El concepto de "vulnerabilidad" encierra una notable complejidad y múltiples significados. Se refiere a la posibilidad del daño, a la finitud y a la condición mortal del ser humano, siendo aplicable a ámbitos muy diversos, desde la posibilidad de un humano de ser herido hasta la posible intromisión en un sistema informático.
La vulnerabilidad es una característica de lo humano que, aunque evidente desde una perspectiva antropológica, ha sido relegada en culturas que defienden el individualismo y la autonomía. Es considerada la raíz de los comportamientos morales, especialmente aquellos centrados en la protección y el cuidado, más que en la reclamación de derechos. Además, se ha asociado cada vez más con las condiciones del medio (ambientales, sociales o de otro tipo) en que se desarrolla la vida, lo que requiere incorporar aspectos socioculturales para su comprensión.
La idea de vulnerabilidad no es nueva, pero ha cobrado relevancia recientemente en los discursos bioéticos, especialmente en relación con la ética de la investigación con poblaciones vulnerables. Como afirma R. Flanigan, la bioética siempre se ha preocupado por "el vulnerable" porque su objetivo es el ser humano, intrínsecamente vulnerable, y más aún el ser humano enfermo. Sin embargo, lo novedoso es el énfasis en la existencia de poblaciones enteras cuyos miembros son más vulnerables en su acceso a la asistencia sanitaria, lo que impulsa la defensa de una obligación de justicia para asegurar e incrementar la autonomía de estas poblaciones.
Este planteamiento se alinea con la creciente preocupación por incluir las diferencias culturales en la bioética, proponiendo una "bioética global" que aborde los aspectos socioculturales y la justicia, superando la invisibilidad de determinados problemas.
Tipos de Vulnerabilidad Humana
Existen al menos dos tipos de vulnerabilidad humana:
- Vulnerabilidad antropológica: Entendida como una condición de fragilidad propia e intrínseca al ser humano, debido a su ser biológico y psíquico.
- Vulnerabilidad socio-política: Aquella que se deriva de la pertenencia a un grupo, género, localidad, medio, condición socio-económica, cultura o ambiente que convierte en vulnerables a los individuos.
La Vulnerabilidad Antropológica
Ser vulnerable implica fragilidad, una situación de amenaza o la posibilidad de sufrir daño. Significa ser susceptible de recibir o padecer algo malo o doloroso, como una enfermedad, y también tener la posibilidad de ser herido física o emocionalmente. La vulnerabilidad puede entenderse también como poder ser persuadido o tentado, ser receptor, ser traspasable, no ser invencible, no tener absoluto control de la situación o tener la posibilidad de que dicho poder se debilite.
Según el Diccionario de la Real Academia, es vulnerable quien puede ser herido o recibir lesión, física o moralmente. Todos estos sentidos, que muestran la polisemia del término, hacen referencia a un denominador común: el daño. El daño puede ser físico (herida, dolor), psíquico o emocional (sufrimiento), o moral (injusticia, desprecio).
La vulnerabilidad se relaciona con la posibilidad de sufrir, con la enfermedad, el dolor, la fragilidad, la limitación, la finitud y la muerte. Esta última, tanto en sentido literal como metafórico, es la amenaza más poderosa, la que nos hace frágiles. Como señala J. L. Borges, la vida y lo que en ella hay es “preciosamente precaria”, de ahí su enorme valor y su fragilidad. La muerte es el límite absoluto para las posibilidades, el fin de los proyectos y las esperanzas. La conciencia de esta amenaza nos convierte en doblemente vulnerables al ser sabedores de nuestra finitud.
La muerte, la enfermedad y el sufrimiento son las manifestaciones de nuestra radical finitud, de nuestro escaso poder. El ser humano, que puede ser herido por ser frágil y queda marcado por la cicatriz, es víctima de su propia condición mortal. Esta afirmación de la vulnerabilidad se hizo patente en el siglo XIV con autores como Pico della Mirandola, Petrarca o Bocaccio, quienes subrayaron la importancia del ser humano frente a una cultura teocéntrica, inaugurando la idea de la dignidad humana basada en la autoconciencia y la libertad.
En su "Discurso de la dignidad del hombre", Pico della Mirandola enfatiza que el ser humano tiene todas las posibilidades abiertas y carece de determinación previa, lo que habilita un nuevo modo de concebir la moral como virtud probada en la acción, destacando la autonomía moral frente a la fortuna.
P. Ricoeur denomina a esto la “paradoja de la autonomía y de la vulnerabilidad”: la autonomía es una tarea, algo que se debe ganar, precisamente porque somos vulnerables y buscamos esa autonomía. La vulnerabilidad antropológica, intrínseca, no es solo una afirmación de impotencia, sino una constatación de la vida como un quehacer, algo por construir desde nuestra radical finitud.
El ser humano es vulnerable y frágil por su condición corporal y mortal, pero también por su capacidad de sentir y pensar, de ser con otros y de desarrollar una conciencia moral. La vulnerabilidad no solo alude a la dimensión biológica, sino también a la historia del individuo en relación con otros y al daño derivado de estas relaciones, lo que conduce a la vulnerabilidad social.
La Vulnerabilidad Social
La vulnerabilidad ha llegado a ser un término muy utilizado en ámbitos relacionados con los problemas éticos derivados de la investigación en poblaciones vulnerables (grupos culturales diversos, mujeres, niños), así como en el análisis de las condiciones de fragilidad en que ciertos ambientes o situaciones socio-económicas colocan a las personas. El análisis de las condiciones de las víctimas de desastres naturales, marginalidad, delincuencia, discriminación racial o de género, exclusión social y problemas de salud mental, lleva a la afirmación de que existen “espacios de vulnerabilidad”.
Estos "espacios de vulnerabilidad" son un "clima" o "condiciones desfavorables" que exponen a las personas a mayores riesgos, a situaciones de falta de poder o control, a la imposibilidad de cambiar sus circunstancias y, por tanto, a la desprotección. Según R. Chambers, la vulnerabilidad tiene dos dimensiones: la exposición a contingencias y tensiones, y la dificultad de enfrentarse a ellas. Es decir, un elemento "externo" de riesgo y un elemento "interno" de indefensión.
Esto se puede interpretar también como tres coordenadas que se articulan en la vulnerabilidad:
- Exposición: Riesgo de ser expuestos a situaciones de crisis.
- Capacidad: Riesgo de no tener recursos necesarios para enfrentarse a dichas situaciones.
- Potencialidad: Riesgo de sufrir serias consecuencias como resultado de las crisis.
Este planteamiento permite entender que la vulnerabilidad social presupone la vulnerabilidad antropológica, pero la amplifica notablemente en función de factores ambientales o sociales que interaccionan, haciendo muy compleja la atribución del daño a una sola causa. Los espacios de vulnerabilidad son centros de confluencia de amenazas potenciales que se convierten en entornos deletéreos.
La vulnerabilidad social se refiere a la situación de personas, grupos o familias que han visto deteriorada su condición de vida social y personal, con redes sociales débiles y acceso irregular a los servicios públicos. Está relacionada con la situación social, cultural, política y económica. La principal causa de la vulnerabilidad social es la desigualdad de oportunidades.
Una persona vulnerable es aquella que tiene un ambiente personal o familiar debilitado, con un alto riesgo de perder sus bienes, propiedades o su sistema de sustento. Por razones estructurales, económicas o sociales, se encuentra en una situación de desventaja que compromete su bienestar y su integración plena en la sociedad.
Identificación de la Vulnerabilidad Social
El deterioro que implica la vulnerabilidad social está relacionado con la disminución o pérdida de recursos económicos, la dificultad para acceder a una vivienda, a los servicios de salud, a un empleo o a la participación social. Colectivos como niños, mujeres, ancianos y migrantes son considerados particularmente vulnerables debido a factores como dificultades idiomáticas, barreras para la integración laboral o falta de redes de apoyo.
El trabajo social es fundamental para evitar que este estado se cronifique y conduzca a la exclusión social o la pobreza. Esta labor exige discreción, respeto y confidencialidad, integrándose en los principios éticos del trabajador social.
Medición de la Vulnerabilidad Social
La vulnerabilidad social se mide analizando indicadores específicos, cada variable estableciendo criterios para el índice de vulnerabilidad. Algunos ejemplos incluyen:
- Índice de vulnerabilidad de paro: Mide la situación laboral.
- Índice de vulnerabilidad de estudios: Evalúa el nivel educativo.
- Índice de vulnerabilidad de vivienda: Analiza el tipo de hogar.
- Indicador de pobreza: Mide los ingresos per cápita y la situación económica.
- Indicador de salud: Pone el foco en el acceso a los servicios de salud.
- Indicadores de identificación: Reflejan rasgos personales como edad, género, nacionalidad.
Según el informe de vulnerabilidad social de la Red Europea de Lucha contra la Pobreza (EAPN) de 2022, España ocupa el cuarto puesto en países de la UE con mayor tasa de población en riesgo de pobreza, con un 26%.
Legislación y Ayudas
El Estado español ofrece un plan de ayudas destinadas a personas vulnerables, para las cuales es necesario solicitar un certificado de vulnerabilidad. El Real Decreto-ley 16/2021 recoge medidas en materia de vivienda, pobreza y salud, adaptándose a circunstancias excepcionales como la crisis sanitaria del COVID-19, incluyendo el bono social y la garantía de suministros básicos para consumidores vulnerables.
Factores y Consecuencias de la Vulnerabilidad Social
Las principales causas de la vulnerabilidad social son el desempleo y la desigualdad de oportunidades, aunque también puede deberse a desastres naturales, enfermedades, cambio climático, accidentes graves o hambrunas. Estas casuísticas pueden llevar a la cronificación de la vulnerabilidad y a la pobreza o la exclusión social.
Vulnerabilidad vs. Exclusión Social
La diferencia radica en que la exclusión social es una consecuencia del agravamiento de la vulnerabilidad social. La exclusión social ocurre cuando una persona, grupo o colectivo presenta múltiples vulnerabilidades, impidiéndoles acceder a una calidad de vida decente y/o participar plenamente en los procesos de desarrollo, según la OMS. Es, por tanto, un aislamiento completo del sistema social que puede surgir cuando una persona vulnerable agota todos sus recursos.
En resumen, la vulnerabilidad social incluye múltiples factores de riesgo que pueden conducir a la exclusión social. La labor de profesionales como el trabajador social es crucial para reducir estas cifras y mejorar el bienestar de las personas en situación de desventaja.
La Vulnerabilidad en la Teoría Social y las Políticas Públicas
El concepto de vulnerabilidad ocupa un lugar destacado en los debates de las ciencias sociales y las políticas públicas, analizando su significado político y los riesgos y ambivalencias de sus variados usos contemporáneos. Autores como Judith Butler y Axel Honneth, centrales en la teoría social contemporánea, interpretan la vulnerabilidad corporal como un fenómeno social inseparable de sus contextos históricos y políticos, sirviendo como base afectiva para el surgimiento de luchas por el reconocimiento.
Enfoques sobre la Vulnerabilidad en la Salud
La vulnerabilidad es un "estado natural y normal de riesgo inherente a la existencia humana", que conlleva la posibilidad de ser herido o lesionado física o moralmente. Es fundamental distinguir entre:
- Vulnerable: En riesgo, pero sin afectación.
- Frágil: No cuenta con los recursos para enfrentarse a los riesgos.
- Susceptible: Ya ha sido dañada, lo que la pone en desventaja para situaciones posteriores.
La legislación debe reconocer y proteger los derechos humanos, especialmente de los más vulnerables, como parte inherente de la condición humana. Mientras el principialismo bioético considera la no maleficencia, beneficencia, autonomía y justicia, la visión europea añade la integridad, dignidad y vulnerabilidad. Esta última define la vulnerabilidad como un principio desde la fragilidad y finitud del ser humano, que amenaza su autonomía, dignidad o integridad.
Dimensiones de la Vulnerabilidad en Salud
Investigaciones centradas en grupos poblacionales vulnerables exponen que la probabilidad de desarrollar una enfermedad o lesión es producto de tres dimensiones interrelacionadas:
- Individual: Disposición interna del sujeto a ser afectado o resistente, que implica homeostasis (protección y reacción inmediata) y resiliencia (recuperación básica y reconstrucción).
- Social: Ubicación geográfica, cultura, situación migratoria, características particulares de las comunidades, acceso a recursos de protección, exposición a daño físico o moral y la posibilidad de adquirir una enfermedad.
- Programático: Relacionado con las posibilidades que tiene el individuo para defenderse, por ejemplo, en un contexto de desastres naturales.
La susceptibilidad del individuo o de los grupos a la enfermedad es la propensión a sufrir daños o alteraciones de salud al exponerse a un estímulo nocivo. Los estudios asocian las causas internas del individuo a la fragilidad del cuerpo humano, entendida como la dificultad para desencadenar respuestas ante el peligro.
La vulnerabilidad, en el individuo, involucra:
- Falta de competencia para proteger sus propios intereses.
- Responsabilidad para consentir un tratamiento.
- Fragilidad de la condición física y psicológica debido a la edad, enfermedad o incapacidad.
Para abordar la vulnerabilidad como sujeto susceptible, es crucial reconocer no solo las características individuales, sino también las dimensiones social y programática. Disminuir la vulnerabilidad implica conocer y abordar los determinantes sociales en salud, que incluyen las características de las comunidades, el acceso a recursos, la probabilidad de exposición a un daño y la posibilidad de enfermar.
Además, la vulnerabilidad se refiere a cómo una alteración de salud genera consecuencias inmediatas que afectan la calidad de vida de la persona en su ciclo vital, así como su autonomía y capacidad en la toma de decisiones. Se entiende como las características que diferencian a un grupo de personas en relación con la salud, la cultura y la visión asumida de normalidad, posicionando a las agrupaciones humanas como "perjudicadas" frente a otras.
La discapacidad en niños y adultos, exacerbada por circunstancias de desfavorabilidad social y económica, puede llevar a la pérdida de libertad y autonomía. Es importante reconocer que no todas las personas con discapacidad son vulnerables o corren mayor riesgo, lo que resalta el papel de las dimensiones social y programática como factores protectores o de riesgo que impactan la autonomía.
La Vulnerabilidad en Unidades Más Complejas
La vulnerabilidad puede centrarse en la afectación de comunidades o grupos poblacionales. Estudios epidemiológicos identifican la influencia del espacio en los procesos de salud, morbilidad y mortalidad. Aspectos compartidos por una sociedad, como el nivel socioeconómico, las condiciones culturales y el entorno, son factores relevantes en la percepción de vulnerabilidad y pueden propiciar desigualdades.
Esta visión poblacional ha permitido integrar el conocimiento en estrategias de prevención, como la evaluación frente a desastres naturales, identificando grupos de riesgo para mitigar la vulnerabilidad. En pueblos originarios, los determinantes sociales influyen en enfermedades crónico-degenerativas e infecciones de transmisión sexual. En poblaciones migrantes, las diferencias culturales, la barrera idiomática, los obstáculos económicos y la xenofobia limitan la inserción y el acceso a la salud.
Las creencias culturales y la baja percepción del riesgo pueden favorecer la vulnerabilidad. Los estereotipos imaginarios de las comunidades migrantes influyen en su incorporación social. Es necesario considerar que dentro de los grupos catalogados como vulnerables existen unos más que otros, y que la vulnerabilidad no solo afecta a poblaciones migrantes, sino también a familias y adultos mayores en las ciudades de origen.
Cuidado, Responsabilidad y Solidaridad en la Vulnerabilidad
El corpus de documentos revisados aborda la vulnerabilidad principalmente desde las ciencias sociales y humanas, destacando la necesidad de reconocer las particularidades de los sujetos y no reducirlos a su condición de vulnerables, negando su derecho a la autonomía.
Los encuentros entre profesionales de la salud y personas vulnerables durante el cuidado deben considerar que la vulnerabilidad se condiciona por dos elementos básicos: la necesidad y la competencia. Es crucial buscar una definición de vulnerabilidad compleja y subjetiva que incluya la caracterización de comunidades, para desarrollar políticas públicas que disminuyan las brechas en salud e inequidad social. Además, se invita a indagar sobre el concepto de vulnerabilidad en la salud ocupacional para profundizar en los determinantes sociales.
Las aproximaciones desde la bioética principialista buscan solucionar dilemas éticos derivados de la tecnología e investigación en contextos clínicos con personas vulnerables, para hacer valer su derecho de autonomía mediante el consentimiento informado. Sin embargo, en el contexto latinoamericano, el problema se centra en la situación y los determinantes sociales que influyen en el estado de salud de las personas vulnerables, más relacionados con los principios de solidaridad y justicia para comprender cómo viven su vulnerabilidad en salud en cuanto a acceso, cuidados y condiciones generales para preservarla.
Esta postura, cercana al principialismo europeo, aplica sus principios en el contexto del cuidado de los otros, lo que implica no solo protección de quienes no pueden actuar autónomamente, sino la aceptación de la vulnerabilidad inherente del ser humano. El concepto de vulnerabilidad emerge como un conjunto de características individuales, sociales y programáticas que generan que un individuo o grupo pueda padecer una alteración de salud o ser lesionado. Al reconocerse como vulnerables, las personas comprenden la vulnerabilidad del otro, así como la necesidad del cuidado, la responsabilidad y la solidaridad, evitando la explotación de esa condición.
En las ciencias sociales, se vislumbra la necesidad de políticas gubernamentales que hagan frente a los riesgos a los que están expuestos el ser humano y el ambiente, propendiendo por la dignidad de las personas vulnerables. En las ciencias de la salud, la reflexión se da en el cuidado, tratamientos y efectos en la promoción, prevención y preservación de la salud.
El cuidado requiere la articulación entre la salud y las condiciones personales y sociales, distinguiendo dos tipos: el cuidado de dominio público basado en la justicia (imparcialidad en una vulnerabilidad común que exige igualdad de derechos) y el cuidado personal de carácter único de relaciones basado en la diferencia de susceptibilidades y necesidades (que exige una atención particular). El cuidado del otro implica solidaridad como una forma de justicia frente a la fragilidad del mundo y la vulnerabilidad de la vida, lo que nos lleva a la necesidad de afirmar un compromiso moral que denominamos responsabilidad.
Finalmente, la categoría "vulnerabilidad(es)" se construye desde el riesgo de padecer una alteración de salud y la susceptibilidad a presentarla, lo que puede generar pérdida de autonomía y posicionar al individuo en situación de desventaja.
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