Evaluación del Riesgo Nutricional en el Adulto Mayor

La Importancia de la Nutrición en el Envejecimiento

El envejecimiento de la población es un fenómeno global sin precedentes en la historia de la humanidad. En las últimas décadas, cambios significativos en la epidemiología del envejecimiento, como la fuerte reducción de la natalidad y la disminución de la tasa de mortalidad, han contribuido a que los ancianos constituyan una parte considerable de la población total.

Los avances en medicina, las mejores condiciones higiénicas, la adquisición de hábitos y conductas más saludables, la mejora de la nutrición y de las condiciones del modo y estilo de vida, y un ambiente físico más sano, han hecho que la esperanza de vida haya aumentado, y con ello la población mayor. En la actualidad, se estima que son 658 millones las personas de 60 años o más, de los que aproximadamente 400 millones viven en países subdesarrollados, y se prevé que para el año 2025 esta cifra alcance 1,2 billones, siendo Europa la región más envejecida del mundo.

La nutrición del anciano es un problema de salud pública, ya que el estado nutricional en esta etapa de la vida juega un papel protagónico en la prevención y tratamiento de las enfermedades crónicas que atacan a un gran número de adultos mayores. A pesar de la importancia que tiene el estado nutricional en el proceso salud-enfermedad en la tercera edad, una gran proporción de ancianos tienen problemas de malnutrición (desnutrición, sobrepeso u obesidad), problemas que aumentan el riesgo de morbilidad y mortalidad en el anciano y de costos en atención a su salud. Esto se da en el contexto de la transición demográfica y en el de la crisis de los sistemas de salud, los cuales difícilmente podrán sostener el reto que implica una población anciana con múltiples problemas de salud y, además, de nutrición.

El estado nutricional del anciano está relacionado con el propio proceso de envejecimiento, y este proceso está influenciado por el estado nutricional mantenido a lo largo de la vida. Durante el envejecimiento, se producen cambios corporales (aumento de masa grasa, disminución de masa magra), aparecen alteraciones metabólicas y alimentarias, y coexisten enfermedades crónicas y agudas.

Desafíos en la Detección de la Malnutrición Geriátrica

La población anciana es el grupo etario de mayor riesgo de problemas nutricionales. Esto se debe al propio proceso de envejecimiento que produce una menor capacidad de regulación en la ingesta, asimilación y metabolismo de alimentos, y a otros factores asociados como son cambios físicos, psíquicos, sociales y económicos, además de la coexistencia de patologías muy prevalentes en este grupo poblacional.

Existe una dificultad añadida en los ancianos: los signos clínicos del déficit calórico y/o proteico suelen ser tardíos y es complicada su interpretación al poder ser originados por causas no nutricionales. Para la valoración del estado nutricional en muchas ocasiones, ni la exploración clínica, ni la antropometría, ni los parámetros bioquímicos son útiles en periodos muy tempranos de la desnutrición. Tardan demasiado tiempo en manifestarse, y ese tiempo puede resultar muy importante en el manejo adecuado del anciano. La detección precoz de la desnutrición es, por tanto, un elemento muy valioso en los planes de atención a la población geriátrica. Algún tipo de cribado nutricional debe estar incluido en la valoración geriátrica integral y repetirse periódicamente en el plan de seguimiento evolutivo del paciente geriátrico en cualquier nivel asistencial.

Herramientas y Métodos para la Valoración Nutricional

El Mini Nutritional Assessment (MNA)

La valoración del estado nutricional puede realizarse empleando el Mini Nutritional Assessment (MNA), una herramienta validada para identificar a pacientes con desnutrición en la población geriátrica. El MNA comprende mediciones antropométricas, una evaluación global, una evaluación nutricional y una evaluación subjetiva.

• Mediciones antropométricas: Incluye ocho preguntas sobre peso, talla y pérdida de peso.
• Evaluación global: Ocupa ocho preguntas sobre el estilo de vida, la medicación y la movilidad.
• Evaluación nutricional: Contiene 10 preguntas sobre el número de comidas, la ingesta de alimentos y líquidos y la autonomía para comer.
• Evaluación subjetiva: Con cuatro preguntas sobre autopercepción de la salud y la nutrición.

El MNA categoriza a los pacientes según los puntajes globales como sigue: menos de 17 puntos indica desnutrición; entre 17 y 23,5 puntos señala riesgo de malnutrición; y más de 23,5 puntos indica sin riesgo de malnutrición. Las clasificaciones del estado nutricional se realizan en base a los patrones clásicos de referencias nutricionales propuestos por la FAO/OMS.

Estudio de Caso: Aplicación del MNA en Adultos Mayores Institucionalizados

En una investigación descriptiva y transversal realizada en el hogar de ancianos Carlos Castellanos Blanco de Pinar del Río durante el 2016, se evaluó el estado nutricional de los ancianos institucionalizados. El universo estuvo constituido por 282 ancianos, y la muestra incluyó a 201 que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión.

Los resultados obtenidos con el MNA en este estudio mostraron que:

• En la distribución según índice de masa corporal (IMC) y sexo, la mayoría (61 %) se encontró entre 21 - 23 Kg / m² de superficie corporal, clasificándose como normopesos, predominando las mujeres (37,8 %).
• La medición de la circunferencia del brazo (CB) en cm según sexo demostró que el 54,7 % de los ancianos estaban entre límites normales (21-22 cm), de ellos el 34,8 % eran mujeres.
• La distribución según la medida de la circunferencia de la pantorrilla (CP) y sexo arrojó que el 77,1 % de los ancianos poseían una CP menor de 31 cm, con un mayor número de ancianos del sexo masculino (43,2 %).
• Al analizar la pérdida de peso en los últimos tres meses, el 65,1 % no pudo precisar al respecto, predominando las mujeres.
• La valoración total del estado nutricional de los ancianos según sexo permitió observar un discreto predominio de los ancianos bien nutridos (38,2 %) sobre aquellos que tienen riesgo de desnutrición (36,3 %), seguidos por los ancianos desnutridos (25,4 %), sin diferencias significativas en cuanto al sexo en ninguna de las variables analizadas.

Aunque los ancianos institucionalizados en el hogar de ancianos fueron evaluados como bien nutridos en 2016, los resultados de esta investigación demuestran que la utilización del MNA implica una valoración más exacta del estado nutricional, no sucediendo así con el uso del IMC solamente. El MNA permite identificar los factores de riesgo más frecuentes que afectan su estado nutricional, revelando una mayor incidencia de riesgo de malnutrición en estos ancianos.

Valoración Antropométrica

La valoración antropométrica es fundamental en la evaluación nutricional, aunque presenta particularidades en el adulto mayor.

• Peso y Talla: La curva de peso se modifica a lo largo de la vida, aumentando progresivamente hasta los 40-60 años para luego descender. La talla disminuye progresivamente a partir de la edad adulta, especialmente después de los 60 años, debido a modificaciones óseas de la columna vertebral. El peso habitual es un dato esencial para la dosificación de muchos fármacos y para detectar pérdidas importantes de forma involuntaria, indicadoras de posible desnutrición. La obtención de la talla puede ser difícil en ancianos con deformidades importantes de la columna vertebral o movilidad reducida, por lo que se han desarrollado estrategias de cálculo para aproximar la talla real.
• Índice de Masa Corporal (IMC): Se construye combinando el peso y la talla (IMC = peso / talla²). Es ampliamente utilizado y permite clasificar a la población en un estado nutricional concreto. Es importante tener en cuenta que en el anciano no existe un único punto de corte; el “Nutrition Screening Initiative” recomienda una intervención nutricional para IMC < 24 o > 27, considerando el primero desnutrición y el segundo obesidad. Otros autores, como Bray GA y Gray DS, sugieren que un IMC adecuado para mayores de 65 años es de 24-29 kg/m².
• Pliegues Cutáneos: Los más utilizados en la valoración nutricional son el tricipital (PCT), el suprailíaco (PSI) y el subescapular (PSE). Su utilidad es estimar la distribución de la grasa corporal y clasificar a los sujetos en función de los percentiles de la población de referencia, permitiendo calcular el porcentaje de grasa corporal total.
• Perímetro del Brazo (PB) y Circunferencia de la Pantorrilla (CP): La determinación del perímetro del brazo sirve para valorar los compartimentos magro y graso. La medición de la circunferencia de la pantorrilla (CP) se ha correlacionado con el estado nutricional y se considera de utilidad, especialmente en personas que no pueden ser valoradas de forma más exhaustiva (dementes, encamados, enfermos terminales).
• Composición Corporal: Existen numerosos métodos para estimar la masa grasa y muscular. El método más extendido en la práctica clínica es la impedancia bioeléctrica, que se basa en la oposición que presenta un tejido al paso de una corriente, permitiendo estimar la masa libre de grasa y el agua corporal total.

Marcadores Bioquímicos

Los parámetros bioquímicos, aunque útiles, deben interpretarse con cautela debido a su vida media y la influencia de diversas condiciones clínicas:

• Albúmina: Proteína muy accesible, con una vida media larga (20 días), lo que la convierte en un buen marcador epidemiológico, pero un mal monitor de cambios rápidos. Se considera un buen predictor de mortalidad.
• Transferrina: Es transportadora de hierro en el plasma. Su vida media es de 8 a 10 días, por lo que refleja mejor los cambios agudos en las proteínas viscerales.
• Prealbúmina (Transtirretina): Proteína que se une a la tiroxina con una vida media de 2 días. Sus valores disminuyen rápidamente ante una demanda repentina de proteínas (como en una enfermedad aguda), por lo que deben interpretarse con cautela.
• Retinol Binding Protein (RBP): Tiene una vida media de 10 horas, siendo el mejor indicador de los cambios agudos de desnutrición. Sus valores séricos pueden elevarse en ancianos o con disminución de la función renal.
• Creatinina y el Índice Creatinina/Talla: La creatinina es un producto final de la degradación de la creatina, y su excreción en orina de 24 horas se correlaciona bien con la masa muscular total del organismo. No es fiable en presencia de enfermedades renales y hepáticas, tratamientos con diuréticos, dietas ricas en proteínas o en pacientes de edad avanzada.
• Pruebas de Función Inmunitaria: La capacidad de respuesta inmunitaria, medida por pruebas cutáneas de sensibilidad retardada, el recuento total de linfocitos y la capacidad de respuesta de estos, se emplea como marcador nutricional.
• Colesterol Total y LDL: Están disminuidos en los ancianos desnutridos. Algunos autores han demostrado la asociación entre los niveles séricos de colesterol total y el riesgo de mortalidad en ancianos.
• Deficiencias de Micronutrientes: Es común encontrar hipovitaminosis D y del grupo B, y déficits de Hierro, Selenio, entre otros, en la población anciana.

Estudio Dietético

El estudio dietético debería ser una práctica rutinaria en la exploración de esta población y en los niveles asistenciales básicos de salud, por su demostrada validez a la hora de detectar tanto a los ancianos con alto riesgo como a aquellos que puedan presentar signos incipientes de desnutrición. Hay diferentes métodos de valoración de la ingesta dietética a nivel individual que proporcionan mucha información valiosa.

Evaluación Funcional

El Grupo de Trabajo en Nutrición en Geriatría de la SEGG propone realizar la medición de la fuerza máxima de prensión de la mano empleando un dinamómetro y la realización del test de velocidad de la marcha como parte de la valoración funcional, que también puede reflejar el estado nutricional.

Cambios Fisiológicos y Nutrición en el Envejecimiento

Los cambios que aparecen como consecuencia del envejecimiento y que están estrechamente relacionados con la nutrición se pueden agrupar en:

• Cambios en la Composición Corporal: Se produce un aumento de masa grasa y una disminución de masa magra.
• Variaciones de Peso y Talla: El peso generalmente aumenta hasta los 40-50 años en hombres y 50-60 años en mujeres, estabilizándose alrededor de los 70 años, para luego descender. La talla disminuye progresivamente a partir de la edad adulta, especialmente después de los 60 años, relacionada con modificaciones óseas de la columna vertebral como el acortamiento de la altura de los cuerpos vertebrales y discos, y la aparición frecuente de cifosis dorsal.
• Disminución de la Cantidad de Agua Corporal: El agua es el componente más abundante, pero con la edad su contenido disminuye del 60 % en adultos al 50 % en ancianos. Esta disminución, junto a una menor eficiencia de la función renal y una reducción de la sensación de sed, hace que las personas de edad avanzada sean más vulnerables a sufrir deshidratación.
• Disminución de la Masa Muscular (Sarcopenia): A medida que las personas envejecen, experimentan una disminución de la masa magra o masa celular activa (especialmente la masa muscular) de aproximadamente un 6.3 % por década a partir de los 30 años. La pérdida de masa muscular, conocida como sarcopenia, puede condicionar aspectos importantes en la vida del anciano, afectando negativamente la fuerza y capacidad funcional, capacidad pulmonar e inmune, incrementando el padecimiento de enfermedades crónicas y riesgo de caídas, lo que conduce a discapacidad, múltiples comorbilidades, institucionalización y aumento de mortalidad. La sarcopenia ocurre en todos los ancianos, incluidos aquellos con envejecimiento satisfactorio.
• Aumento del Porcentaje Graso y su Redistribución: En contraposición a la pérdida de masa muscular, en la edad avanzada aparece un aumento del tejido adiposo con modificación en su distribución. El porcentaje medio de grasa corporal promedio en los varones aumenta del 15 % cuando son jóvenes al 25 % a los 60 años; en las mujeres, del 18-23 % en la juventud al 32 % a los 60 años. El tejido adiposo se redistribuye, localizándose principalmente en la zona central o abdominal y alrededor de los órganos viscerales, disminuyendo la grasa subcutánea y de las extremidades.

Factores Adicionales que Afectan el Estado Nutricional

Además de los cambios fisiológicos, existen otros factores que impactan significativamente el estado nutricional del adulto mayor:

• Dependencias: Se debe hacer énfasis en aquellos aspectos que se relacionan con dependencias que condicionan la capacidad del mayor para poder acceder al alimento (ir a la compra, preparación de la comida, etc.).
• Alteraciones Dentales y Disfagia: Problemas muy prevalentes en la población anciana, como las alteraciones dentales, que no permiten una adecuada masticación y formación del bolo alimenticio, pueden comprometer el estado nutricional. La disfagia (dificultad para tragar) afecta a un elevado porcentaje de la población anciana, del 11 al 33% entre los residentes en la comunidad y del 40 al 75% de los institucionalizados, manifestándose con atragantamientos frecuentes, tos en relación con la ingesta o presencia de voz “húmeda” después de comer o beber.
• Interacciones Fármaco-Nutriente: Como parte de la historia clínica, es crucial explorar la historia farmacológica del paciente, ya que los fármacos pueden alterar el proceso de la nutrición, la utilización metabólica de los nutrientes y, en último extremo, el estado nutricional. A su vez, los alimentos o el estado nutricional pueden influir en la respuesta terapéutica y la toxicidad de un tratamiento farmacológico. Los ancianos tienen mayor probabilidad de estas interacciones debido a su mayor consumo de medicamentos por pluripatología crónica, menor eficiencia en la absorción de nutrientes y mayor riesgo de dietas deficientes.
  • Interacción Fármaco-Alimento: Se produce por alteración del proceso de absorción del fármaco al ser administrado junto con alimentos. Por ejemplo, la administración de lovastatina o azitromicina con alimentos, o ciprofloxacino con derivados lácteos, reduce significativamente su biodisponibilidad y eficacia.
  • Efectos en la Ingesta: Algunos fármacos pueden alterar los sistemas de neurotransmisores y neuromoduladores, retrasar el vaciamiento gástrico (produciendo sensación de saciedad), alterar la percepción gustativa y/u olfativa, o producir estomatitis con odinofagia. Otros fármacos tienen efectos secundarios gastrointestinales (diarrea, estreñimiento, náuseas o vómitos) o mucositis que interfieren la absorción de los nutrientes.
  • Interacción Estado Nutricional-Fármaco: Los estados de desnutrición proteico-energética y los estados de estrés metabólico provocan alteraciones en la absorción, distribución, unión a proteínas plasmáticas, metabolismo y aclaramiento sistémico de los fármacos.

Necesidades Energéticas y Proteicas Específicas del Anciano

Las necesidades energéticas en el anciano son menores que en el joven debido fundamentalmente a la disminución de su masa muscular y de su actividad física. Se ha observado que al menos el 40% de los ancianos de más de 70 años ingieren menos de 1500 Cal/día. El cálculo calórico se puede realizar con fórmulas que incluyen la edad como parámetro, como las ecuaciones de Harris-Benedict revisadas por Mifflin et al.

Las necesidades proteicas, sin embargo, están aumentadas en esta población, recomendándose entre 1 a 1,2 g /kg de peso y día en el anciano sano.

tags: #cuestionario #de #riesgo #nutricional #del #adulto