cuando la persona esté más alerta.
• Ayude a la persona a lograr una posición cómoda.
• Administre el medicamento según lo indicado para tratar los síntomas o aliviar el dolor.
• Si la persona no está tomando líquidos, humedezca su boca con trocitos de hielo o una esponja y aplique bálsamo labial.
• Preste atención a las señales de que la persona tiene frío o calor: use paños húmedos fríos o mantas, pero evite almohadillas o mantas eléctricas para prevenir quemaduras.
• Aplique loción para suavizar la piel seca.
• Cree un ambiente suave: mantenga una luz encendida (no muy brillante), ponga música suave que le guste a la persona.
• Toque a la persona, tome sus manos.
• Hable calmadamente con la persona; incluso si no responde, es probable que aún pueda oírlo.
• Anote lo que dice la persona; esto puede consolarlo a usted posteriormente.
• Deje que la persona duerma.
• Comuníquese con un miembro del equipo de cuidados paliativos si su ser querido muestra signos de dolor o ansiedad.

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