El Programa de Atención Domiciliaria para el Adulto Mayor

Importancia Creciente de la Atención Domiciliaria

La atención domiciliaria es una actividad cuya importancia se está incrementando debido a diversos factores. Entre ellos, destacan los cambios demográficos, que resultan en una población "más vieja, más débil y más incapacitada". Asimismo, el deseo del individuo y la familia de ser atendidos en su domicilio juega un rol fundamental.

Los cambios filosóficos de los cuidados sanitarios entienden el cuidado en domicilio como una atención de calidad de vida que oferta bienestar psicosocial, en contraposición a la institucionalización. La finitud y escasez de los recursos socio-sanitarios también hacen que la atención domiciliaria se plantee como una alternativa para el abaratamiento de la asistencia a personas con dependencia socio-sanitaria.

La atención sanitaria domiciliaria se define como un recurso que provee asistencia sanitaria continuada para la resolución de problemas de salud en el domicilio. Está dirigida a personas que, por su situación de incapacidad física, no pueden desplazarse a un centro sanitario, siempre que el nivel de complejidad de sus problemas no requiera hospitalización ni institucionalización.

La atención domiciliaria consiste en la asistencia y cuidados sanitarios y sociales prestados en el propio domicilio del individuo. Esto ocurre cuando la persona, por padecer un proceso agudo o crónico, no tiene la capacidad o independencia suficientes para acudir al Centro de Salud. La valoración multidimensional es una estrategia para evaluar la situación integral de los pacientes, buscando detectar problemas en distintas áreas (biológica, psico-cognitiva, funcional y socio-familiar) para poder desarrollar actividades que generen una resolución o mejora de la situación.

Características y Objetivos del Programa de Atención Domiciliaria (PAD)

Características Esenciales

La atención domiciliaria es un proceso de atención longitudinal y continuada que se realiza en el domicilio del individuo. Se lleva a cabo bajo una concepción de atención biopsicosocial. El núcleo de la atención es la persona enferma y la familia cuidadora (cuidadores informales), y los recursos necesarios para la atención a los problemas son fácilmente movilizables en el domicilio. Es una actuación programada de intervención multidisciplinar, distinta de la hospitalización a domicilio, pero integrada en un "continuum".

Conceptuar la Atención Domiciliaria como un programa de salud aporta aspectos positivos. En su contexto global, sirve de guía para el establecimiento de objetivos y actividades asistenciales para los pacientes, permitiendo una evaluación objetiva para su mejora y unificando "criterios de actividad". En el contexto particular de cada paciente, favorece la planificación y definición de actividades que permitan la consecución de estos objetivos bajo una perspectiva multidisciplinar.

Objetivos Fundamentales

• Proporcionar los medios sociosanitarios precisos para que las personas incapacitadas puedan permanecer en sus domicilios con el máximo nivel de calidad de vida posible, evitando o retrasando la hospitalización o institucionalización.
• Proporcionar una atención continuada e integrada (prevención, promoción, asistencia y rehabilitación) para conseguir mantener el mejor nivel funcional de las personas incapacitadas.
• Proporcionar los cuidados necesarios para una muerte digna.

Componentes y Actividades del Programa

El Programa de Atención Domiciliaria se considera un programa troncal conectado con otros programas asistenciales existentes. En él conectarían los programas del adulto, del anciano y de cuidados paliativos cuando los pacientes incluidos en los programas previos estuvieran en una situación de incapacidad física que los hiciera subsidiarios de cuidados domiciliarios.

Los contenidos de las actividades del Programa de Atención Domiciliaria incluyen:

• Actividades de prevención y promoción de la salud: Incluyen las recomendadas por distintos consensos o paneles según la edad del paciente, así como actividades de prevención secundaria y terciaria cuando estén recomendadas. También abarcan el control continuo de la medicación y situaciones de polifarmacia, y actividades dirigidas al cuidador y las condiciones del domicilio.
• Actividades asistenciales: Son actividades a realizar para la atención a los problemas de salud agudos y crónicos que afectan al paciente, realizadas según las recomendaciones específicas de los protocolos o guías de práctica clínica. Estas deben realizarse bajo la óptica de la valoración multidimensional, en especial en aquellos que precisen cuidados paliativos.
• Actividades rehabilitadoras: El conocimiento de las actividades generales o inespecíficas está al alcance de todo profesional, y estas deben recomendarse a todos los pacientes para evitar el deterioro funcional.

Organización y Equipo de Atención Domiciliaria

Desarrollo del Programa y Actividades

Las actividades del programa pueden llevarse a cabo en visitas domiciliarias programadas y a demanda, siendo el sistema de consultas telefónicas una buena estrategia para el seguimiento de los pacientes y la resolución de problemas (proactivas y/o reactivas). Las consultas a demanda se realizan en respuesta a la solicitud del paciente o familiar, y su motivo suele corresponder al desarrollo de un problema agudo o a la escasez de consultas programadas.

Las consultas programadas deben establecerse en función de la consecución de los objetivos específicos de cada paciente, siendo su frecuencia dependiente de estos, de la situación de los pacientes y de las tareas y/o distribución de funciones dentro del equipo. Es fundamental la disposición de espacios de agenda específicos para esta actividad que garanticen la disponibilidad de tiempo y programación adecuada, así como la posibilidad de actividades conjuntas entre el equipo asistencial.

Aspectos básicos en su desarrollo son la unificación y disponibilidad de un sistema de registro común para el equipo asistencial que permita su evaluación continua, así como la disponibilidad de un sistema de información o informe actualizado en el domicilio del paciente.

El Equipo Multidisciplinar

La organización de las actividades del programa se basa en la actividad de un equipo multidisciplinar que comparte la responsabilidad del cuidado del paciente y de sus familiares. Para ello, deben delimitarse las tareas y responsabilidades de cada profesional de la unidad de atención familiar. Aunque existen modelos de organización diversos en las distintas Comunidades Autónomas, no hay datos que demuestren que uno u otro produzcan mejores resultados.

En la práctica, el equipo de Atención Domiciliaria (Unidad de Atención Familiar) está formado por:

• Un médico de familia y un diplomado de enfermería, responsables directos de la salud de su población.
• Un trabajador social, en íntima unión con los dos anteriores.
• El propio paciente y sus familiares (núcleo familiar y el cuidador).
• Los colaboradores "informales" (vecinos, voluntarios, etc.).
• Las instituciones de apoyo (hospital de referencia, Unidades de apoyo de cuidados paliativos, residencias, fisioterapeutas, laboratorio de análisis, asociaciones de ayuda mutua, etc.).

Requisitos Organizacionales

La organización de los cuidados requiere:

• Flexibilidad en los esquemas asistenciales y de los recursos del sistema sociosanitario para adaptarse a los cambios rápidos que existen en las situaciones y necesidades del enfermo.
• Coordinación: Cada ámbito ofrecerá un tipo de respuesta, y las necesidades del enfermo y su familia definirán el lugar de atención en cada momento, manteniendo una asistencia continuada de calidad.
• Trabajo en equipo.
• Formación en atención Geriátrica y Paliativa, debiendo incluirse en los estudios de pregrado y postgrado de los profesionales sanitarios.
• Investigación: Es necesario investigar para mejorar la asistencia y basar nuestra práctica clínica en las mejores evidencias disponibles.
• Evaluación: Para revisar nuestra actuación y mejorar la calidad asistencial.

Modelo de Atención Compartida y Niveles de Cuidado

Los cuidados deben ser ofrecidos en función de la necesidad, es decir, del control sintomático, sin hacer diferencias entre la enfermedad de base (oncológica o no), la edad, el sexo, la ubicación o el ámbito asistencial. Los modelos de cuidados deben perseguir sistemas integrados. No se trata de desarrollar cuidados paliativos en el domicilio o en el hospital de agudos, en residencias o en hospitales de larga estancia, sino de desarrollar un modelo que permita ofrecerlos.

El papel que deben desarrollar los diferentes profesionales y ámbitos asistenciales debe estar en función de la complejidad sintomática y del caso en cuestión. Se debe intentar no duplicar nunca las funciones de los equipos de atención primaria, ya que esto conduce a la ineficiencia. Dependiendo de la complejidad del problema, el paciente será atendido por un nivel de salud u otro, existiendo una continuidad en la asistencia con fluidez en la información disponible sobre el mismo.

Existen diferentes grados en la prestación de cuidados:

• Primaria (todos los profesionales sanitarios).
• Secundaria (casos complejos que pueden resolverse con interconsultas).
• Terciaria (requiere hospitalización).

También existen diferentes grados de intensidad de formación específica para capacitar a los profesionales a ejercer con diferentes grados de complejidad de pacientes con enfermedad terminal o nivel de gravedad.

Complementariedad de Niveles de Atención

Se propone un primer nivel de salud de cuidados paliativos primarios, disponible para todos los pacientes que lo precisen, tanto en atención primaria como especializada. Este nivel está encargado de asistir y resolver la mayor parte de los problemas del mayor número de pacientes.

Un segundo-tercer nivel de atención, de cuidados específicos y secundarios, contempla diversos tipos de intervenciones y servicios de apoyo e interconsulta (realizado por equipos de soporte) a los profesionales que prestan cuidados de primer nivel, siempre que sea necesario para un adecuado control. Este nivel está encargado de la asistencia a un número limitado de casos especialmente complejos.

Las Visitas Médicas Domiciliarias a los Adultos Mayores: Hallazgos y Consideraciones

Relevancia Histórica y Actual

Las visitas médicas domiciliarias, frecuentes en otros siglos, fueron desapareciendo debido al crecimiento de los centros urbanos, el costo del desplazamiento, la escasez de tiempo de los profesionales, la incomodidad del examen clínico en el domicilio y la remuneración insuficiente. Sin embargo, al final del siglo XX, parece haber una recuperación de esta práctica profesional.

La súper especialización necesita de medios auxiliares costosos y ubicados en consultorios o centros hospitalarios de tercer nivel, aunque la proporción de la población que necesita esos medios es reducida. Para el médico de familia o el geriatra, las visitas domiciliarias son más compatibles. Muchos adultos mayores necesitan este servicio debido a la gran dificultad para desplazarse, e incluso por el tiempo de sus propios familiares. En algunos países, como México, ya se establecen acuerdos oficiales para la atención domiciliaria de los adultos mayores.

Los elementos que debe contener la valija de visita incluyen esfigmomanómetro, estetoscopio, guantes, otoscopio, glucómetro, aparato de peak flow, termómetro, cinta métrica, martillo y diapasón, tijeras, gasa estéril, cinta adhesiva y recetario. Para disponer de la historia clínica y las anotaciones evolutivas, una computadora de mano es ideal.

Consideraciones Éticas y Cuidados Paliativos

El médico de familia a menudo afronta la atención al paciente terminal en su domicilio, una cifra que aumentará con el envejecimiento de la población. En España, existe un Programa de Atención Domiciliaria que incluye atención al paciente inmovilizado y al paciente terminal (con pronóstico de muerte en los próximos seis meses).

Un 10 por ciento de los pacientes mayores de 65 años no pueden desarrollar las actividades básicas de la vida diaria. Dada su limitación funcional, es en el domicilio donde el médico o cuidador debe prestar la atención sanitaria, implicando al equipo de atención médica en el cuidado de los pacientes y sus familias a través de información adecuada, control de síntomas y apoyo emocional.

El papel del médico de familia al final de la vida es esencial, asistiendo en todas las facetas al enfermo en su casa y prestando apoyo no solo al paciente sino también a su familia. El médico de atención primaria, con su conocimiento integral del paciente, tiene un abordaje adecuado desde el punto de vista paliativo. El envejecimiento de la población y la alta prevalencia de enfermedades crónicas con pronóstico de vida limitado generan un elevado número de personas con problemas físicos, emocionales y sociofamiliares que no reciben una atención adecuada. Por lo tanto, es necesario capacitar a los profesionales de atención primaria.

El objetivo de la medicina no solo es curar, sino también cuidar de nuestros pacientes y asegurarles una muerte digna cuando esta sea inevitable. Aunque los cuidados paliativos se han centrado tradicionalmente en pacientes oncológicos, no son exclusivos de estos. El incremento de pacientes con enfermedades como insuficiencia cardíaca, demencia o EPOC, cuyos síntomas son similares a los del cáncer, genera una inequidad. Una vez que un paciente es definido como terminal, las estrategias se orientan a mejorar la calidad de vida, tratar el dolor y la disnea, entre otros, y el médico no debe abandonarlo.

Los hospitales terciarios, dedicados a curar, a menudo no están preparados para atender a enfermos terminales. Los comités de ética asistencial tienen un papel importante en diseñar estrategias para facilitar la implementación de voluntades anticipadas. Este documento permite al paciente plasmar los tratamientos o criterios a seguir si sufre una enfermedad irreversible y pierde autonomía. El médico de atención primaria tiene la responsabilidad de informar a la población mayor sobre la existencia y posibilidad de otorgar estos documentos.

Existe un rechazo de las personas mayores al sufrimiento físico y a la agonía prolongada, y una preferencia por la calidad de vida, la autonomía, y ser cuidados en el hogar por seres queridos. El médico de atención primaria debe abrir espacios de diálogo con los mayores para superar el miedo a tratar temas como el final de la vida. Es importante que el paciente conozca su pronóstico, aunque a menudo los familiares lo impidan. El ejercicio de la ética de máximos, vista como una obligación libremente asumida, implica el desarrollo de virtudes, y las visitas domiciliarias pueden ser un acto no exigible que el profesional acepta como servicio.

Metodología y Resultados de un Estudio

Un estudio observacional retrospectivo evaluó las características socioeconómicas y clínicas, así como el tipo y nivel de atención solicitado por adultos mayores en visitas a domicilio. Se tomaron las primeras 100 llamadas para visitas realizadas por el autor de la monografía, desde diciembre de 2004 hasta fines de mayo de 2005, excluyendo llamadas de extrema urgencia. Los criterios de inclusión fueron edad superior a 60 años, ambos sexos, dentro del radio metropolitano. Las variables analizadas incluyeron edad, sexo, estado civil, urgencia del llamado, diagnósticos, justificación de la llamada, nivel socioeconómico, seguro médico, presencia de cuidadores, apoyo afectivo familiar, soledad, abandono, maltrato y decisiones tomadas (internación, cuidados paliativos domiciliarios, enfermería, fisioterapia, cama articulada, oxígeno a domicilio, aspiración de secreciones).

Los 100 pacientes fueron reclutados en 6 meses. La edad promedio fue de 83 años, con un rango entre 60 y 103 años, y la muestra incluyó 40 varones y 60 mujeres. En cuanto al estado civil, 57 eran viudos, 36 casados y 7 solteros. Respecto a la urgencia del llamado, 75 pidieron la visita para el mismo día y 25 para otro día.

Los diagnósticos más frecuentes fueron:

• 33 demencias (edad promedio de 85 años)
• 25 hipertensos
• 18 accidentes cerebrovasculares actuales o secuelares
• 16 infecciones respiratorias
• 15 depresivos
• 15 postrados en cama
• 10 con insuficiencia cardíaca
• 10 deshidratados
• 8 confusiones mentales

Otras afecciones incluyeron diabéticos, infecciones urinarias, caídas, Parkinson, cánceres terminales, dolores, y diversas situaciones aisladas. Quince pacientes refirieron soledad, uno abandono y uno maltrato. Cinco pedidos de visita domiciliaria no estaban justificados, ya que los pacientes podían desplazarse al consultorio. En todos los casos hubo agradecimiento por la visita.

El nivel socioeconómico (apreciación subjetiva) se distribuyó en 10 bajo, 46 medio, 31 medio alto y 5 alto. De 70 encuestados, 24 tenían seguro médico y 46 no. De 55 encuestados, 49 tenían un cuidador y 6 no. Las decisiones tomadas incluyeron 16 internaciones, 20 instalaciones de cuidados paliativos, 11 apoyos de enfermería, 5 pedidos de fisioterapia, 4 camas articuladas y 3 colchones de agua.

Comentarios y Análisis de los Resultados

Se recibieron 16 pedidos nuevos de visitas por mes, una cifra habitual en geriatría. La edad promedio de los pacientes es bastante elevada, reflejando una población que ha acumulado patologías y discapacidades. Predominaron las mujeres y el estado civil de viudo/a.

La gran mayoría de las visitas se solicitaron "cuando las papas queman", lo que puede deberse a la escasez de medios para controles preventivos regulares o a negligencia. Los diagnósticos fueron variados y mostraron una polipatología, característica conocida en los adultos mayores. Llamó la atención el bajo porcentaje de diabéticos e hipertensos registrado en el estudio, que suele ser mayor en esta franja etaria, posiblemente debido a un registro insuficiente.

La demencia fue una enfermedad prevalente, con una edad promedio de 85 años, y su prevalencia aumenta significativamente con la edad. En cuanto al apoyo afectivo, 15 pacientes refirieron soledad, uno abandono y uno maltrato, reflejando la creciente dificultad para atender a los adultos mayores en el seno familiar debido a factores como la incorporación de la mujer al mercado laboral, la disminución del tamaño de las viviendas y el incremento de las separaciones. La mayoría de los pacientes se apoyan económica y afectivamente en sus familias. El estudio concluyó que la mayoría de las visitas domiciliarias estaban justificadas por el grado de dependencia de los pacientes.

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