La epidemiología, como disciplina científica, tiene entre sus objetivos primordiales el estudio de la distribución y los determinantes de las diferentes enfermedades en poblaciones específicas. Para ello, es fundamental la medición de la frecuencia de las enfermedades u otros fenómenos de salud en la población y la cuantificación de la relación entre factores de riesgo y enfermedad. Un conocimiento detallado de las diferentes medidas epidemiológicas es necesario para la interpretación de la información y la toma de decisiones en la atención de los pacientes, especialmente en grupos con características particulares como los adultos mayores.
Conceptos Fundamentales en Epidemiología
La medida más elemental de frecuencia de una enfermedad es el número de personas que la padecen o la presentan (por ejemplo, el número de pacientes con hipertensión arterial o el número de fallecidos por accidentes de tráfico). Sin embargo, dicha medida por sí sola carece de utilidad para determinar la importancia de un problema de salud determinado, pues debe referirse siempre al tamaño de la población de donde provienen los casos y al periodo de tiempo en el cual estos fueron identificados. Los resultados de los estudios epidemiológicos deben ser expresados en forma de medidas de salud o enfermedad, con las que indicamos frecuencias, diferencias, asociación, riesgo o impacto.
Proporciones, Razones y Tasas
Los índices matemáticos básicos que se utilizan para medir dichos fenómenos se dividen principalmente en tres tipos:
- Proporción: Es un cociente en el que el numerador está incluido en el denominador, expresando la probabilidad de ocurrencia de un suceso. Por ejemplo, si en una población de 25.000 habitantes se diagnostican 1.500 pacientes con diabetes, la proporción de diabetes en esa población es de 1.500/25.000 = 0.06 (6%). Las proporciones son índices adimensionales con un rango entre 0 y 1.
- Razón: En este cociente, el numerador no forma parte del denominador. Por ejemplo, la razón entre la población con diabetes y la población no diabética es de 1.500/23.500 = 3/47 = 0,064. Un tipo especial de razón es la odds, que se calcula dividiendo una proporción entre su complementaria (odds = proporción/[1 - proporción]) y expresa el número de veces que ha ocurrido un suceso por cada vez que no ha ocurrido. El valor de una odds puede ir de 0 a infinito.
- Tasa: El concepto de tasa es similar al de una proporción, con la diferencia de que las tasas llevan incorporado el concepto de tiempo. El numerador lo constituye la frecuencia absoluta de casos del problema a estudiar. A su vez, el denominador está constituido por la suma de los períodos individuales de riesgo a los que han estado expuestos los sujetos susceptibles de la población a estudio. Las tasas son dimensionales (inverso del tiempo o tiempo-1) y con un rango de 0 a infinito.
Medidas de Frecuencia de Enfermedad
Dos tasas de uso frecuente en las ciencias de la salud son la incidencia y la prevalencia, que son las expresiones de frecuencia de enfermedad más utilizadas en la literatura médica. Ambas medidas expresan información complementaria.
Prevalencia
La prevalencia (P) cuantifica la proporción de individuos de una población que padecen una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado. Como todas las proporciones, no tiene dimensión y nunca toma valores menores de 0 o mayores de 1, siendo frecuente expresarla en términos de porcentaje, en tanto por ciento, tanto por mil, en función de la “rareza” de la enfermedad estudiada.
La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse a partir de estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto. Existen dos tipos de prevalencia:
- Prevalencia Puntual: Se calcula como el número de individuos con una enfermedad o característica en un determinado punto en el tiempo, dividido por la población en riesgo en ese momento. Por ejemplo, en una muestra de 270 habitantes aleatoriamente seleccionada de una población de 65 y más años se objetivó que 111 presentaban obesidad (IMC≥30).
- Prevalencia de Periodo: Se calcula como la proporción de personas que han presentado la enfermedad en algún momento a lo largo de un periodo de tiempo determinado. El principal problema que plantea el cálculo de este índice es que la población total a la que se refiere puede haber cambiado durante el periodo de estudio.
Incidencia: Medición de Casos Nuevos
La incidencia se define como el número de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una población durante un período de tiempo determinado. Es la "medida reina" de los estudios epidemiológicos y la medida de frecuencia de elección en los estudios observacionales de cohortes y en los estudios experimentales para la valoración de factores etiológicos, factores pronósticos y la eficacia de intervenciones terapéuticas.
La tasa de incidencia está relacionada con el número de casos nuevos de una enfermedad en una población dentro de un período. Para su cálculo se requiere un periodo de seguimiento, donde un grupo de individuos inicialmente sanos es seguido para conocer en cuánto tiempo enferman.
Incidencia Acumulada (IA)
La incidencia acumulada (IA) es la proporción de individuos sanos que desarrollan la enfermedad a lo largo de un período de tiempo concreto. Proporciona una estimación de la probabilidad o el riesgo de que un individuo libre de una determinada enfermedad la desarrolle durante un período especificado de tiempo. Como cualquier proporción, suele venir dada en términos de porcentaje.
La incidencia acumulada asume que la población entera a riesgo al principio del estudio ha sido seguida durante todo un período de tiempo determinado para observar si se desarrollaba la enfermedad. La fórmula de la incidencia acumulada es:
\[ \text{IA} = \frac{\text{Número de casos nuevos}}{\text{Tamaño de la población en riesgo al inicio del período}} \]
Por ejemplo: Durante un período de 6 años se siguió a 431 varones entre 40 y 59 años sanos, con colesterol sérico normal y tensión arterial normal, para detectar la presencia de cardiopatía isquémica, registrándose al final del período 10 casos. La incidencia acumulada es de 10/431.
Tasa de Incidencia o Densidad de Incidencia (DI)
Cuando el seguimiento realizado a los sujetos incluidos en un estudio es heterogéneo, la estimación más precisa es la denominada tasa de incidencia o densidad de incidencia (DI). Esta medida tiene en consideración las variaciones de seguimiento existentes en el tiempo, utilizando toda la información disponible.
El total de personas-tiempo de observación (suma de los tiempos individuales de observación) es la suma de los períodos de tiempo en riesgo de contraer la enfermedad correspondiente a cada uno de los individuos de la población. Este denominador se estima sumando el tiempo de exposición sin la enfermedad en todos los individuos. Se infiere que solo sucede en los individuos que enferman, porque los individuos que no enferman tienen todo el tiempo de exposición del periodo de estudio. La suma de los períodos de tiempo del denominador se mide preferentemente en años y se conoce como tiempo en riesgo.
La densidad de incidencia no es una proporción, sino una tasa, ya que el denominador incorpora la dimensión tiempo. La fórmula básica para determinar la tasa de incidencia es:
\[ \text{Tasa de Incidencia} = \frac{\text{Número de casos nuevos}}{\text{Total de personas-tiempo en riesgo}} \times 10^n \]
Donde \( n \) representa un factor de multiplicación para expresar la tasa por cada 1,000 o 100,000 habitantes. Las unidades a utilizar dependen del investigador; los eventos poco frecuentes suelen describirse en personas-año o un múltiplo del mismo (100 o 1000 personas-año).
Para ilustrar su cálculo: en un estudio de seguimiento durante 20 años de tratamiento hormonal en 8 mujeres postmenopáusicas se observó que se presentaron 3 casos de enfermedad coronaria. Si el tiempo de seguimiento no es el mismo para todas las pacientes (ej. paciente A observada 20 años, paciente D 15 años, paciente C abandonó antes), la incidencia acumulada de 3/8 = 37,5% no refleja el riesgo real. Si se obtienen, por ejemplo, 84 personas-año de observación, la DI sería de 3 casos / 84 personas-año.
Consideraciones Específicas para Adultos Mayores en el Cálculo de Incidencia
Calcular las tasas de incidencia en adultos mayores requiere considerar factores específicos que pueden influir en la distribución y el desarrollo de enfermedades. Los factores demográficos como la edad, el sexo y la ubicación geográfica pueden modificar significativamente la distribución de enfermedades en esta población.
- En poblaciones con una alta proporción de ancianos, pueden surgir más casos de enfermedades infecciosas debido a sistemas inmunes más débiles.
- La prevalencia de enfermedades crónicas con un periodo de latencia mayor es más alta en adultos mayores, haciendo que la densidad de incidencia sea a menudo la medida de elección, ya que considera los tiempos de exposición heterogéneos, algo común en seguimientos de esta población. La incidencia acumulada se utilizará generalmente cuando la enfermedad tenga un periodo de latencia corto.
- No deben incluirse en el denominador casos prevalentes o sujetos que no estén en condiciones de padecer la enfermedad a estudio. El denominador solo debe incluir a aquellas personas en riesgo de contraer la enfermedad. Por ejemplo, la incidencia de cáncer de próstata deberá calcularse en relación a la población masculina.
Ejemplos Prácticos del Cálculo de la Tasa de Incidencia
A través de ejemplos prácticos, se puede entender mejor cómo aplicar estos conceptos en situaciones reales para estudiar la aparición de enfermedades en poblaciones específicas.
Ejemplo Básico de Cálculo de Tasa de Incidencia
Imagina que en un municipio, durante el año 2023, surgen 120 nuevos casos de hepatitis A en una población de 50,000 personas en riesgo. El tamaño de la población en riesgo se refiere solo a aquellos que inicialmente estaban libres de la enfermedad al inicio del periodo.
La tasa de incidencia sería:
\[ \text{Tasa de Incidencia} = \frac{120 \text{ (casos nuevos)}}{50,000 \text{ (población en riesgo)}} \times 100,000 = 240 \text{ casos por cada 100,000 habitantes} \]
Este cálculo permite estandarizar los datos y comparar la incidencia entre diferentes poblaciones o regiones, lo cual es vital para la evaluación de riesgos de salud y la toma de decisiones estratégicas en salud pública.
Ejemplo que Ilustra la Diferencia entre IA y DI
Consideremos un hospital donde, en los servicios de urgencias y traumatología/ortopedia, se presentaron 20 casos de infecciones intrahospitalarias (IIH) entre 100 pacientes atendidos durante un periodo de 3 meses en cada servicio. Se desea identificar en qué servicio se debe iniciar un programa de lavado de manos preventivo.
Se sabe que en urgencias los pacientes solo están internados máximo dos días, mientras que en traumatología/ortopedia pueden estar en promedio 10 días. Si calculamos la IA (debido a que el tiempo es fijo para todos los pacientes al inicio), esta no distingue en qué servicio hay mayor riesgo de desarrollar una IIH.
En cambio, cuando calculamos la DI, considerando el tiempo de exposición de cada paciente, se puede determinar que el riesgo de enfermar es mayor en el servicio de urgencias (0.1 comparado con 0.02), lo cual se comprueba con el riesgo relativo (RR) = 5. Este ejercicio demuestra cómo la DI es crucial cuando el tiempo de seguimiento es variable, un factor que puede ser relevante en estudios con adultos mayores.
Relación entre Prevalencia e Incidencia
Prevalencia e incidencia son conceptos muy relacionados. La prevalencia depende de la incidencia y de la duración de la enfermedad. Si la incidencia de una enfermedad es baja pero los afectados tienen la enfermedad durante un largo período de tiempo, la proporción de la población que tenga la enfermedad en un momento dado puede ser alta en relación con su incidencia.
Inversamente, si la incidencia es alta y la duración es corta, ya sea porque se recuperan pronto o fallecen, la prevalencia puede ser baja en relación con la incidencia de dicha patología. Esta relación entre incidencia y prevalencia puede expresarse matemáticamente de un modo sencillo si se asume que las circunstancias de la población son estables, es decir, que la incidencia y duración de la enfermedad hayan permanecido constantes a lo largo del tiempo.
La prevalencia aumentará, disminuirá o será estable dependiendo de la incidencia y la duración promedio de la enfermedad. La prevalencia carece de utilidad para confirmar hipótesis etiológicas, por lo que resulta más adecuado trabajar con casos incidentes para este fin. No obstante, su relación con la incidencia permite que en ocasiones pueda utilizarse como una buena aproximación del riesgo para evaluar la asociación entre las causas y la enfermedad.
Importancia de la Tasa de Incidencia en Salud Pública para Adultos Mayores
El papel de la tasa de incidencia es esencial para la vigilancia epidemiológica y la planificación de intervenciones de salud pública. Permite a los profesionales de la salud identificar susceptibilidades dentro de una comunidad y abordar oportunamente las enfermedades emergentes. Con este indicador, se pueden calcular los recursos necesarios y preparar los sistemas de salud ante situaciones de emergencia.
Monitorear la tasa de incidencia es crucial para detectar rápidamente cambios en la propagación de una enfermedad, identificar áreas más afectadas y evaluar la eficacia de las intervenciones implementadas. En el ámbito médico, se consideran varios factores al analizar la tasa de incidencia, como variaciones temporales y grupos de riesgo específicos. Esto ayuda a personalizar estrategias de prevención y control de enfermedades para maximizar la eficacia de las intervenciones.
Entender la tasa de incidencia también implica estudiar factores sociodemográficos y ambientales que pudieran influir en el desarrollo de determinadas enfermedades, especialmente en poblaciones como los adultos mayores, donde estos factores pueden tener un impacto más pronunciado. La tasa de incidencia de una enfermedad en una población puede verse influenciada por factores como el nivel de inmunización, condiciones sanitarias, densidad de población, factores ambientales, nivel socioeconómico, comportamientos de riesgo y acceso a servicios de salud adecuados.
Además, la tasa de incidencia puede influir en aspectos económicos y sociales. Por ejemplo, una alta tasa de una enfermedad transmisible puede afectar la economía de una región debido al ausentismo laboral y el incremento de los gastos en salud.